肺炎肺脓肿ppt课件.ppt

肺炎和肺脓肿肺炎和肺脓肿第一节第一节第一节第一节 肺炎概述肺炎概述肺炎概述肺炎概述第三第三第三第三节节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎第二节第二节第二节第二节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎第四第四第四第四节节 革革革革兰兰阴阴阴阴性杆菌肺炎性杆菌肺炎性杆菌肺炎性杆菌肺炎第五节第五节第五节第五节 军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎第七第七第七第七节节 肺肺肺肺脓肿脓肿第六节第六节第六节第六节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎第一节 肺炎概述Pneumonia 肺炎（pneumonia）是终末气道、肺末气道、肺泡和肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、的炎症，可由病原微生物、理化因素理化因素、免疫、免疫损伤、过敏和敏和药物所致物所致，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。发病率及病死率高发的原因发病率及病死率高发的原因1 1、病原体病原体病原体病原体变变迁、耐迁、耐迁、耐迁、耐药药菌增加菌增加菌增加菌增加2 2、医院、医院、医院、医院获获得性肺炎得性肺炎得性肺炎得性肺炎发发病率增加病率增加病率增加病率增加3 3、病原学、病原学、病原学、病原学诊诊断困断困断困断困难难4 4、不合理使用抗生素、不合理使用抗生素、不合理使用抗生素、不合理使用抗生素导导致致致致细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性增加性增加性增加性增加5 5、人口、人口、人口、人口老老老老龄龄化、化、化、化、吸烟吸烟吸烟吸烟6 6、伴有基、伴有基、伴有基、伴有基础础疾病和免疫功能低下有关，如疾病和免疫功能低下有关，如疾病和免疫功能低下有关，如疾病和免疫功能低下有关，如COPDCOPD、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、肿肿瘤、糖尿病、尿毒症、瘤、糖尿病、尿毒症、瘤、糖尿病、尿毒症、瘤、糖尿病、尿毒症、应应用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制剂剂、药瘾药瘾、嗜酒、艾滋病、大、嗜酒、艾滋病、大、嗜酒、艾滋病、大、嗜酒、艾滋病、大型手型手型手型手术术、器官移植、器官移植、器官移植、器官移植病因、病因、发病机制和病理病机制和病理正常时下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。病原体感染途径病原体感染途径的病原体感染的病原体感染的病原体感染的病原体感染途径有途径有途径有途径有 空气吸入；空气吸入；空气吸入；空气吸入；血流播散；血流播散；血流播散；血流播散；邻邻近感染部位蔓延近感染部位蔓延近感染部位蔓延近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的上呼吸道定植菌的上呼吸道定植菌的上呼吸道定植菌的误误吸。吸。吸。吸。的病原体感染的病原体感染的病原体感染的病原体感染途径有另有途径有另有途径有另有途径有另有误误吸胃吸胃吸胃吸胃肠肠道的定植道的定植道的定植道的定植菌（胃食管反流）；菌（胃食管反流）；菌（胃食管反流）；菌（胃食管反流）；人工气道吸入人工气道吸入人工气道吸入人工气道吸入环环境境境境中的致病菌。中的致病菌。中的致病菌。中的致病菌。肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。一、按病因分类一、按病因分类1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎 80%80%左右左右 （）菌（）菌院外感染多见。院外感染多见。（）菌（）菌院内感染多见。院内感染多见。厌氧菌厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。肺脓肿、支扩时易并发。2.2.病毒性肺炎病毒性肺炎 不易诊断。不易诊断。3.3.非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎4.4.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）生虫等）5.5.真菌性肺炎真菌性肺炎6.6.理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎分分 类类二、按解剖分类1.1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段常指整个肺叶或肺段的浸润实变的浸润实变2.2.小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小常呈两侧下叶小片状分布片状分布3.3.间质性肺炎间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征以肺间质为主的炎症，肺部体征少。少。分分 类类大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎三、患病环境分类1.1.社区社区获获得性肺炎（得性肺炎（CAPCAP）是指在医院外罹患是指在医院外罹患的感染性肺的感染性肺实质实质炎症，包括具有明确潜伏期的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内病原体感染而在入院后平均潜伏期内发发病的肺病的肺炎。炎。2.2.医院医院获获得性肺炎（得性肺炎（HAPHAP）亦称医院内肺炎，亦称医院内肺炎，是指患者入院是指患者入院时时不存在、也不不存在、也不处处于潜伏期，而于潜伏期，而于入院后于入院后4848小小时时后在医院（包括老年后在医院（包括老年护护理院、理院、康复院）内康复院）内发发生的肺炎。生的肺炎。分分 类类临床表现：症状临床表现：症状 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。大多数患者有发热。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。临床表现：体征临床表现：体征早期、早期、轻症患者可无明症患者可无明显体征。体征。重症患者可有呼吸重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出典型者出现肺肺实变体征：叩体征：叩诊浊音，触音，触诊语颤增增强，听，听诊支气管呼吸音。可支气管呼吸音。可闻及湿及湿啰音。典型肺音。典型肺实变占占CAP20%。10%可及可及胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。合并症体征合并症体征肺外体征肺外体征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 确定肺炎确定肺炎诊断断 评估估严重程度重程度 确定病原体确定病原体 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎（一）确定肺炎诊断断 临床表床表现结合胸部合胸部X线检查初步明确肺炎初步明确肺炎诊断。断。鉴别诊断：断：通通过胸部胸部X线检查与上下呼吸道感染相与上下呼吸道感染相鉴别。其他其他类似肺炎的疾病及肺似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相核等以下疾病相鉴别。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 肺肺肺肺结结核核核核多有午后低多有午后低多有午后低多有午后低热热、盗汗、乏力、体重减、盗汗、乏力、体重减、盗汗、乏力、体重减、盗汗、乏力、体重减轻轻、失眠、心悸等全身中毒症状。失眠、心悸等全身中毒症状。失眠、心悸等全身中毒症状。失眠、心悸等全身中毒症状。X X线线胸片胸片胸片胸片见见病灶多病灶多病灶多病灶多位于肺尖或位于肺尖或位于肺尖或位于肺尖或锁锁骨上下，密度不均，消散骨上下，密度不均，消散骨上下，密度不均，消散骨上下，密度不均，消散缓缓慢，且慢，且慢，且慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到可形成空洞或肺内播散。痰中找到可形成空洞或肺内播散。痰中找到可形成空洞或肺内播散。痰中找到结结核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌可确可确可确可确诊诊。一般抗菌治。一般抗菌治。一般抗菌治。一般抗菌治疗疗无效。无效。无效。无效。肺结核肺结核右上叶大叶性肺炎右上叶大叶性肺炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺癌肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。外周血象不高；外周血象不高；痰中找到癌痰中找到癌细胞可确胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有：阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治抗生素治疗后炎后炎症消退，而症消退，而肿瘤阴影瘤阴影渐趋明明显，或可，或可见肺肺门淋巴淋巴结肿大，有大，有时出出现肺不肺不张。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌：左肺左肺门门区核桃大小区核桃大小肿肿块块，边缘边缘呈分叶状，呈分叶状，右右侧侧气管旁淋巴气管旁淋巴结结增增大。病理大。病理证实为证实为腺癌。腺癌。u右下肺中央型肺癌右下肺中央型肺癌：右下肺右下肺肿块，边缘有有细小毛刺。小毛刺。肿块内有内有厚壁空洞。厚壁空洞。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性肺急性肺急性肺急性肺脓肿脓肿早期早期临临床表床表现现与肺炎球菌肺炎相似。与肺炎球菌肺炎相似。随着病程随着病程进进展，咳出大量展，咳出大量脓脓痰。痰。X X线显线显示示脓脓腔及腔及液气平，易与肺炎液气平，易与肺炎鉴别鉴别。u（左左图：胸片示右上肺阴影，：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中稀疏，中间密密度度较高；右高；右图：局部高千伏：局部高千伏摄片，示在第片，示在第4后肋上后肋上缘水平有短液平水平有短液平。）。）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危多有静脉血栓的危险险因素。呼因素。呼吸困吸困难较难较明明显显，多有胸痛，可有咯血、，多有胸痛，可有咯血、晕晕厥；厥；颈颈静脉充盈。静脉充盈。X X线显线显示区域性肺示区域性肺纹纹理减少，典型者理减少，典型者可可见见尖端指向肺尖端指向肺门门的楔型阴影。的楔型阴影。动动脉血气分析常脉血气分析常见见低氧血症和低碳酸血症。肺低氧血症和低碳酸血症。肺动动脉造影、脉造影、MRIMRI等等可可协协助助诊诊断。断。非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 如肺如肺间质纤维间质纤维化、肺水化、肺水肿肿、肺不肺不张张、肺嗜酸性粒、肺嗜酸性粒细细胞浸胞浸润润症和肺血管炎等。症和肺血管炎等。评估严重程度评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项重症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项或以上者可诊断为重症肺炎或以上者可诊断为重症肺炎需要有需要有创创机械通气机械通气感染性休克需要血管收感染性休克需要血管收缩剂缩剂治治疗疗。重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断次要标准为：重症肺炎的诊断次要标准为：重症肺炎的诊断次要标准为：重症肺炎的诊断次要标准为：R R 3030次次次次/分分分分氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 250 250 意意意意识识障碍障碍障碍障碍/定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍胸片胸片胸片胸片显显示双示双示双示双侧侧或多肺叶受累，或入院或多肺叶受累，或入院或多肺叶受累，或入院或多肺叶受累，或入院4848小小小小时时病病病病变扩变扩大大大大50%50%氮氮氮氮质质血症（血症（血症（血症（BUN7mmol/lBUN7mmol/l）白白白白细细胞减少胞减少胞减少胞减少4.0104.0109 9/l/l血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少10.01010.0109 9/l/l 低体温低体温低体温低体温3636；低血低血低血低血压压，需要，需要，需要，需要强强力的液体复力的液体复力的液体复力的液体复苏苏。符合符合符合符合1 1项项主要指主要指主要指主要指标标或或或或3 3项项次要次要次要次要标标准以上者可准以上者可准以上者可准以上者可诊诊断断断断为为重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。肺炎病原学诊断方法 痰：涂片或培养痰：涂片或培养人工气道吸引：取下呼吸道分泌物培养人工气道吸引：取下呼吸道分泌物培养纤维支气管镜技术：直接吸引、防污染毛刷或支气管肺纤维支气管镜技术：直接吸引、防污染毛刷或支气管肺泡灌洗液获取标本细菌培养泡灌洗液获取标本细菌培养经皮细针吸检和开胸肺活检经皮细针吸检和开胸肺活检 血和胸腔积液：细菌培养血和胸腔积液：细菌培养 尿抗原试验尿抗原试验：军团军团菌和肺炎菌和肺炎链链球菌尿抗原球菌尿抗原血清学血清学检查检查：特异性：特异性IgMIgM抗体滴度，抗体滴度，IgGIgG抗体多抗体多为为回回顾顾性性诊诊断断肺炎的治疗原则 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。细菌性肺。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。还应炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。肺炎抗菌药物的选择青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAPCAP患者：青霉素类、第一代头孢患者：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类老年人、有基础疾病或需要住院的老年人、有基础疾病或需要住院的CAPCAP：喹诺酮类、第二、：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂，或厄内酰胺酶抑制剂，或厄碳青霉烯类，可联合大环内酯类碳青霉烯类，可联合大环内酯类HAPHAP：第二、三代头孢菌素、：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药重症重症CAPCAP常用常用-内酰胺类内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南HAPHAP用用-内酰胺类、广谱青霉素内酰胺类、广谱青霉素/-/-内酰胺酶抑制剂、内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类碳青霉烯类+氟喹诺酮类或氨基糖昔类氟喹诺酮类或氨基糖昔类怀疑有怀疑有MDRMDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选肺炎抗菌药物的选择肺炎抗菌药物的选择青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAPCAP患者：青霉素类、第一代头孢患者：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类老年人、有基础疾病或需要住院的老年人、有基础疾病或需要住院的CAPCAP：喹诺酮类、第二、：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂，或厄内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类他培南，可联合大环内酯类HAPHAP：第二、三代头孢菌素、：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药重症重症CAPCAP常用常用-内酰胺类内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南怀疑有怀疑有MDRMDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选肺炎抗菌药物的选择肺炎抗菌素应用的疗程及停药标准肺炎的抗菌药物治疗：肺炎的抗菌药物治疗：肺炎的抗菌药物治疗：肺炎的抗菌药物治疗：疗程疗程7 71010天或更长，体温正常天或更长，体温正常48487272小时，肺炎临床稳定可停用小时，肺炎临床稳定可停用肺炎临床稳定标准为：肺炎临床稳定标准为：肺炎临床稳定标准为：肺炎临床稳定标准为：T37.8T37.8；心率心率100100次次/分；分；呼吸频率呼吸频率2424次次/分；分；血压：收缩压血压：收缩压90mmHg90mmHg；呼吸呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度室内空气条件下动脉血氧饱和度9090或或PaOPaO2 260mmHg60mmHg；能够口服进食；能够口服进食；精神状态正常精神状态正常抗生素用药抗生素用药7272小时后症状无改善，原因是小时后症状无改善，原因是：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制非感染性疾病误诊为肺炎药物热预防预防 加强体育锻炼，增强体质；减少危险因素如吸烟、酗酒；必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。第二节第二节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎Pneumococcal Pneumonia肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症占社区获得性肺炎的半数高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛呈肺段或肺叶分布急性炎症实变预后好概概 述述 肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性8686个血清型个血清型个血清型个血清型:成人致病菌主要是成人致病菌主要是成人致病菌主要是成人致病菌主要是 1-9 1-9、1212型，型，型，型，3 3型毒力最强型毒力最强型毒力最强型毒力最强 ,儿童致病菌儿童致病菌儿童致病菌儿童致病菌 以以以以6 6、1414、1919和和和和2323型多见型多见型多见型多见 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病病病 因因肺炎球菌肺炎球菌气管、支气管气管、支气管肺泡肺泡(大量繁殖大量繁殖)肺泡间小孔肺泡间小孔肺段肺叶实变肺段肺叶实变 全身抵抗力下降全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下呼吸道防御功能低下发病机制发病机制充血期（充血期（充血期（充血期（1 12 2天）：以浆液性渗出为主，少天）：以浆液性渗出为主，少天）：以浆液性渗出为主，少天）：以浆液性渗出为主，少量量量量RBCRBC、WBCWBC、大量细菌、大量细菌、大量细菌、大量细菌红色肝变期（红色肝变期（红色肝变期（红色肝变期（3 3 4 4天）：纤维素渗出天）：纤维素渗出天）：纤维素渗出天）：纤维素渗出,RBC,RBC灰色肝变期（灰色肝变期（灰色肝变期（灰色肝变期（5 5 6 6天）：大量纤维素渗出，天）：大量纤维素渗出，天）：大量纤维素渗出，天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，肺泡间彼此相连，肺泡间彼此相连，肺泡间彼此相连，WBCWBC消散期消散期消散期消散期(1(1周左右周左右周左右周左右):):细菌清除，纤维素溶解细菌清除，纤维素溶解细菌清除，纤维素溶解细菌清除，纤维素溶解病病 理理一、症状一、症状 1.起病急，前驱症状起病急，前驱症状 2.寒战、高热寒战、高热 3.胸痛胸痛 4.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰,痰呈铁锈色痰呈铁锈色 5.气促，发绀气促，发绀 6.其他其他 胃肠道症状，重症：肠胀气胃肠道症状，重症：肠胀气临床表现临床表现二、体征二、体征 1.1.急性病容，口唇单纯疱疹急性病容，口唇单纯疱疹急性病容，口唇单纯疱疹急性病容，口唇单纯疱疹 2.2.肺部体征肺部体征肺部体征肺部体征 扣诊：浊音扣诊：浊音扣诊：浊音扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音,胸膜摩擦音胸膜摩擦音胸膜摩擦音胸膜摩擦音 3.3.皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点 4.4.发绀发绀发绀发绀 5.5.颈强颈强颈强颈强 6.6.严重感染：休克、严重感染：休克、严重感染：休克、严重感染：休克、DICDIC、ARDSARDS、神经精神症状、神经精神症状、神经精神症状、神经精神症状临床表现临床表现临床表现l高高热后出后出现口唇疱疹口唇疱疹典型体征典型体征 当出现下列情况之一者往往提示有并发症：当出现下列情况之一者往往提示有并发症：当出现下列情况之一者往往提示有并发症：当出现下列情况之一者往往提示有并发症：病程延长病程延长病程延长病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者。白细胞计数持续增高者。白细胞计数持续增高者。白细胞计数持续增高者。并发症并发症感染性休克感染性休克渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性脑病一、血常规一、血常规一、血常规一、血常规 WBC WBC，中性粒细胞，中性粒细胞，中性粒细胞，中性粒细胞80%80%，核左移，核左移，核左移，核左移，中毒颗粒中毒颗粒中毒颗粒中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片二、痰培养、痰涂片二、痰培养、痰涂片二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色革兰染色、荚膜染色革兰染色、荚膜染色革兰染色、荚膜染色 三、血培养三、血培养三、血培养三、血培养四、血气分析及血生化检查四、血气分析及血生化检查四、血气分析及血生化检查四、血气分析及血生化检查五、五、五、五、X X线检查线检查线检查线检查早期肺充血征象早期肺充血征象早期肺充血征象早期肺充血征象肺纹理增深肺纹理增深肺纹理增深肺纹理增深轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变实变实变实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布大片均匀致密阴影，按叶或段分布大片均匀致密阴影，按叶或段分布大片均匀致密阴影，按叶或段分布辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查支气管充气征 症状症状+体征体征+X线线 1.其他病原体肺炎其他病原体肺炎 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.干酪性肺炎干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎肺癌并阻塞性肺炎 5.其他其他诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）抗生素（一）抗生素（一）抗生素（一）抗生素 首选：青霉素首选：青霉素首选：青霉素首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素疗程：疗程：疗程：疗程：1414天，或热退后天，或热退后天，或热退后天，或热退后3 3天天天天 （二）支持疗法（二）支持疗法（二）支持疗法（二）支持疗法 （三）对症治疗（三）对症治疗（三）对症治疗（三）对症治疗（四）并发症处理（四）并发症处理（四）并发症处理（四）并发症处理治治 疗疗 感染性休克的治疗：感染性休克的治疗：感染性休克的治疗：感染性休克的治疗：1.1.补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 2.2.血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物 3.3.控制感染控制感染控制感染控制感染 联合、大量、静脉给药联合、大量、静脉给药联合、大量、静脉给药联合、大量、静脉给药 4.4.糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 早期、短疗程早期、短疗程早期、短疗程早期、短疗程 5.5.纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡 6.6.防止心、肾功能不全防止心、肾功能不全防止心、肾功能不全防止心、肾功能不全治治 疗疗返回目录返回目录第三节第三节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎Staphylococcal PneumoniaStaphylococcal Pneumonia是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者者者者血源性肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸特特 点点 葡萄球菌葡萄球菌革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定致病物质有酶和毒素：致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞溶血毒素、杀白细胞 素、肠毒素等。素、肠毒素等。病病 因因化脓、坏死的倾向大化脓、坏死的倾向大易形成肺气囊肿易形成肺气囊肿易波及胸膜，引起各种并发症易波及胸膜，引起各种并发症病病 理理临床表现临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。痰。严重者可出现周围循环衰竭。严重者可出现周围循环衰竭。胸部胸部X X线检查线检查炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大灶，或由小变大灶，或由小变大灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平片状阴影可伴有空洞及液平片状阴影可伴有空洞及液平片状阴影可伴有空洞及液平2 24 4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多胸部胸部X X线及线及CTCT检查检查治治 疗疗青霉素：大剂量青霉素：大剂量青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-20001000-2000万万万万U/dU/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素素素素+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类MRSAMRSA感染用万古霉素感染用万古霉素感染用万古霉素感染用万古霉素1 12g/d2g/d重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类返回目录返回目录第四节第四节 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶产生超广谱酶特 点 最常见的为肺炎克雷白杆菌最常见的为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染吸入口咽部带菌分泌物感染病病 因因病病 理理病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。坠。肺组织坏死、空洞、脓肿形成肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液起病急、高热、全身衰竭甚至休克起病急、高热、全身衰竭甚至休克起病急、高热、全身衰竭甚至休克起病急、高热、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血锈色痰、痰带血、咯血锈色痰、痰带血、咯血锈色痰、痰带血、咯血绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺实变体征肺实变体征肺实变体征肺实变体征临床表现临床表现血白细胞和中性粒细胞增多、核左移血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养痰培养胸部胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠上叶时，叶间裂呈弧形下坠辅助检查辅助检查临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见见细菌学检查是唯一的依据细菌学检查是唯一的依据诊诊 断断治治 疗疗氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁孢西丁孢西丁孢西丁哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南氟喹诺酮类、泰能、氨曲南返回目录返回目录第六节第六节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎同时有咽炎、支气管炎占非细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的，各种原因肺炎的10%。Mycoplasmal PneumoniaMycoplasmal Pneumonia肺炎支原体l菌落培养呈油菌落培养呈油煎荷包蛋煎荷包蛋样特特 点点近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于近年来发病有增高趋势。常见于5 5岁以上儿童岁以上儿童岁以上儿童岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。及恢复期带菌者。及恢复期带菌者。及恢复期带菌者。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。发病前发病前发病前发病前2 23 3天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。泌物中发现肺炎支原体。症状症状大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期1 13 3周周周周临床表现多种多样临床表现多种多样临床表现多种多样临床表现多种多样 ：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发热、热型不规则、热程发热、热型不规则、热程发热、热型不规则、热程发热、热型不规则、热程2 23 3周，咳嗽、咳少量痰、胸骨周，咳嗽、咳少量痰、胸骨周，咳嗽、咳少量痰、胸骨周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀下痛、严重者有呼吸困难、发绀下痛、严重者有呼吸困难、发绀下痛、严重者有呼吸困难、发绀临床表现临床表现体征体征咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液液血液检查血液检查血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集试验阳性，起病冷凝集试验阳性，起病冷凝集试验阳性，起病冷凝集试验阳性，起病2 2周后、周后、周后、周后、2/32/3的患者滴度效价的患者滴度效价的患者滴度效价的患者滴度效价11：3232，逐渐升高，逐渐升高，逐渐升高，逐渐升高血清肺炎支原体（血清肺炎支原体（血清肺炎支原体（血清肺炎支原体（IgMIgM）抗体检测抗体检测抗体检测抗体检测：相隔：相隔：相隔：相隔2 24 4周采周采周采周采集的两次血标本滴度升高或降低集的两次血标本滴度升高或降低集的两次血标本滴度升高或降低集的两次血标本滴度升高或降低4 4倍；或滴度持续倍；或滴度持续倍；或滴度持续倍；或滴度持续 1 1：160160胸胸 片片 多种形态的浸润影多种形态的浸润影多种形态的浸润影多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见呈节段性分布、肺下野多见呈节段性分布、肺下野多见呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液通常通常通常通常4 46 6周才完全吸收周才完全吸收周才完全吸收周才完全吸收 急性肺部感染具有感冒样症状，急性肺部感染具有感冒样症状，阵发性呛咳及阵发性呛咳及较轻全身症状，无明显阳性体征较轻全身症状，无明显阳性体征X线改变线改变血清冷凝集试验效价血清冷凝集试验效价1：32以上，或进行性升高以上，或进行性升高痰或咽洗液中分离出肺炎支原体痰或咽洗液中分离出肺炎支原体诊诊 断断治治 疗疗大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素红霉素红霉素红霉素红霉素2g/d2g/d、希舒美、希舒美、希舒美、希舒美0.5g/d Qd 3d0.5g/d Qd 3d、罗红霉素、罗红霉素、罗红霉素、罗红霉素0.3g/d0.3g/d、克拉霉素等、克拉霉素等、克拉霉素等、克拉霉素等重症病例可加用激素重症病例可加用激素重症病例可加用激素重症病例可加用激素预预 后后一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好。重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈处理，仍可获痊愈处理，仍可获痊愈处理，仍可获痊愈。返回目录返回目录肺脓肿肺脓肿 Lung AbscessLung Abscess概概 述述 肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织坏死形成的脓腔，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。病因及发病机制病因及发病机制 病原菌侵入病原菌侵入和机体防御功能减退机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素。根据感染途径感染途径可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿吸入性肺脓肿口腔化脓灶口腔化脓灶+抵抗力降低抵抗力降低脓性分泌物进入下脓性分泌物进入下呼吸道呼吸道细菌繁殖细菌繁殖肺组织炎症坏死肺组织炎症坏死形成肺形成肺脓肿。脓肿。病原菌：多为厌氧菌病原菌：多为厌氧菌(80%(80%以上）以上）常为单发，右多于左，好发部位与体位有关常为单发，右多于左，好发部位与体位有关发病机制发病机制继发性肺脓肿某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺某些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎癌、肺结核空洞、某些细菌性肺炎支气管异物堵塞：多见于小儿支气管异物堵塞：多见于小儿邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、邻近器官的化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等发病机制发病机制血源性肺脓肿原发病灶的细菌栓子侵入V右心肺A肺小A栓塞多发性肺脓肿（肺周边部）常为两肺外周部的多发性小脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌发病机制发病机制吸入性吸入性吸入性吸入性：在感染物质吸入后在感染物质吸入后1 1周左右，周