早期胃癌淋巴结转移诊断研究进展.pdf

【】./.综述早期胃癌淋巴结转移诊断研究进展孔云飞综述 张进审校基金项目:国家自然科学基金资助项目()作者单位:镇江江苏大学附属医院普通外科通信作者:张进:.【摘 要】淋巴结状态是早期胃癌患者预后的独立影响因素术前准确判断淋巴结的状态对早期胃癌患者选择内镜下切除或根治性的外科手术作为更加合适的治疗方式避免治疗不足或过度治疗有重大的临床意义 近年来以超声内镜和 为代表的影像学检查、前哨淋巴结活检示踪技术、癌周组织的分子标志物、外周血中肿瘤标志物和炎性反应相关指标比值等方法在早期胃癌出现淋巴结转移的判断上的研究较多文章就目前判断早期胃癌淋巴结转移的方法作一综述【关键词】早期胃癌淋巴结转移判断指标肿瘤标志物【中图分类号】.【文献标识码】.:.:()【】The status of lymph nodes is an independent influencing factor for the prognosis of early gastric cancerpatients.Accurately determining the status of lymph nodes before surgery is of great clinical significance for early gastriccancer patients to choose endoscopic resection or radical surgery as a more appropriate treatment method,and to avoid insufficient or excessive treatment.In recent years,there have been many studies on the judgment of lymph node metastasisin early gastric cancer,such as imaging examination represented by EUS and CT,Sentinel lymph node biopsy tracer technology,molecular markers of surrounding tissues,the ratio of tumor markers in peripheral blood and inflammatory response related indicators.This article reviews the current methods of judging lymph node metastasis in early gastric cancer.【】Early gastric cancer;Lymph node metastasis;Index of jiudgement;Tumor marker 胃癌是一种常见的恶性肿瘤预后较差对全球人类健康构成严重威胁 年全球共有 多万新发病例导致.万人死亡使胃癌成为世界上第五大最常诊断的癌症和第三大癌症相关死亡原因 早期胃癌被定义为病灶侵袭胃壁黏膜或黏膜下层与区域淋巴结转移无关 尽管淋巴结的转移与否无关于早期胃癌的定义但却是选择治疗方式和影响预后的分水岭 符合内镜下切除术的早期胃癌患者可以选择更加微创的方法但若发现有淋巴结转移则必须行根治性的手术治疗 早期胃癌出现淋巴结转移的概率不高据国内一项纳入 例早期胃癌患者的研究作为预后最重要的危险因素约有.的患者术后出现淋巴结转移表明部分无淋巴结转移的患者接受了不必要的胃切除术和淋巴结清扫术增加手术创伤和并发症也降低患者的术后生活质量 相较于胃切除术包括内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术的内镜下切除术更加微创也越来越普及 但是内镜下切除术在应用于早期胃癌的治疗时无法做到清扫病灶周围淋巴结因此也无法对是否存在淋巴结转移做出判断 部分行内镜下切除术后患者再次就诊时发现胃癌转移从而影响患者的生存期 因此为避免治疗不足和治疗过度判断淋巴结状态对于早期胃癌患者选择内镜下切除或根治性的外科手术有重大的意义 文章对早期胃癌患者淋巴结转移的诊断进展进行综述 影像学检查 影像学是判断早期胃癌患者淋巴结状态传统的常规检查不同的影像学检查方法侧重点不同也各具优缺点.电子计算机断层扫描()扫描的方式繁多多排螺旋()是显示病灶周围淋巴结状态能力较为良好的一种 作为临床上早期胃癌分期的常用方式具有无创评估肿瘤局部延伸、淋巴结疾病和转移的能力 快速采集时间允许单次注射静脉造影剂和高分辨率三维图像重建进行多平面成像使用 对淋巴结进行分期的总体准确性为.敏感疑难病杂志 年 月第 卷第 期 .度为.特异度为.据以往研究 对转移淋巴结的诊断主要基于其直径但是目前公认的美国癌症联合委员会的胃癌 分期没有对转移淋巴结的直径提出标准 以往的各项相关研究也有不同的淋巴结直径标准对疑似淋巴结参考直径设定值低的会提升 的诊断敏感度 徐磊等纳入 例患者的荟萃分析结果显示在淋巴结转移参考直径 )、分界不清(呈不均匀低回声)或血流信号丰富时通常提示该淋巴结为恶性反之则为良性 夏晨梅等一项纳入 例胃癌患者的回顾性研究表明 对胃癌淋巴结分期的总准确率为.另外国外也有研究表明对于胃癌淋巴结转移 预测的准确度为.敏感度为 特异度为.阳性预测值和阴性预测值分别为.和.对淋巴结转移的诊断性能存在一定的局限性可能与超声穿透性不足有关加上淋巴结周围组织的水肿、渗出及纤维化精准判断淋巴结状态就更为困难 等一项荟萃分析结果显示 对胃癌 分期的敏感度相对较高()特异度欠佳()受穿透能力的限制 对于 分期的评估价值有限 因此临床也常结合细针穿刺吸引活检术提高 分期诊断的特异度和敏感度 目前更多的将 应用于胃癌的 分期 等的研究也指出相较于 分期 在确定早期胃癌病变浸润深度方面具有较高的准确度对治疗选择和预后也有很好的参考价值 另外 作为一项有创检查检查的准确性也一定程度上受到主观因素的影响如操作员的经验和所使用的方法 综上 更加适合判断早期胃癌的 分期即浸润深度而评估淋巴结转移方面的应用仍然缺乏大量的数据支持.其他影像学检查正电子发射计算机断层显像()是一种先进的影像学检查方式具有许多肿瘤应用包括分期、治疗反应评估、再分期和复发的纵向监测 研究发现/诊断胃癌淋巴结转移状态的敏感度较低说明/在早期胃癌中的价值有限 磁共振具有出色的软组织对比度和无放射线的多种成像序列的显著优点却在判断胃癌淋巴结转移的标准上不一致且在判断早期胃癌淋巴结转移方面缺乏相应的文献支持 另外/和磁共振因为价格昂贵考虑到成本临床上也较少普遍使用 综上 和 因为其诊断早期胃癌淋巴结转移有较高的敏感度和特异度是目前临床上首选的影像学方式/和磁共振则更适用于判断进展期或者晚期胃癌的 和 分期 前哨淋巴结活检技术 前哨淋巴结定义为原发性肿瘤淋巴引流的第一站即为淋巴转移的第一个部位 前哨淋巴结的状态可以反映剩余淋巴结的状态如果前哨淋巴结没有转移的恶性细胞浸润则区域淋巴结不会转移 首先寻找前哨淋巴结需要合适的示踪剂 染料和放射性同位素是常用的两类示踪剂在检测胃癌前哨淋巴结转移方面各有优缺点且准确性也不同 双示踪法结合了染料法和放射性同位素法的优点是目前检测前哨淋巴结准确率最高的方法 示踪剂的使用方法可以在术前行内镜检查时注射在病灶周围以达到黏膜下层为佳也可以在开腹或者腔镜手术中直接在浆膜下注射 种方法 国外的一项前瞻性研究指出双示踪法显示出出色的性能其前哨淋巴结的检出率和敏感度分别可达.和判断淋巴结转移的准确率甚至达到了 如今基于前哨淋巴结活检技术下的早期胃癌前哨淋巴结导航手术也较为普遍国外的研究结果表明就患者的远期预后而言前哨淋巴结导航手术与常规的腔镜手术相当 虽然前哨淋巴结活检在理论上可以准确地判断淋巴结的转移但术中取得冰冻切片后行须行快速病理虽较常规病理耗时短却使淋巴结活检的假阴性率有一定比率的上升 研究指出更薄的切片厚度可以降低假阴性率一项来自韩国的多中心期研究使用双示踪法快速病理切片厚度为 并且尽可能避免主观因素的干扰后将前哨淋巴结活检的假阴性率控制在了.以上研究说明前哨淋巴结活检技术对判断早期胃癌淋巴结转移有一定的价值并且基于前哨淋巴结活检技术下的早期胃癌前哨淋巴结导航手术也是安全和有效的 尽管如此前哨淋巴结活检技术的临床应用仍存争议 一是前哨淋巴结活检技术检测淋巴结转移存在一定的假阴性率虽然韩国的期研究假阴性率得到大幅下降但是一项来自日本的多中心研究因为判断早期胃癌淋巴结转移假阴性率最高达到了 而被中止 假阴性率高的原因可能与胃的淋巴引流复杂导致示踪剂无法全部进入某些存在转移的淋巴结和跳跃转移 二是作为示踪剂的放射性同位素成本高对辐射防护的需求以及用于检测的复杂仪器部分患者对染料示踪剂过敏 三是前哨淋巴结活检技术操作存在一定难度对操作的要求较高 故而前哨淋巴结活检技术在应用至判断早期胃癌淋巴结转移的可行性、推动早期胃癌更个体化、更精准化治疗的发展还需要更多的前瞻性研究来佐证疑难病杂志 年 月第 卷第 期 .生物标志物.癌组织分子标志物随着人表皮生长因子受体()阳性胃癌的发现过表达与早期胃癌淋巴结转移的关系也被进一步挖掘 等研究表明在早期胃癌患者的肿瘤组织中 过表达是淋巴结转移的独立危险因素 国外的一项回顾性分析指出 过表达是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素并且相比于进展期胃癌该基因过表达在早期胃癌上更具有临床意义 上皮钙黏素形成和维持细胞之间相互作用的结构是上皮细胞间充质转化程中的重要参与者而该过程被认为是转移和浸润性癌细胞扩散的根源 上皮钙黏素水平下调会影响肿瘤细胞间紧密连接诱导肿瘤细胞向周围组织浸润及远处转移 一项对 例早期胃癌患者术后病理标本的研究显示低上皮钙黏素表达与早期胃癌患者出现淋巴结转移之间存在统计学意义 近来也有关于肿瘤干细胞表面标志物 研究揭示了其与早期胃癌淋巴结转移之间存在的关联可以激活多种细胞间信号通路诱导关键转录因子的核易位促进下游靶表达从而加速致癌进展 等研究认为 阳性与早期胃癌患者预后不良主要因素为远处转移.外周血生物标志物近几年来早期胃癌患者外周血中炎性反应相关指标如中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值()、血小板计数与淋巴细胞计数比值()和肿瘤标志物也被指出与淋巴结转移存在密切的关系 肿瘤的发生、进展和转移过程与炎性反应有很大的关联炎性反应可以通过诱导生长、存活、促血管生成因子和活性氧来改变肿瘤微环境炎性反应细胞通过产生促进肿瘤的细胞因子来促进癌症的发生、进展和转移 淋巴细胞扮演着提供免疫监视和抑制癌细胞进展的角色因此胃癌患者对胃癌细胞免疫反应的不足一定程度上可能与外周血中淋巴细胞水平的不足或下调相关 中性粒细胞起源于骨髓前体是外周血中最丰富的白细胞群也是免疫的第一反应者在肿瘤微环境下中性粒细胞可杀灭癌细胞而产生抗癌作用也会产生血小板源性生长因子、表皮生长因子抑制免疫活性细胞从而加速肿瘤的侵袭血小板聚集增加肿瘤细胞的生长 等的一项对 例接受根治性胃切除术早期胃癌患者的回顾性研究表明中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值和血小板计数与淋巴细胞计数比值的升高与早期胃癌患者出现淋巴结转移相关 等的一项前瞻性调查研究中根据胃癌患者的预后计算得出的 截止值(.)和 截止值(.)显示:在早期胃癌患者群体中 .与.组和 .与.组的对比差异与局部淋巴结转移存在统计学意义 血清肿瘤生物标志物可以由肿瘤细胞或正常细胞分泌以响应肿瘤的恶性行为 一项纳入 例接受根治性胃切除术的早期胃癌患者的回顾性研究结果显示 阳性与淋巴结转移存在明显的相关性 此外一项由 例早期胃癌患者数据建立的 个危险因素预测早期胃癌的列线图显示 作为其中之一的危险因素也与淋巴结转移存在统计学意义 除 之外其他临床常用的肿瘤指标也与早期胃癌淋巴结转移之间存在关系如罗东明等的一项包括 例早期胃癌患者的研究结果显示发生淋巴节转移的患者组血清中、和 含量相较于无转移组有所增加胃蛋白酶原/胃蛋白酶原比值明显下降进一步的 多元回归分析结果证实血清、和 水平胃蛋白酶原/胃蛋白酶原比例是预测早期胃癌患者淋巴是否发生转移的独立预测因素 目前有很多研究寻找早期胃癌出现淋巴结与分子标志物之间可能存在的关系 这些分子标志物有的存在于早期胃癌患者的癌旁组织有一些则存在于外周血中 相较于通过提取胃癌肿瘤组织中人表皮生长因子受体、上皮钙黏素及 等分子标志物外周血中各项炎性反应指标如 及肿瘤标志物更加容易获取也有研究建立了新颖的判断早期胃癌淋巴结转移的风险评估系统但是临床指南并没有提供相应的证据因此分子标志物判断早期胃癌患者出现淋巴结转移仍存在一定的局限性需要更多更大样本量的临床研究来证实 小结和展望 淋巴结状态影响早期胃癌患者的预后 影像学检查、前哨淋巴结活检技术和生物标志物等手段都存在部分局限性且单独用于诊断早期胃癌淋巴结转移的价值有限 有一些研究将分子标志物与影像学结果结合后建立了预测早期胃癌患者出现淋巴结转移的术前评分系统虽然实用性和科学性有待更多的研究来证实但是相信随着分子生物学和影像学技术的不断发展成熟评估淋巴结状态的方法将会更加完善和精准从而为早期胃癌患者制定更加合理的治疗方案提供依据进一步改善患者的预后和提高患者的生活质量参考文献 .():.:./.:.():.:./.:.():.:./.徐磊张建平.多层螺旋 对早期胃癌术前 分期评估准确性的系统综述与荟萃分析.医学综述():.:./.():.:././.疑难病杂志 年 月第 卷第 期 .:.:./.白惠惠邓靖宇.胃癌淋巴结转移的分期与影像学诊断研究进展.中国临床新医学():.:./.夏晨梅陈霞李倩倩等.超声内镜对胃癌术前、分期准确率的评估及其影响因素分析.浙江医学():.:./.():.:./.:.:./.():.:././.():.:./.(/):.():.:./.:.():.:./.:.:.:./.():.:./.:.():.:./.:.():.:./.:.():.:./.:.():.:./.:.():.:./.:.:./.():.:./.():.:./.:.():.:./.:.():.:./.()().():.:./.:.:./.():.:././.:.:./.:().():.:./.(下转 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