循证医学及膝关节指南.ppt

循循循循证证医学医学医学医学 当病人当病人当病人当病人满怀满怀虔虔虔虔诚诚走走走走进进医院的医院的医院的医院的时时候，手持一大候，手持一大候，手持一大候，手持一大摞摞检验单检验单在医院里上下奔波，在医院里上下奔波，在医院里上下奔波，在医院里上下奔波，进进行各种各行各种各行各种各行各种各样检查样检查的的的的时时候，候，候，候，按按按按“谨谨遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱”打打打打针输针输液，或把各种液，或把各种液，或把各种液，或把各种药药物吞物吞物吞物吞进进肚中的肚中的肚中的肚中的时时候，当心惊胆候，当心惊胆候，当心惊胆候，当心惊胆战战地接地接地接地接过过一大一大一大一大张张医院分医院分医院分医院分项项收收收收费汇总费汇总表的表的表的表的时时候，不知你是否候，不知你是否候，不知你是否候，不知你是否产产生生生生过这样过这样的的的的问题问题：医生医生医生医生为为我我我我们们所做的所做的所做的所做的这这一切都是最好的一切都是最好的一切都是最好的一切都是最好的吗吗？有效的？有效的？有效的？有效的吗吗？是有所？是有所？是有所？是有所值值的的的的吗吗?摘自摘自摘自摘自-“健康健康健康健康报报”2013.32013.32013.32013.31.循循循循证证医学医学医学医学 -循循循循证证医学和医学和医学和医学和传统传统医学所关注的医学所关注的医学所关注的医学所关注的对对象不同象不同象不同象不同-在治在治在治在治疗疗方法是否方法是否方法是否方法是否“有效有效有效有效”的判断上，的判断上，的判断上，的判断上，传统传统医学依据医学依据医学依据医学依据的是替代指的是替代指的是替代指的是替代指标标和中和中和中和中间间指指指指标标，而循，而循，而循，而循证证医学依据的是医学依据的是医学依据的是医学依据的是 “终终点指点指点指点指标标”-在在在在传统传统医学中，医生是医学中，医生是医学中，医生是医学中，医生是绝对绝对主宰，而在循主宰，而在循主宰，而在循主宰，而在循证证医学中，医学中，医学中，医学中，患者有了患者有了患者有了患者有了说说“不不不不”和决策的和决策的和决策的和决策的权权力力力力 2.循循循循证证医学医学医学医学 -在在在在传统传统医学中，医生的医学中，医生的医学中，医生的医学中，医生的“经验经验”虽虽非常有用但并非常有用但并非常有用但并非常有用但并不都能不都能不都能不都能经经得起得起得起得起检验检验。循。循。循。循证证医学医学医学医学则则是依据全世界所公是依据全世界所公是依据全世界所公是依据全世界所公认认的的的的证证据据据据给给病人看病，而病人看病，而病人看病，而病人看病，而这这些些些些证证据的据的据的据的产产生有着一系生有着一系生有着一系生有着一系列列列列严严格格格格评评价的方法和价的方法和价的方法和价的方法和标标准准准准 3.循循循循证证医学医学医学医学 核心：核心：核心：核心：认认真地、明智地、深思熟真地、明智地、深思熟真地、明智地、深思熟真地、明智地、深思熟虑虑地运用在地运用在地运用在地运用在临临床研究中得到的最新、最有力的科学研究床研究中得到的最新、最有力的科学研究床研究中得到的最新、最有力的科学研究床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来信息来信息来信息来诊诊治病人。治病人。治病人。治病人。提供提供提供提供证证据（据（据（据（证证据据据据+个体个体个体个体经验经验）+使用使用使用使用证证据（据（据（据（临临床床床床决策）决策）决策）决策）4.循循循循证证医学医学医学医学医医医医师师的的的的临临床床床床实实践践践践病人的价病人的价病人的价病人的价值值最好的研究最好的研究最好的研究最好的研究证证据据据据5.参与参与参与参与临临床决策的因素床决策的因素床决策的因素床决策的因素证证据据据据1.1.病人病人病人病人资资料料料料2.2.基基基基础础、临临床、流行床、流行床、流行床、流行病学研究病学研究病学研究病学研究3.3.随机随机随机随机对对照照照照试验试验4.4.系系系系统综统综述述述述知知知知 识识临临床床床床决策决策决策决策指指指指 南南南南伦伦 理理理理道道道道 德德德德1.1.文化信仰文化信仰文化信仰文化信仰2.2.个人的价个人的价个人的价个人的价值值3.3.经验经验4.4.文化程度文化程度文化程度文化程度病人病人病人病人/医生因素医生因素医生因素医生因素外部的外部的外部的外部的规规定和限制定和限制定和限制定和限制1.1.政策法律政策法律政策法律政策法律2.2.社会社会社会社会标标准准准准3.3.时间时间4.4.医医医医药费报销药费报销6.循循循循证证医学医学医学医学在基在基在基在基层实际层实际的医的医的医的医疗疗活活活活动动中，人中，人中，人中，人们们常常只能凭常常只能凭常常只能凭常常只能凭经验经验医医医医疗疗病人，无暇病人，无暇病人，无暇病人，无暇顾顾及他使用的方及他使用的方及他使用的方及他使用的方法是否仍然有效法是否仍然有效法是否仍然有效法是否仍然有效或已或已或已或已经经被被被被证证明有害。新明有害。新明有害。新明有害。新证证据据据据产产生十分迅速，但有生十分迅速，但有生十分迅速，但有生十分迅速，但有效的效的效的效的证证据据据据长长期未被使用，无效期未被使用，无效期未被使用，无效期未被使用，无效疗疗法却法却法却法却长长期期期期应应用用用用每天工作需要科学每天工作需要科学每天工作需要科学每天工作需要科学证证据指据指据指据指导导，却不一定能，却不一定能，却不一定能，却不一定能获获得得得得如平均每天如平均每天如平均每天如平均每天读读1919篇文章，需一年才能篇文章，需一年才能篇文章，需一年才能篇文章，需一年才能读读完完完完毕业毕业后工作后工作后工作后工作时间时间延延延延长长知知知知识识越来越越来越越来越越来越陈陈旧旧旧旧7.循循循循证证医学医学医学医学19561956年，当年，当时的哈佛医学院院的哈佛医学院院长BurnellBurnell就曾就曾对他他的学生的学生这样说：“医学生在校期医学生在校期间接受的知接受的知识中，有一半在中，有一半在1010年中年中将被将被证明是明是错误的。的。而糟糕的是，没有一位教而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是知道哪一半是错误的的”8.神神神神话话的破的破的破的破灭灭：玻玻玻玻璃酸璃酸璃酸璃酸钠钠“润润滑油滑油滑油滑油”注射治膝关注射治膝关注射治膝关注射治膝关节节炎炎炎炎 9.20132013年年年年1010月月月月1515日一条医学界爆炸性新日一条医学界爆炸性新日一条医学界爆炸性新日一条医学界爆炸性新闻闻。美国骨科美国骨科美国骨科美国骨科临临床医床医床医床医师师学会于学会于学会于学会于20132013年年年年55月月月月1818日日日日发发布了新版的布了新版的布了新版的布了新版的膝关膝关膝关膝关节节骨关骨关骨关骨关节节炎循炎循炎循炎循证证医学指医学指医学指医学指南南南南。指南明确反。指南明确反。指南明确反。指南明确反对对膝关膝关膝关膝关节节骨关骨关骨关骨关节节炎炎炎炎进进行行行行透明透明透明透明质质酸酸酸酸钠钠注射或关注射或关注射或关注射或关节镜节镜下灌洗、清理下灌洗、清理下灌洗、清理下灌洗、清理（推荐等（推荐等（推荐等（推荐等级级均均均均为为最高的最高的最高的最高的“强强”）。）。）。）。301301医医医医院骨关院骨关院骨关院骨关节节科科科科权权威蔡威蔡威蔡威蔡谞谞医生当天也明确医生当天也明确医生当天也明确医生当天也明确发发表表表表了了了了对对此此此此观观点的支持，引用了他点的支持，引用了他点的支持，引用了他点的支持，引用了他1010年的年的年的年的统计统计数据！数据！数据！数据！10.美国医学界公布的美国医学界公布的美国医学界公布的美国医学界公布的这这个个个个结论结论，意味着在，意味着在，意味着在，意味着在中国倍加推崇中国倍加推崇中国倍加推崇中国倍加推崇临临床广泛推广使用的中老床广泛推广使用的中老床广泛推广使用的中老床广泛推广使用的中老年膝痛注射年膝痛注射年膝痛注射年膝痛注射润润滑油玻璃酸滑油玻璃酸滑油玻璃酸滑油玻璃酸钠这钠这一治法，一治法，一治法，一治法，被推翻，走下神被推翻，走下神被推翻，走下神被推翻，走下神坛坛！而我而我而我而我们们普通患者和百姓并不知道普通患者和百姓并不知道普通患者和百姓并不知道普通患者和百姓并不知道这这个最个最个最个最新新新新结论结论，国内很多患者仍然在，国内很多患者仍然在，国内很多患者仍然在，国内很多患者仍然在积积极注射极注射极注射极注射玻璃酸玻璃酸玻璃酸玻璃酸钠钠，很多医生也并不告知患者，很多医生也并不告知患者，很多医生也并不告知患者，很多医生也并不告知患者这这个新个新个新个新观观点，甚至也有点，甚至也有点，甚至也有点，甚至也有许许多医生多医生多医生多医生还还不知道不知道不知道不知道这这个新个新个新个新观观点。点。点。点。11.12.事实上，大多数中老年人膝痛，并不大多数中老年人膝痛，并不全是骨性关全是骨性关节炎炎导致，膝骨关致，膝骨关节外外围的的软组织损伤疼痛是重要因素疼痛是重要因素，包括肌腱肌肉韧带滑囊等组织炎症，通过积极的外治手段，可以有效减缓疼痛，提高生活质量。但是这些软组织损伤往往被忽略，绝大多数被诊断为骨性关节炎，采取了治疗关节腔内的办法，这是导致玻璃酸钠关节腔内注射滥用的一个重要原因。13.如何如何诊断关断关节腔外腔外软组织损伤，目，目前前还没有没有仪器可以精确器可以精确诊断，断，主要主要是靠是靠负责任的医生用手触摸局部排任的医生用手触摸局部排查，这叫叫“触触诊检体法体法”。如果医如果医生不生不动手触摸，就很容易漏手触摸，就很容易漏诊，仅依依赖X线等影像片等影像片诊断断为膝骨性关膝骨性关节炎，炎，导致治致治疗方向偏差。方向偏差。14.膝痛的膝痛的预防，最重要的是防，最重要的是减肥控制体重和良好的下减肥控制体重和良好的下肢肌肉力量肢肌肉力量锻炼，否，否则会会渐进发展，到展，到严重的骨性重的骨性关关节炎炎阶段，就只能做人段，就只能做人工关工关节置置换手手术！疾病重！疾病重在在预防防这是永恒的真理。是永恒的真理。15.膝关膝关膝关膝关节节骨关骨关骨关骨关节节炎循炎循炎循炎循证证医学指南医学指南医学指南医学指南 膝关膝关膝关膝关节节骨关骨关骨关骨关节节炎炎炎炎循循循循证证医学指南医学指南医学指南医学指南（第二（第二（第二（第二版），主要基于版），主要基于版），主要基于版），主要基于现现有科研和有科研和有科研和有科研和临临床研究的床研究的床研究的床研究的系系系系统评统评价而制定。价而制定。价而制定。价而制定。该该指南指南指南指南仅仅包括包括包括包括1515项项推推推推荐意荐意荐意荐意见见，与，与，与，与20082008年美国骨科医年美国骨科医年美国骨科医年美国骨科医师协师协会会会会（AAOSAAOS）临临床床床床实实践指南相比，二者分践指南相比，二者分践指南相比，二者分践指南相比，二者分析析析析汇总证汇总证据的方法有所不同，第二版指据的方法有所不同，第二版指据的方法有所不同，第二版指据的方法有所不同，第二版指南重新南重新南重新南重新评评估了估了估了估了5 5年前第一版指南所遵循的年前第一版指南所遵循的年前第一版指南所遵循的年前第一版指南所遵循的证证据。据。据。据。16.本版指南不支持使用黏本版指南不支持使用黏弹性性补充充疗法法（viscosupplementation）（如透明）（如透明质酸酸钠等，等，编者注）治者注）治疗膝关膝关节骨关骨关节炎，炎，此外，制定此外，制定该指南的工作指南的工作组强调为明确明确膝关膝关节骨关骨关节炎的治炎的治疗需要更好的科学需要更好的科学研究。研究。2013版指南与版指南与2008版最大的区版最大的区别在于不在于不支持使用粘度支持使用粘度补充充剂治治疗膝关膝关节骨关骨关节炎。炎。2008版中版中认为透明透明质酸治酸治疗疗效不效不确定，新版确定，新版则强烈不建烈不建议使用透明使用透明质酸酸（第（第9条推荐），条推荐），这也是也是AAOS为如此快如此快速更新速更新临床治床治疗指南的原因。指南的原因。17.推荐推荐1对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，建炎患者，建议参与自我管理参与自我管理项目，包括力量目，包括力量训练、低低强度有氧运度有氧运动、神、神经肌肉肌肉训练和参和参与与国家指南一致的体力活与与国家指南一致的体力活动。推荐等推荐等级：强烈推荐烈推荐含含义：除非出：除非出现一个明确且令人信服一个明确且令人信服的替代方案，的替代方案，临床医生床医生应遵循遵循该项建建议。18.推荐推荐2对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，如炎患者，如果体重指数超果体重指数超过25，建，建议减肥。减肥。推荐等推荐等级：中度推荐中度推荐含含义：临床医生床医生应该遵循遵循该项建建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当以适当调整治整治疗方案。方案。19.推荐推荐3a对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们不建不建议使用使用针灸灸疗法。法。推荐等推荐等级：虽然我然我们没有没有进行有害性分行有害性分析，但我析，但我们仍然仍然强烈推荐烈推荐。含含义：除非出：除非出现一个明确且令人信服的一个明确且令人信服的替代方案，替代方案，临床医生床医生应遵循遵循该项建建议。20.推荐推荐3b对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们既不既不赞成也不反成也不反对他他们使用物理使用物理疗法（包括法（包括电刺激刺激疗法）。法）。推荐等推荐等级：不确定不确定含含义：医生：医生应根据自己根据自己经验决定是否决定是否采用采用这种种结果果“不确定不确定”的治的治疗，但，但应时刻关注刻关注评估估这类治治疗损益比的最益比的最新研究以帮助新研究以帮助临床决策。患者的意愿床决策。患者的意愿是决定治是决定治疗的关的关键因素。因素。21.推荐推荐3c对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们既不既不赞成也不反成也不反对他他们使用按摩治使用按摩治疗。推荐等推荐等级：不确定不确定含含义：医生：医生应根据自己根据自己经验决定是否决定是否采用采用这种种结果果“不确定不确定”的治的治疗，但，但应时刻关注刻关注评估估这类治治疗损益比的最益比的最新研究以帮助新研究以帮助临床决策。患者的意愿床决策。患者的意愿是决定治是决定治疗的关的关键因素。因素。22.推荐推荐4对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们既不既不赞成也不反成也不反对他他们使用外翻使用外翻应力支力支具（使膝内具（使膝内侧间室不室不负重）。重）。推荐等推荐等级：不确定不确定含含义：医生：医生应根据自己根据自己经验决定是否采决定是否采用用这种种结果果“不确定不确定”的治的治疗，但，但应时刻关注刻关注评估估这类治治疗损益比的最新研究益比的最新研究以帮助以帮助临床决策。患者的意愿是决定治床决策。患者的意愿是决定治疗的关的关键因素。因素。23.推荐推荐5对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，不建炎患者，不建议使用外使用外侧楔形鞋楔形鞋垫。推荐等推荐等级：中度推荐中度推荐含含义：临床医生床医生应该遵循遵循该项建建议，但，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适如果有其他方法符合患者偏好，可以适当当调整治整治疗方案。方案。24.推荐推荐6对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，炎患者，我我们不建不建议使用使用氨基葡萄糖氨基葡萄糖和和软骨骨素。素。推荐等推荐等级：虽然我然我们没有没有进行有害行有害性分析，但我性分析，但我们仍然仍然强烈推荐烈推荐。含含义：除非出：除非出现一个明确且令人信一个明确且令人信服的替代方案，服的替代方案，临床医生床医生应遵循遵循该项建建议。25.推荐推荐7a对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或或曲曲马多多。推荐等推荐等级：强烈推荐烈推荐。含含义：除非出：除非出现一个明确且令人信服的一个明确且令人信服的替代方案，替代方案，临床医生床医生应遵循遵循该项建建议 26.推荐推荐7b对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们既不既不赞成也不反成也不反对他他们使用使用对乙乙酰基酚、阿片基酚、阿片类药物以及其他物以及其他镇痛痛处理。理。推荐等推荐等级：不确定不确定含含义：医生：医生应根据自己根据自己经验决定是否决定是否采用采用这种种结果果“不确定不确定”的治的治疗，但，但应时刻关注刻关注评估估这类治治疗损益比的最益比的最新研究以帮助新研究以帮助临床决策。患者的意愿床决策。患者的意愿是决定治是决定治疗的关的关键因素。因素。27.推荐推荐8对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们既不既不赞成也不反成也不反对他他们使用关使用关节腔内注腔内注射糖皮射糖皮质激素激素推荐等推荐等级：不确定不确定含含义：医生：医生应根据自己根据自己经验决定是否采决定是否采用用这种种结果果“不确定不确定”的治的治疗，但，但应时刻关注刻关注评估估这类治治疗损益比的最新研究益比的最新研究以帮助以帮助临床决策。患者的意愿是决定治床决策。患者的意愿是决定治疗的关的关键因素。因素。28.推荐推荐9对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们不建不建议使用透明使用透明质酸。酸。推荐等推荐等级：尽管没有：尽管没有进行有害性分析，行有害性分析，本指南仍然本指南仍然强烈推荐烈推荐。含含义：除非出：除非出现一个明确且令人信服一个明确且令人信服的替代方案，的替代方案，临床医生床医生应遵循遵循该项建建议。29.推荐推荐10对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，我炎患者，我们既不既不赞成也不反成也不反对他他们使用关使用关节腔内注腔内注射生射生长因子和因子和/或富血小板血或富血小板血浆。推荐等推荐等级：不确定不确定含含义：医生：医生应根据自己根据自己经验决定是否采决定是否采用用这种种结果果“不确定不确定”的治的治疗，但，但应时刻关注刻关注评估估这类治治疗损益比的最新研究益比的最新研究以帮助以帮助临床决策。患者的意愿是决定治床决策。患者的意愿是决定治疗的关的关键因素。因素。30.推荐推荐11对于症状性膝关于症状性膝关节骨关骨关节炎患者，不建炎患者，不建议使用注射器灌洗治使用注射器灌洗治疗。推荐等推荐等级：中度推荐中度推荐含含义：临床医生床医生应该遵循遵循该项建建议，但，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适如果有其他方法符合患者偏好，可以适当当调整治整治疗方案。方案。31.推荐推荐12对于主要于主要诊断断为症状性膝关症状性膝关节骨关骨关节炎炎患者，我患者，我们不建不建议使用关使用关节镜下灌洗和下灌洗和/或清理或清理术。推荐等推荐等级：尽管没有：尽管没有进行有害性分析，行有害性分析，本指南仍然本指南仍然强烈推荐烈推荐。含含义：除非出：除非出现一个明确且令人信服的一个明确且令人信服的替代方案，替代方案，临床医生床医生应遵循遵循该项建建议。32.推荐推荐13对于合并半月板破裂的膝关于合并半月板破裂的膝关节骨关骨关节炎炎患者，我患者，我们既不既不赞成也不反成也不反对在关在关节镜下行半月板部分切除下行半月板部分切除术。推荐等推荐等级：不确定不确定含含义：医生：医生应根据自己根据自己经验决定是否采决定是否采用用这种种结果果“不确定不确定”的治的治疗，但，但应时刻关注刻关注评估估这类治治疗损益比的最新研究益比的最新研究以帮助以帮助临床决策。患者的意愿是决定治床决策。患者的意愿是决定治疗的关的关键因素。因素。33.推荐推荐14对于症状性的膝内于症状性的膝内侧骨性关骨性关节炎患者，炎患者，医生可能可以医生可能可以实施施胫骨近端外翻截骨骨近端外翻截骨术。推荐等推荐等级：有限有限含含义：医生：医生应根据自己的根据自己的经验决定是决定是否采用否采用该建建议，但，但应高度关注那些反高度关注那些反对该项治治疗的最新研究。患者的意愿的最新研究。患者的意愿是决定治是决定治疗的关的关键因素。因素。34.推荐推荐15由于缺乏可信的由于缺乏可信的证据，据，对于症状性内于症状性内侧间室膝关室膝关节骨关骨关节炎患者，本工作炎患者，本工作组建建议不使用自由浮不使用自由浮动的（非固定）的（非固定）间隔装隔装置。置。推荐等推荐等级：专家共家共识含含义：尽管他：尽管他们可以可以优先先选择，但是否，但是否遵循遵循该项建建议主要由医生决定，但患者主要由医生决定，但患者的意愿是决定治的意愿是决定治疗的关的关键因素。因素。35.中国大中国大陆，目前，目前还有很多医院，有很多医院，包括不少三甲医院仍在包括不少三甲医院仍在对膝关膝关节骨骨关关节炎炎患者患者进行透明行透明质酸酸钠关关节腔注射、腔注射、关关节镜下灌洗清理，下灌洗清理，而在新版指南中，有明确而在新版指南中，有明确证据据（推荐（推荐9和和12）明确反）明确反对以上以上处理理方式。看来是方式。看来是时候改候改变我我们的的临床床习惯了了。36.至于伴有半月板破裂的膝关至于伴有半月板破裂的膝关节骨骨关关节炎炎患者，是否患者，是否应该实施施关关节镜下半月板部分切下半月板部分切除除术，该指南指南给出的建出的建议是是“不确定不确定”。就。就在在该指南正式指南正式发布布16天前，新英格天前，新英格兰医学医学杂志上志上发表了一表了一项随机随机对照研究，照研究，结论认为“对于有于有临床症状且影像学床症状且影像学证实伴有半月板撕伴有半月板撕裂的骨裂的骨关关节炎炎患者，患者，关关节镜手手术和理和理疗都有都有可能可能较好地改善功能、好地改善功能、缓解解疼痛疼痛”。但。但这无无疑疑对手手术治治疗的必要性又提出了新的挑的必要性又提出了新的挑战。当然，当然，该研究太新，只能在制定下一版指南研究太新，只能在制定下一版指南时采用了，可以采用了，可以预计，下一版指南，下一版指南对于于这一一问题的推荐的推荐应该会更明朗。会更明朗。37.谢谢！38.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析39.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求40.感感谢您的您的观看和下看和下载The 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