第四章--围手术期处理ppt课件.ppt

第四章第四章 围手术期处理围手术期处理一、围手术期的概念一、围手术期的概念 n n围手术期（围手术期（perioprative period）手术前处理、手术后处理（传统概念）。手术前处理、手术后处理（传统概念）。n n目前国内定义目前国内定义从确定手术治疗时起，从确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗结束时止到与此次手术有关的治疗结束时止。n n国外定义国外定义病人因需手术治疗住院时起病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限。到出院时止的期限。在外科临床中，常会遇到以下一些情况，在外科临床中，常会遇到以下一些情况，其围手术期则各有不同：其围手术期则各有不同：n n 1、对于诊断已明确，入院接受选择性手术，对于诊断已明确，入院接受选择性手术，无需入院后再作特殊准备的病人，其围手术无需入院后再作特殊准备的病人，其围手术期为从住院日至出院日，期为从住院日至出院日，如甲状腺腺瘤摘除如甲状腺腺瘤摘除术、乳腺肿块切除术、单纯胆囊切除术术、乳腺肿块切除术、单纯胆囊切除术等。等。n n2、对于诊断虽明确，但须先行非手术治疗对于诊断虽明确，但须先行非手术治疗的，则围手术期应从非手术治疗结束、决的，则围手术期应从非手术治疗结束、决定外科治疗时开始。定外科治疗时开始。如慢性胃溃疡病人如慢性胃溃疡病人先先在内科治疗，后因治疗效果不佳，决定改在内科治疗，后因治疗效果不佳，决定改行手术治疗者，其围手术期从病人入住外行手术治疗者，其围手术期从病人入住外科开始。科开始。n n3、诊断明确，也决定外科手术，但术前需进诊断明确，也决定外科手术，但术前需进行一些特殊准备，其围手术期则从药物准备行一些特殊准备，其围手术期则从药物准备开始之日起算。开始之日起算。如甲亢病人，如甲亢病人，术前先服复方术前先服复方碘溶液或心得安药物。碘溶液或心得安药物。n n4、诊断明确，且已进行了外科手术，伤口已诊断明确，且已进行了外科手术，伤口已拆线，愈合良好，但仍有一些问题需继续住拆线，愈合良好，但仍有一些问题需继续住院治疗，院治疗，如门脉高压、食道静脉曲张破裂或如门脉高压、食道静脉曲张破裂或入院行脾切除加断流术等入院行脾切除加断流术等，需对原有的肝硬，需对原有的肝硬化继续治疗，围手术期则以切口愈合、病人化继续治疗，围手术期则以切口愈合、病人离床时为止。离床时为止。n n 5、对于入院时诊断不明确，需住院作进一对于入院时诊断不明确，需住院作进一步检查的，则围手术期从明确诊断并决定手步检查的，则围手术期从明确诊断并决定手术开始。术开始。二、围手术期处理的重要性二、围手术期处理的重要性n n围手术期处理（围手术期处理（perioperative management）的概念是从上世纪的概念是从上世纪70年年代在西方国家开始逐渐形成的，现在越来代在西方国家开始逐渐形成的，现在越来越成为医学界的共识，它不同于以往的手越成为医学界的共识，它不同于以往的手术前准备与手术后处理的概念，而是将术术前准备与手术后处理的概念，而是将术前处理、术中处理与术后处理有机地结合前处理、术中处理与术后处理有机地结合起来，形成一个整体来认识和处理手术，起来，形成一个整体来认识和处理手术，其目的是使病人能最大限度地获得最佳的其目的是使病人能最大限度地获得最佳的手术治疗结果。手术治疗结果。成功手术成功手术满意的麻醉满意的麻醉优良的手术操作优良的手术操作完善的围手术期处理完善的围手术期处理三、围手术期处理的目的与内容三、围手术期处理的目的与内容n n手术前处理手术前处理使病人和手术人员以最佳使病人和手术人员以最佳 状态投入手术。状态投入手术。n n手术中处理手术中处理使病人能安全地耐受手术使病人能安全地耐受手术 打击过程。打击过程。n n手术后处理手术后处理使病人尽早顺利康复。使病人尽早顺利康复。四、手术前准备四、手术前准备n n手术前期手术前期是指病人入院至决定实施手术这一是指病人入院至决定实施手术这一时段，因此手术前的准备包括：尽快明确诊时段，因此手术前的准备包括：尽快明确诊断，全面检测病人的各重要脏器的功能状态，断，全面检测病人的各重要脏器的功能状态，采取措施使接受手术的病人的生理功能达到采取措施使接受手术的病人的生理功能达到或接近正常水平，提高手术耐受力，并达到或接近正常水平，提高手术耐受力，并达到减少术后并发症从而尽快康复的目的，同时减少术后并发症从而尽快康复的目的，同时使病人和手术人员以最佳状态投入手术。使病人和手术人员以最佳状态投入手术。术前准备与手术分类的关系术前准备与手术分类的关系 手术手术急症手术急症手术限期手术限期手术择期手术择期手术及时迅速、突出重点及时迅速、突出重点抓紧时间、尽量充分抓紧时间、尽量充分充分准备充分准备（一）尽快明确诊断（一）尽快明确诊断n n除入院时已明确诊断者外，对诊断尚未确除入院时已明确诊断者外，对诊断尚未确定者，应尽快采用一切措施明确诊断。必定者，应尽快采用一切措施明确诊断。必要时可采用术前活检、穿刺等诊疗技术。要时可采用术前活检、穿刺等诊疗技术。对于手术创伤大、切除器官将对生理和生对于手术创伤大、切除器官将对生理和生活造成重大影响者，应等待病理诊断明确活造成重大影响者，应等待病理诊断明确后再拟订手术方案。后再拟订手术方案。（二）全面检测病人的各种重要脏（二）全面检测病人的各种重要脏器的功能状态器的功能状态 n n入院后应对病人的全身情况作全面评估，入院后应对病人的全身情况作全面评估，不仅是外科疾病本身，更要关心可能影响不仅是外科疾病本身，更要关心可能影响病人手术治疗及术后恢复的各种因素，包病人手术治疗及术后恢复的各种因素，包括：括：（1）心血管系统；心血管系统；（2）肺功能；肺功能；（3）营养和代谢状态；营养和代谢状态；（4）肝、肾功能；肝、肾功能；（5）内分泌功能；内分泌功能；（6）血液系统；血液系统；（7）免疫状态。免疫状态。常规术前检查包括：常规术前检查包括：n n（1）血常规；血常规；n n（2）尿常规；尿常规；n n（3）胸片；胸片；n n（4）肝肾功能；肝肾功能；n n（5）心电图；心电图；n n（6）呼吸功能测定。呼吸功能测定。（三）手术耐受力判断（三）手术耐受力判断n n对诊断已明确，具有手术指征的病人，应对诊断已明确，具有手术指征的病人，应对其手术耐受力加以判断，以便对手术危对其手术耐受力加以判断，以便对手术危险性作出正确评估，力求降低手术风险。险性作出正确评估，力求降低手术风险。影响手术耐受力的因素包括病人的年龄、影响手术耐受力的因素包括病人的年龄、全身情况、重要脏器功能的状态、手术的全身情况、重要脏器功能的状态、手术的大小以及麻醉、手术创伤对机体的潜在影大小以及麻醉、手术创伤对机体的潜在影响等。响等。手术耐受力可归纳为以下两类：手术耐受力可归纳为以下两类：手术耐受力可归纳为以下两类：手术耐受力可归纳为以下两类：n n耐受力良好者：耐受力良好者：耐受力良好者：耐受力良好者：全身状况良好或较好，外科疾病局全身状况良好或较好，外科疾病局全身状况良好或较好，外科疾病局全身状况良好或较好，外科疾病局限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变，限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变，限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变，限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变，或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。n n耐受力不良者：耐受力不良者：耐受力不良者：耐受力不良者：全身情况较差或很差，外科疾病已全身情况较差或很差，外科疾病已全身情况较差或很差，外科疾病已全身情况较差或很差，外科疾病已经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变，经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变，经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变，经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变，功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼儿。对这些患者需作积极和细致的术前准备。儿。对这些患者需作积极和细致的术前准备。儿。对这些患者需作积极和细致的术前准备。儿。对这些患者需作积极和细致的术前准备。（四）、拟定手术方案，进行术前（四）、拟定手术方案，进行术前病例讨论病例讨论 根据疾病性质，制订周密、完善的手术方案。根据疾病性质，制订周密、完善的手术方案。包括手术时间、名称、麻醉方式、参加手术包括手术时间、名称、麻醉方式、参加手术人员、术中可能碰到的困难、意外及拟采取人员、术中可能碰到的困难、意外及拟采取的相应措施等。对中等以上手术，手术组、的相应措施等。对中等以上手术，手术组、病区或科室必须对拟定手术方案进行讨论。病区或科室必须对拟定手术方案进行讨论。（五）、完成手术前与患者或其代（五）、完成手术前与患者或其代理人的谈话、签字理人的谈话、签字 n n由于手术本身可能带来的创伤打击，以及由于手术本身可能带来的创伤打击，以及存在某些不确定因素的影响，手术具有高存在某些不确定因素的影响，手术具有高度的风险性；同时病人又有知情权及选择度的风险性；同时病人又有知情权及选择手术的权利。因此施行任何手术都必须事手术的权利。因此施行任何手术都必须事先征得患者本人或其授权代理人的同意。先征得患者本人或其授权代理人的同意。手术前必须完成与病人或其代理人的谈话手术前必须完成与病人或其代理人的谈话与签字。对与签字。对重大手术重大手术或涉及到或涉及到重要脏器的重要脏器的切除切除等，必需向医院有关部门汇报、备案。等，必需向医院有关部门汇报、备案。（六）术前一般准备（六）术前一般准备n n1、心理准备：、心理准备：既包括病人，也包括手术组既包括病人，也包括手术组人员的心理准备。随着病人入院、手术、人员的心理准备。随着病人入院、手术、术后康复，各个阶段病人心理反应重点不术后康复，各个阶段病人心理反应重点不同，医务人员应根据病人不同的心理变化同，医务人员应根据病人不同的心理变化做好工作。做好工作。n n 入院后至手术前：入院后至手术前：适应环境。适应环境。n n 手术前至手术：手术前至手术：消除恐惧。消除恐惧。n n 手术后至出院：手术后至出院：术后抑郁期。术后抑郁期。n n2、生理准备：、生理准备：（1）适应性训练；适应性训练；（2）输血和补液；输血和补液；（3）预防感染；预防感染；（4）胃肠道准备；胃肠道准备；（5）其它准备。其它准备。（七）术前特殊准备（七）术前特殊准备 n n对手术耐受不良的病人，还需根据病人的对手术耐受不良的病人，还需根据病人的具体情况做好特殊准备，必要时可请专科具体情况做好特殊准备，必要时可请专科会诊。会诊。（1）营养不良；营养不良；（2）高血压；高血压；（3）心脏病；心脏病；（4）呼吸功能障碍；呼吸功能障碍；（5）肝脏疾病；肝脏疾病；（6）肾脏疾病；肾脏疾病；（7）糖尿病。糖尿病。五、手术中的处理五、手术中的处理n n1、麻醉的安全实施与管理。麻醉的安全实施与管理。n n2、手术的顺利实施。手术的顺利实施。n n3、术中的监测、治疗与护理。术中的监测、治疗与护理。n n4、术中意外情况的预防、发现与处理。术中意外情况的预防、发现与处理。n n5、术中抗感染药物、化疗药物及其他特殊药术中抗感染药物、化疗药物及其他特殊药物的应用。物的应用。六、手术后处理六、手术后处理n n手术后病人需要一个安静舒适并能及时得手术后病人需要一个安静舒适并能及时得到监测和治疗和环境。大型手术或年老病到监测和治疗和环境。大型手术或年老病人等一般都直接送往重症监护病房人等一般都直接送往重症监护病房（ICU），中等手术病人即使不送往），中等手术病人即使不送往ICU，也尽可能安排在术后病房或单人病房。，也尽可能安排在术后病房或单人病房。（一）手术后体位（一）手术后体位n n全麻全麻平卧、头转向一侧平卧、头转向一侧n n腰麻腰麻平卧、头低卧位平卧、头低卧位12小时小时n n颅脑术后颅脑术后15至至30度头高脚低斜坡卧位度头高脚低斜坡卧位n n颈胸手术颈胸手术高半坐卧位高半坐卧位n n腹部手术腹部手术低半坐卧位低半坐卧位n n休克休克下肢抬高下肢抬高20度，头部和躯干抬高度，头部和躯干抬高5度卧位度卧位（二）活动和起床（二）活动和起床n n手术后病人，原则上应该早期活动，争取手术后病人，原则上应该早期活动，争取短期内起床随意活动。短期内起床随意活动。其优点在于：增加其优点在于：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进伤口愈合；减少下肢血栓形成；循环，促进伤口愈合；减少下肢血栓形成；有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留；帮助患者树立信心。尿潴留；帮助患者树立信心。（三）饮食和输液（三）饮食和输液 非腹部手术非腹部手术 恢复饮食恢复饮食 腹部手术腹部手术视手术大小、麻醉方法和视手术大小、麻醉方法和病人反应而定病人反应而定一般在一般在2448小时小时内禁食；第内禁食；第34日肠道功能恢复后进少量流质；日肠道功能恢复后进少量流质；第第56日进半流饮食；日进半流饮食；79日日恢复普食恢复普食（四）伤口的处理（四）伤口的处理 拆线时间：拆线时间：n n 头、面、颈部头、面、颈部45天天n n 下腹、会阴下腹、会阴67天天n n 胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部79天天n n 四肢关节四肢关节1012天天n n 减张缝合减张缝合14天天（五）常用导管与引流物的处理（五）常用导管与引流物的处理 外科手术中常用的导管有外科手术中常用的导管有鼻胃管鼻胃管、导尿管导尿管、胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管、气管导管气管导管、腹腔引流管腹腔引流管、各种造口管各种造口管（胃、空肠造口管、（胃、空肠造口管、“T”管、管、膀胱、输尿管导管）、膀胱、输尿管导管）、静脉导管静脉导管。术后要经常检查术中放置的引流管，观察引术后要经常检查术中放置的引流管，观察引流物的量、颜色并加以记录，一般情况下，流物的量、颜色并加以记录，一般情况下，如无引流物引出，术后如无引流物引出，术后2 3天拔除。天拔除。（六）切口分类和愈合级别（六）切口分类和愈合级别n n1、手术切口可分为三类：手术切口可分为三类：n n一类切口：一类切口：无菌切口，以无菌切口，以“I”表示表示甲状甲状腺、疝修补术腺、疝修补术n n 二类切口：二类切口：可能污染切口，以可能污染切口，以“II”表示表示胃肠道手术、胆道手术胃肠道手术、胆道手术n n 三类切口：三类切口：感染切口，以感染切口，以“III”表示表示消化道穿孔、阑尾穿孔消化道穿孔、阑尾穿孔 2、切口愈合级别也分三种：切口愈合级别也分三种：n n 甲级愈合：甲级愈合：愈合良好，没有不良反应，用愈合良好，没有不良反应，用“甲甲”表示表示n n 乙级愈合：乙级愈合：愈合欠佳，局部有炎症反应，愈合欠佳，局部有炎症反应，如红肿、硬结、积液等，但未化脓，用如红肿、硬结、积液等，但未化脓，用“乙乙”表示表示n n 丙级愈合：丙级愈合：切口化脓，需切开引流者，用切口化脓，需切开引流者，用“丙丙”表示表示 n n3、切口愈合记录方法：如甲状腺术后切口愈切口愈合记录方法：如甲状腺术后切口愈合良好，记为合良好，记为“I/甲甲”；胃穿孔修补术后，；胃穿孔修补术后，切口愈合欠佳，记为切口愈合欠佳，记为“III/乙乙”；胃癌根治；胃癌根治术后，切口愈合良好，但切口局部发生血肿，术后，切口愈合良好，但切口局部发生血肿，记为记为“II/乙乙”（七）术后各种不适的处理（七）术后各种不适的处理 n n疼痛疼痛n n术后发热术后发热n n恶心、呕吐恶心、呕吐n n腹胀腹胀n n呃逆呃逆n n尿潴留尿潴留（八）、手术后常见并发症的预防（八）、手术后常见并发症的预防及处理及处理 手术后都可以发生的手术后都可以发生的并发症并发症 n n术后并发症术后并发症 某些特定手术后的特殊某些特定手术后的特殊并发症并发症 术后常见并发症术后常见并发症n n术后大出血术后大出血术后大出血术后大出血n n切口感染切口感染切口感染切口感染n n切口裂开切口裂开切口裂开切口裂开n n肺不张肺不张肺不张肺不张n n尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染n n急性肾功能障碍急性肾功能障碍急性肾功能障碍急性肾功能障碍n n急性肝功能障碍急性肝功能障碍急性肝功能障碍急性肝功能障碍n n应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡 （1）术后大出血）术后大出血n n原因：原因：术中止血不完善；术中止血不完善；血管结扎不牢；血管结扎不牢；原痉挛小动脉舒张；原痉挛小动脉舒张；术前病人有凝血障术前病人有凝血障碍或出血因素，术后明显渗血或出血。碍或出血因素，术后明显渗血或出血。n n表现：表现：休克；休克；引流管中有持续多量血性引流管中有持续多量血性液体；液体；呕血或便血。呕血或便血。n n处理：处理：术中严格止血；术中严格止血；输血输液抗休克；输血输液抗休克；积极引流保守止血；积极引流保守止血；情况严重手术探查情况严重手术探查止血。止血。（2）切口感染）切口感染n n原因：原因：细菌感染。细菌感染。n n表现：表现：发热、局部红肿热痛、化脓。发热、局部红肿热痛、化脓。n n处理：处理：严格无菌原则；严格无菌原则；手术操作精细；手术操作精细；重视围手术期处理；重视围手术期处理；有针对性预防。有针对性预防。（3）切口裂开）切口裂开n n原因：原因：营养不良，组织愈合能力差；营养不良，组织愈合能力差；缝合不当；缝合不当；腹压突然增高；腹压突然增高；切口感染；切口感染；拆线过早。拆线过早。n n表现：表现：切口疼痛、裂开，肠或网膜脱出、切口疼痛、裂开，肠或网膜脱出、敷料渗湿。（完全裂开、部分裂开）敷料渗湿。（完全裂开、部分裂开）n n处理：处理：重视围手术期处理；重视围手术期处理；减张缝合；减张缝合；敷料及绷带包扎；敷料及绷带包扎；腹带；腹带；重新缝合。重新缝合。（4）术后尿路感染）术后尿路感染n n原因：原因：尿潴留、留置导尿管。尿潴留、留置导尿管。n n表现：表现：膀胱炎或肾盂肾炎。膀胱炎或肾盂肾炎。n n处理处理：（1）及时排尿；（）及时排尿；（2）导尿管处理；）导尿管处理；（3）抗生素。）抗生素。（5）应激性溃疡）应激性溃疡n n原因：原因：应激状态、胃黏膜缺血、胃酸增高。应激状态、胃黏膜缺血、胃酸增高。n n表现：表现：无痛性上消化道出血（呕血或便血）。无痛性上消化道出血（呕血或便血）。n n处理处理：（1）术前术后预防：西米替丁静滴。）术前术后预防：西米替丁静滴。（2）病因治疗；）病因治疗；（3）留置胃管；）留置胃管；（4）输血和止血药物的应用；）输血和止血药物的应用；（5）经胃镜治疗。）经胃镜治疗。