2017年NCCN恶性胆管癌的诊治-PPT.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,恶性胆管癌的诊治,苏贺,概况,胆管癌发病率比较低，发病年龄一般在,60,岁以上。预后欠佳，很少能在早期确诊，完整的手术切除、肝移植是最佳治疗手段。,胆管细胞癌来源于胆管上皮，,90%,为腺癌,。,根据肿瘤的生长方式分为,3,类：肿块型；管周浸润型；管内浸润型。根据肿瘤位置分为：肝内胆管癌；肝外胆管癌，它包括肝门区胆管癌和远端胆管癌。肿瘤发病率，肝外比肝内常见，肝门区比远端常见。,危险因素,明确的危险因素：原发硬化性胆管炎，慢性胆管结石，胆总管囊肿，肝吸虫感染。,潜在危险因素：炎症肠病。,肝内胆管癌相关危险因素：,HCV,、,HBV,感染，肝硬化，非酒精性脂肪肝，糖尿病，吸烟，酗酒，肥胖。,临床表现,肝内胆管癌：患者早期没有明显的特征，临床上常表现为非特异的症状，如发热，体重减轻，腹痛。胆管梗阻比较少见，常于影像学检查时肝内出现肿块而发现。,肝外胆管癌的表现：可因胆管梗阻出现黄疸，影像学检查时可发现胆管畸形。,诊断,CA19-9,、,CEA,是非特异的标志物。值得注意的是,CA19-9,的升高可能是因为黄疸。,AFP,可以用来鉴别肝细胞癌和肝内胆管癌，患者有慢性肝病病史建议检测，部分患者患肝细胞和肝内胆管混合癌，,AFP,因此升高。,增强,CT,、,MRI,是推荐的检查手段。根据具体病情，可选的检查手段有超声内镜，内窥镜，,MRCP,，,ERCP,及,PET-CT,。,治疗,手术是唯一可以治愈胆管癌的手段。,手术后，目前还没有最佳推荐的术后辅助治疗手段。如果肿瘤比较大，如肝内胆管癌大于,5,厘米，或浸润脉管、神经、淋巴结，推荐辅助化疗。,如果不是,R0,切除，术后可应用化疗，化疗联合放疗。如不能行手术治疗，治疗手段包括化疗，放疗，化放联合治疗，介入治疗等等。,肝内胆管癌,常表现为孤立的不同于肝细胞癌的肝内占位,全面体格检查,腹部、盆腔的增强,CT,或和,MRI,肺平扫或增强,CT,考虑血,CEA,、,CA19-9,肝功能,外科会诊,胃镜、纤维结肠镜,考虑肝炎病毒检测,考虑病理活检,考虑,AFP,检测,可切除病例,考虑进行腹腔镜检查；手术切除，为了准确分期建议进行腹腔淋巴结清扫,不可切除病例,吉西他滨、顺铂联合化疗为,1,类推荐,临床实验,吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的其它化疗方案,氟尿嘧啶联合放疗,局部治疗为,2B,类推荐，包括体外放疗 动脉定向治疗,最佳支持治疗,术后治疗,随访,转移病例,吉西他滨、顺铂联合化疗为,1,类推荐,临床实验,吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的其它化疗方案,局部治疗为,2B,类推荐,最佳支持治疗,术后治疗及随访,切除后的状态,R0,切除,观察；临床实验；吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗,行腹部、盆腔增强,CT,或,MRI,肺平扫或增强,CT,检查,每,6,个月复查至,2,年,如果有临床指征,继续每年,1,次至,5,年,R1,切除或术后淋巴结阳性,临床实验；氟尿嘧啶联合放疗；吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗,R2,切除,临床实验；吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗；局部治疗为,2B,类推荐；最佳支持治疗,肝外胆管癌,疼痛、黄疸、异常肝功、胆管梗阻和畸形的影像学表现,体格检查,腹部、盆腔增强,CT,或和,MRI,（注意评价血管浸润）,肺平扫或增强,CT,胆管造影术,考虑血,CEA,、,CA19-9,肝功能,外科会诊,考虑内镜超声检查,考虑血清,IgG4,检查，用来排除自身免疫性胆管炎,不可切除病例,有临床指征，行胆管引流；考虑进行器官移植，如确定进行移植，建议进行病理学检查,吉西他滨、顺铂联合化疗为,1,类推荐；临床实验；吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的其它化疗方案；氟尿嘧啶联合放疗；最佳支持治疗,可切除病例,外科探查；考虑腹腔镜进行分期；考虑术前进行胆管引流；如确能切除，手术切除；不能切除，同前述治疗方法,术后治疗,随访,转移病例,有临床指征，行胆管引流；病理学检查,吉西他滨、顺铂联合化疗为,1,类推荐；临床实验；吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的其它化疗方案；最佳支持治疗,术后治疗及随访,切除后的状态,R0,切除，淋巴结阴性或术后切缘为原位癌,观察；氟尿嘧啶联合放疗；吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗；临床实验,行腹部、盆腔增强,CT,或,MRI,肺平扫或增强,CT,检查,每,6,个月复查至,2,年,如果有临床指征,继续每年,1,次至,5,年,R1,、,R2,切除或术后淋巴结阳性,考虑先行氟尿嘧啶联合放疗，后行吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗；淋巴结阳性，行吉西他滨或氟尿嘧啶为基础的化疗；临床实验,肝内胆管癌分期,原发肿瘤（,T):,Tx,：原发肿瘤无法评价。,T0,：无原发肿瘤证据。,Tis,：原位癌,T1,：肝内单发肿瘤，无血管侵犯。,T2a,：单发肿瘤，侵犯血管。,T2b,：多发肿瘤，侵犯或未侵犯血管。,T3,：肿瘤穿透脏腹膜，或直接侵犯肝外器官。,T4,：肿瘤沿着肝内胆管周围广泛浸润。,区域淋巴结（,N):,Nx,：淋巴结无法评价。,N0,：无局部淋巴结转移。,N1,：有局部淋巴结转移。,远处转移（,M):,M0,：无远处转移。,M1,：有远处转移。,分期：,0,期：,TisN0M0,期：,T1N0M0,期：,T2N0M0,期：,T3N0M0,A,期：,T4N0M0,或任何,T,，,N1M0,B,期：任何,T,、,N,，,M1,肝门区胆管癌分期,原发肿瘤（,T):,Tx,：原发肿瘤无法评价。,T0,：无原发肿瘤证据。,Tis,：原位癌。,T1,：肿瘤局限于胆管内，未侵及肌层或纤维层。,T2a,：肿瘤穿破胆管壁到达周围脂肪组织。,T2b,：肿瘤侵犯邻近肝实质。,T3,：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉的一侧分支。,T4,：肿瘤直接侵犯门静脉主干或门静脉的双侧分支；或侵犯肝动脉；或双侧二级胆管；或肿瘤侵及单侧二级胆管和对侧门静脉或肝动脉。,区域淋巴结（,N):,N0,：无局部淋巴结转移。,N1,：有局部淋巴结转移,(,包括沿胆管、肝管、肝动脉和门静脉周围的淋巴结）。,N2,：转移到主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉和（或,),腹主动脉周围的淋巴结。,远处转移（,M):,M0,：无远处转移。,M1,：有远处转移。,分期：,0,期：,TisN0M0,。,期：,T1N0M0,。,期：,T2a-T2bN0M0,。,A,期：,T3N0M0,。,B,期：,T1-3N1M0,。,A,期：,T4N0-1M0,。,B,期：任何,TN2M0,或任何,T,任何,NM1,。,远端胆管癌分期标准,原发肿瘤（,T):,Tx,：原发肿瘤无法评价。,T0,：无原发肿瘤证据。,Tis,：原位癌。,T1,：肿瘤局限于胆管内。,T2,：肿瘤侵出胆管壁。,T3,：肿瘤侵犯邻近器官，包括胆囊、胰腺、十二指肠，但未累及腹主动脉和肠系膜上动脉。,T4,：肿瘤侵犯到腹主动脉或肠系膜上动脉。,区域淋巴结（,N):,N0,：无局部淋巴结转移。,N1:,有局部淋巴结转移。,远处转移（,M):,M0:,无远处转移。,M1:,有远处转移。,分期：,0,期：,TisN0M0,。,A,期：,T1N0M0,。,B,期：,T2N0M0,。,A,期：,T3N0M0,。,B,期：,T1-3N1M0,。,期：,T4,任何,NM0,。,期：任何,T,、,N,M1,。,谢谢！,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,母 爱,母爱是伞，为你遮风挡雨。母爱是衣，为你送去温暖。母爱是灯，为你送去光明。母爱是光，照亮你的心灵。,在寒冷的年代里，母爱是温暖。在温暖的年代里，母爱是关怀。在文明的年代里，母爱是道德。在欢乐的年代里，母爱是幸福。,