药疹寻麻疹.ppt

不同荨麻疹和药疹的发病不同荨麻疹和药疹的发病机理和防治方法机理和防治方法 华中科技大学同济医学院协和医院皮肤科 林能兴一：荨麻疹一：荨麻疹 荨麻疹(urticaria)是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应，主要表现为伴瘙痒、刺痛的红或白色风团。一）：病因一）：病因药物药物 食物食物食品添加剂食品添加剂 感染感染精神刺激及内分泌改变精神刺激及内分泌改变 物理因素物理因素 吸入物吸入物 动物及植动物及植物因素物因素 内科疾病内科疾病 遗传因素遗传因素 二）：发病机理二）：发病机理 主要有免疫性和非免疫性两种。1免疫性 多数为I型超敏反应，少数为II型或III型 2非免疫性 1）是由一些物质进入体内直接或间接刺激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起 2)特发性荨麻疹 可能与一些致荨麻疹生成 或血管通透性增加物的抑制物质有缺陷 3)饮酒、冷、热、运动、情绪紧张等直接作用于小血管和通过内源性激素的改变而作用于肥大细胞释放介质所致。三）临床分类三）临床分类 1 1急性荨麻疹急性荨麻疹2 2慢性荨麻疹慢性荨麻疹 荨麻疹和荨麻疹和/或血管性水肿反复发作超过或血管性水肿反复发作超过6 6周，周，则属于慢性荨麻疹则属于慢性荨麻疹 3 3特殊类型的荨麻疹特殊类型的荨麻疹 蛋白胨性荨麻疹蛋白胨性荨麻疹 血管性水肿血管性水肿 皮肤划痕症皮肤划痕症 寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹 热性荨麻疹热性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 日光性荨麻疹日光性荨麻疹 压迫性荨麻疹压迫性荨麻疹 丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹 水源性荨麻疹水源性荨麻疹 血清病性荨麻疹血清病性荨麻疹 四）防治 抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则。根抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则。根本治疗是去除病因，如不能去除病因则应减少各种促进发本治疗是去除病因，如不能去除病因则应减少各种促进发病的因素。同时应避免加重皮肤血管扩张的种种因素。即病的因素。同时应避免加重皮肤血管扩张的种种因素。即使许多患者不能及时发现病因，药物治疗也常能使疾病得使许多患者不能及时发现病因，药物治疗也常能使疾病得到控制或痊愈到控制或痊愈 1.1.急性荨麻疹急性荨麻疹 2.2.慢性荨麻疹慢性荨麻疹 3.3.特殊类型荨麻疹特殊类型荨麻疹二二：药疹：药疹 首先明确：首先明确：药物不良反应（药物不良反应（adverse drug adverse drug reaction,ADRreaction,ADR）？）？药疹（药疹（drug eruptiondrug eruption）？）？一）病因及发病机制病因及发病机制 1 1、病因、病因、病因、病因 临床上常引起药疹的药物有：临床上常引起药疹的药物有：抗生素类：抗生素类：解热镇痛类：解热镇痛类：磺胺类磺胺类 镇静安眠药及抗癫痫药镇静安眠药及抗癫痫药 其它：异种血清制品、呋喃唑酮及某些中草药其它：异种血清制品、呋喃唑酮及某些中草药等亦可引起药疹。等亦可引起药疹。2、发病机制发病机制1 1）免疫性反应机制）免疫性反应机制）免疫性反应机制）免疫性反应机制 变态反应性药疹有以下特点：变态反应性药疹有以下特点：正常用药情况下，药疹只限于某些有过敏性体质的患正常用药情况下，药疹只限于某些有过敏性体质的患者用某一些药物后；者用某一些药物后；皮疹轻重与药物的药理作用及用量无相关性；皮疹轻重与药物的药理作用及用量无相关性；有一定潜伏期，第有一定潜伏期，第1 1次用药后需经过次用药后需经过425425天，已致敏天，已致敏者，再次用药后，多在者，再次用药后，多在2424小时内发生；小时内发生；可有交叉过敏及多元过敏现象；可有交叉过敏及多元过敏现象；抗过敏药物特别是皮质类固醇激素治疗有效。抗过敏药物特别是皮质类固醇激素治疗有效。变态反应型变态反应型 药物过敏反应的临床表现药物过敏反应的临床表现第第型型 过敏性休克、荨麻疹及血管性水肿等过敏性休克、荨麻疹及血管性水肿等第第型型 溶血性贫血、粒细胞减少及血小板减少性紫癜等溶血性贫血、粒细胞减少及血小板减少性紫癜等第第型型 血清病样综合征、血管炎及迟发性荨麻疹等，患者可有关节血清病样综合征、血管炎及迟发性荨麻疹等，患者可有关节 、炎、肾炎及发热炎、肾炎及发热第第型型 接触性皮炎型或湿疹型药疹、麻疹样型药疹及剥脱性皮炎等接触性皮炎型或湿疹型药疹、麻疹样型药疹及剥脱性皮炎等肉芽肿反应肉芽肿反应 局部使用金属，注射一些填充物质如矿物油、透明质酸酶局部使用金属，注射一些填充物质如矿物油、透明质酸酶等等 可引起肉芽肿反应。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损可引起肉芽肿反应。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。害。光敏反应光敏反应 光敏感性皮炎型药疹等光敏感性皮炎型药疹等 2 2）非免疫性反应机制）非免疫性反应机制 某些药物本身固有的药理学作用、毒性作用、生某些药物本身固有的药理学作用、毒性作用、生态失衡及酶系统的干扰等，都可能引起皮肤病变，有以态失衡及酶系统的干扰等，都可能引起皮肤病变，有以下几种机制：下几种机制：（1 1）免疫效应途径的非免疫性活化某些药物，某些药免疫效应途径的非免疫性活化某些药物，某些药物直接使肥大细胞释放组胺，有些药物改变花生四烯酸物直接使肥大细胞释放组胺，有些药物改变花生四烯酸的代谢途径，即抑制环氧化酶，使花生四烯酸产生前列的代谢途径，即抑制环氧化酶，使花生四烯酸产生前列腺素减少；腺素减少；（2 2）药物蓄积或过量；药物蓄积或过量；（3 3）药物的副作用及生态失衡，如细胞毒药物引起脱发，药物的副作用及生态失衡，如细胞毒药物引起脱发，应用广谱抗生素可发生皮肤黏膜念珠菌病；应用广谱抗生素可发生皮肤黏膜念珠菌病；（4 4）药物间的相互作用，可促进或抑制其它药物的排泄药物间的相互作用，可促进或抑制其它药物的排泄或降解或降解 （5 5）药物可以引起已存在的皮肤病激发药物可以引起已存在的皮肤病激发 如如-阻滞剂可阻滞剂可引发银屑病样皮炎。引发银屑病样皮炎。3 3）影响因素）影响因素 制剂制剂 、给药途径、给药途径 、用量与疗程、用量与疗程 、体质因素、体质因素 及及外界环境外界环境 等等 二二)临床表现临床表现 药疹的表现多种多样，外观多无特殊性，可模拟多种药疹的表现多种多样，外观多无特殊性，可模拟多种皮肤病。药疹可累及皮肤、黏膜和各个系统，严重者可危皮肤病。药疹可累及皮肤、黏膜和各个系统，严重者可危及生命。较常见的几种类型如下及生命。较常见的几种类型如下 轻型药疹轻型药疹1 1）固定型药疹）固定型药疹 2 2）荨麻疹及血管水肿型药）荨麻疹及血管水肿型药疹疹3 3）猩红热样或麻疹样型药疹）猩红热样或麻疹样型药疹 4 4）多形红斑型药疹）多形红斑型药疹 5 5）湿疹型药疹）湿疹型药疹 6 6）紫癜型药疹）紫癜型药疹7 7）光敏感性皮炎型药疹）光敏感性皮炎型药疹 8 8）痤疮样药疹）痤疮样药疹 9 9）泛发性脓疱型药疹）泛发性脓疱型药疹 1010）其他：苔藓样型药疹、红斑狼疮综合征以及色素沉着等。）其他：苔藓样型药疹、红斑狼疮综合征以及色素沉着等。重型药疹重型药疹1 1）Steven-JohnsonSteven-Johnson综合征综合征 2 2）大疱表皮坏死松解型药疹）大疱表皮坏死松解型药疹 3 3）剥脱性皮炎型（红皮病型）药疹）剥脱性皮炎型（红皮病型）药疹注意：重症多形红斑（注意：重症多形红斑（erythema multiforme erythema multiforme major,EMmmajor,EMm）、）、Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合症综合症（Stevens-Johnson Syndrome,SJSStevens-Johnson Syndrome,SJS）、大疱性表皮）、大疱性表皮松解型药疹（松解型药疹（bullous epidermal necrolysis,BENLbullous epidermal necrolysis,BENL）的鉴别的鉴别三三)治疗治疗 治疗原则是首先停用一切可疑致敏药物，并促进致治疗原则是首先停用一切可疑致敏药物，并促进致敏药物排出，抗过敏治疗及全身支持治疗。敏药物排出，抗过敏治疗及全身支持治疗。1.1.轻型药疹轻型药疹2.2.重症药疹重症药疹 四四)预防预防药物反应大多是医源性疾病，虽不可完全避免，但是可以大药物反应大多是医源性疾病，虽不可完全避免，但是可以大大减少。大减少。1 1）杜绝滥用药物；）杜绝滥用药物；2 2）用药前应仔细询问患者是否有过敏体质及有无药物反应）用药前应仔细询问患者是否有过敏体质及有无药物反应史，勿再用该药及与该药结构类似的药物；史，勿再用该药及与该药结构类似的药物；3 3）应用青霉素、普鲁卡因、链霉素、血清制品之间，必须）应用青霉素、普鲁卡因、链霉素、血清制品之间，必须按规定方法作皮肤试验。作皮试前应备好急救药物；按规定方法作皮肤试验。作皮试前应备好急救药物；4 4）用药期间密切观察警告症状，作到早发现，及时抢救。）用药期间密切观察警告症状，作到早发现，及时抢救。三 糖皮质激素在荨麻疹和药疹中的应用时糖皮质激素在荨麻疹和药疹中的应用时机和方案机和方案 一）慨况一）慨况一）慨况一）慨况肾上腺皮质类固醇激素分为三种：肾上腺皮质类固醇激素分为三种：肾上腺皮质类固醇激素分为三种：肾上腺皮质类固醇激素分为三种：糖皮质激素：主要以氢化可的松（皮质醇）和可的松糖皮质激素：主要以氢化可的松（皮质醇）和可的松糖皮质激素：主要以氢化可的松（皮质醇）和可的松糖皮质激素：主要以氢化可的松（皮质醇）和可的松 （皮质素）为代表（皮质素）为代表（皮质素）为代表（皮质素）为代表 主要作用是调节糖、主要作用是调节糖、主要作用是调节糖、主要作用是调节糖、脂肪和蛋白质代谢脂肪和蛋白质代谢脂肪和蛋白质代谢脂肪和蛋白质代谢盐类激素：以盐类激素：以盐类激素：以盐类激素：以醛固酮为代表醛固酮为代表醛固酮为代表醛固酮为代表 主要调节水盐代谢主要调节水盐代谢主要调节水盐代谢主要调节水盐代谢性激素：主要分泌去氢异雄酮性激素：主要分泌去氢异雄酮性激素：主要分泌去氢异雄酮性激素：主要分泌去氢异雄酮(DHEA)DHEA)其次为少量雄烯二酮和睾酮其次为少量雄烯二酮和睾酮其次为少量雄烯二酮和睾酮其次为少量雄烯二酮和睾酮肾上腺糖皮质激素的发展史及应用现状肾上腺糖皮质激素的发展史及应用现状肾上腺糖皮质激素的发展史及应用现状肾上腺糖皮质激素的发展史及应用现状n n19351935年年年年 分离出天然糖皮质激素分离出天然糖皮质激素分离出天然糖皮质激素分离出天然糖皮质激素-可的松可的松可的松可的松n n19441944年年年年 合成糖皮质激素用于临床合成糖皮质激素用于临床合成糖皮质激素用于临床合成糖皮质激素用于临床n n19481948年年年年 Phillip HenchPhillip Hench（美国风湿病学家）将可的松（当（美国风湿病学家）将可的松（当（美国风湿病学家）将可的松（当（美国风湿病学家）将可的松（当n n 时叫做化合物时叫做化合物时叫做化合物时叫做化合物 E E）第一次用于治疗一名）第一次用于治疗一名）第一次用于治疗一名）第一次用于治疗一名2929岁有岁有岁有岁有4 4n n 年病史的活动性类风湿关节炎的女性患者获得年病史的活动性类风湿关节炎的女性患者获得年病史的活动性类风湿关节炎的女性患者获得年病史的活动性类风湿关节炎的女性患者获得n n 非常好的疗效非常好的疗效非常好的疗效非常好的疗效n n19491949年年年年 HenchHench首次发表了糖皮质激素治疗的病首次发表了糖皮质激素治疗的病首次发表了糖皮质激素治疗的病首次发表了糖皮质激素治疗的病 案报道，案报道，案报道，案报道，n n 并于并于并于并于19501950年与其他研究者一起共同获得了生理年与其他研究者一起共同获得了生理年与其他研究者一起共同获得了生理年与其他研究者一起共同获得了生理n n 学和医学诺贝尔奖学和医学诺贝尔奖学和医学诺贝尔奖学和医学诺贝尔奖n n19501950年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各n n 种不同的合成糖皮质激素用于临床种不同的合成糖皮质激素用于临床种不同的合成糖皮质激素用于临床种不同的合成糖皮质激素用于临床19521952年：年：年：年：SulzbergerSulzberger和和和和WittenWitten，开创了肾上腺糖皮质，开创了肾上腺糖皮质，开创了肾上腺糖皮质，开创了肾上腺糖皮质激素类外用药物的新纪元激素类外用药物的新纪元激素类外用药物的新纪元激素类外用药物的新纪元 ，从此在皮肤科广泛应用，从此在皮肤科广泛应用，从此在皮肤科广泛应用，从此在皮肤科广泛应用19611961年：年：年：年：ReichingReiching及及及及KligmanKligman提出间歇疗法减少药物不提出间歇疗法减少药物不提出间歇疗法减少药物不提出间歇疗法减少药物不良反应良反应良反应良反应19701970年：作为免疫抑制剂的应用年：作为免疫抑制剂的应用年：作为免疫抑制剂的应用年：作为免疫抑制剂的应用19801980年：用于冲击疗法年：用于冲击疗法年：用于冲击疗法年：用于冲击疗法19901990年：肾上腺糖皮质激素类药物滥用年：肾上腺糖皮质激素类药物滥用年：肾上腺糖皮质激素类药物滥用年：肾上腺糖皮质激素类药物滥用 对肾上腺糖皮质激素类药物恐惧状态对肾上腺糖皮质激素类药物恐惧状态对肾上腺糖皮质激素类药物恐惧状态对肾上腺糖皮质激素类药物恐惧状态 （corticophobia,scare-oidscorticophobia,scare-oids）糖皮质激素制剂与结构糖皮质激素制剂与结构 根据糖皮质激素对下丘脑垂体肾上腺轴（根据糖皮质激素对下丘脑垂体肾上腺轴（HPAHPA）的）的作用及抗炎效价，可将全身应用的糖皮质激素分为低效、作用及抗炎效价，可将全身应用的糖皮质激素分为低效、中效和高效。常用的糖皮质激素制剂见表中效和高效。常用的糖皮质激素制剂见表 药物药物药物药物 等效剂量等效剂量等效剂量等效剂量 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 抗炎效价抗炎效价抗炎效价抗炎效价 钠潴留作用钠潴留作用钠潴留作用钠潴留作用 血浆近似血浆近似血浆近似血浆近似 生物生物生物生物学学学学 作用强度作用强度作用强度作用强度 半衰期半衰期半衰期半衰期min min 半衰期半衰期半衰期半衰期h h低效低效低效低效 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 20mg 1 1.0 2 90 20mg 1 1.0 2 90 812812 可的松可的松可的松可的松 25mg 0.8 2.0 812 30 25mg 0.8 2.0 812 30 836836中效中效中效中效 泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松 5mg 4 3.5 1 60 5mg 4 3.5 1 60 12361236 泼尼松龙泼尼松龙泼尼松龙泼尼松龙 5mg 4 4.0 1 200 5mg 4 4.0 1 200 12361236甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙 4mg 5 5.0 0 180 4mg 5 5.0 0 180 12361236 曲安西龙曲安西龙曲安西龙曲安西龙 4mg 5 5.0 0 300 4mg 5 5.0 0 300 12361236高效高效高效高效 倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松 0.6mg 25 30.0 0 1000.6mg 25 30.0 0 100300 300 36365454 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 0.75mg 25 30.0 0 1000.75mg 25 30.0 0 100300 300 36365454表表1 1 常用糖皮质激素剂量的换算、作用、半衰期及常用糖皮质激素剂量的换算、作用、半衰期及效能效能二）糖皮质激素的作用机理 （1 1）对代谢的影响）对代谢的影响 （蛋白质、糖、脂肪和水电（蛋白质、糖、脂肪和水电解质代谢）解质代谢）（2 2）抗过敏作用抗过敏作用 在过敏过程中，由于抗原在过敏过程中，由于抗原在过敏过程中，由于抗原在过敏过程中，由于抗原-抗体反应引起肥大抗体反应引起肥大抗体反应引起肥大抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、细胞脱颗粒而释放组胺、细胞脱颗粒而释放组胺、细胞脱颗粒而释放组胺、5-5-羟色胺、过敏性慢反羟色胺、过敏性慢反羟色胺、过敏性慢反羟色胺、过敏性慢反应物资、缓激肽等，从而引起一系列过敏性反应应物资、缓激肽等，从而引起一系列过敏性反应应物资、缓激肽等，从而引起一系列过敏性反应应物资、缓激肽等，从而引起一系列过敏性反应症状。症状。症状。症状。糖皮质激素能抑制血小板激活因子（糖皮质激素能抑制血小板激活因子（糖皮质激素能抑制血小板激活因子（糖皮质激素能抑制血小板激活因子（PAFPAF）、）、）、）、白三烯、前列腺素、组胺、缓激肽等炎性介质的白三烯、前列腺素、组胺、缓激肽等炎性介质的白三烯、前列腺素、组胺、缓激肽等炎性介质的白三烯、前列腺素、组胺、缓激肽等炎性介质的产生，因而减轻过敏性症状。产生，因而减轻过敏性症状。产生，因而减轻过敏性症状。产生，因而减轻过敏性症状。（2）抗炎作用 a.a.抑制中性粒细胞向炎症区域的趋化及其吞噬和抑制中性粒细胞向炎症区域的趋化及其吞噬和抑制中性粒细胞向炎症区域的趋化及其吞噬和抑制中性粒细胞向炎症区域的趋化及其吞噬和消化病原体的功能消化病原体的功能消化病原体的功能消化病原体的功能 b.b.稳定溶酶体膜，阻止水解酶的释放稳定溶酶体膜，阻止水解酶的释放稳定溶酶体膜，阻止水解酶的释放稳定溶酶体膜，阻止水解酶的释放 c.c.抑制前列腺素、血小板激活因子、肿瘤坏死因抑制前列腺素、血小板激活因子、肿瘤坏死因抑制前列腺素、血小板激活因子、肿瘤坏死因抑制前列腺素、血小板激活因子、肿瘤坏死因子和白介素子和白介素子和白介素子和白介素-1-1等促炎因子的释放等促炎因子的释放等促炎因子的释放等促炎因子的释放 d.d.抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞DNADNA的合成，减少胶原纤维和的合成，减少胶原纤维和的合成，减少胶原纤维和的合成，减少胶原纤维和间质增生，延缓肉芽组织生成间质增生，延缓肉芽组织生成间质增生，延缓肉芽组织生成间质增生，延缓肉芽组织生成(3)(3)抑制免疫作用抑制免疫作用 作用机理作用机理 a.a.小剂量主要抑制细胞免疫小剂量主要抑制细胞免疫 b.b.大剂量时能则抑制大剂量时能则抑制B B细胞转化为浆细细胞转化为浆细 胞，胞，使抗体生成减少使抗体生成减少 c.c.还能降低补体水平，抑制免疫反应所致的还能降低补体水平，抑制免疫反应所致的 炎症反应炎症反应 抑制作用抑制作用 a.a.对于免疫反应，糖皮质激素有多方面的对于免疫反应，糖皮质激素有多方面的 抑制作用抑制作用 b.b.糖皮质激素能解除许多过敏性疾病的症状糖皮质激素能解除许多过敏性疾病的症状 抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过 敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉 挛及细胞损害等挛及细胞损害等 c.c.能抑制组织器官的移植排斥反应能抑制组织器官的移植排斥反应 d.d.对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期 疗效疗效 （4 4）抗休克作抗休克作用用a.a.大剂量糖皮质激素可稳定溶酶体膜，阻止蛋白酶释大剂量糖皮质激素可稳定溶酶体膜，阻止蛋白酶释大剂量糖皮质激素可稳定溶酶体膜，阻止蛋白酶释大剂量糖皮质激素可稳定溶酶体膜，阻止蛋白酶释 放及心肌抑制因子的形成，阻断休克的恶性循环放及心肌抑制因子的形成，阻断休克的恶性循环放及心肌抑制因子的形成，阻断休克的恶性循环放及心肌抑制因子的形成，阻断休克的恶性循环b.b.降低血管对收缩血管物资的敏感性，改善微循环降低血管对收缩血管物资的敏感性，改善微循环降低血管对收缩血管物资的敏感性，改善微循环降低血管对收缩血管物资的敏感性，改善微循环c.c.保护细胞间基质，维持血管壁的完整性保护细胞间基质，维持血管壁的完整性保护细胞间基质，维持血管壁的完整性保护细胞间基质，维持血管壁的完整性d.d.防止血小板聚集和微血栓形成，减少防止血小板聚集和微血栓形成，减少防止血小板聚集和微血栓形成，减少防止血小板聚集和微血栓形成，减少DICDIC的发生的发生的发生的发生e.e.纠正休克时的代谢紊乱纠正休克时的代谢紊乱纠正休克时的代谢紊乱纠正休克时的代谢紊乱f.f.降低心肌耗氧量，改善心功能降低心肌耗氧量，改善心功能降低心肌耗氧量，改善心功能降低心肌耗氧量，改善心功能g.g.提高机体对细胞内毒素的耐受提高机体对细胞内毒素的耐受提高机体对细胞内毒素的耐受提高机体对细胞内毒素的耐受 此外，糖皮质激素还有抗毒素，抗肿瘤及刺激此外，糖皮质激素还有抗毒素，抗肿瘤及刺激骨髓造血功能作用。骨髓造血功能作用。骨髓造血功能作用。骨髓造血功能作用。三）三）糖皮质激素在皮肤病治疗中的适应症 1 1）主要适应证）主要适应证 重症荨麻疹、重症药疹、急性血管性水肿、过敏性休克、重症荨麻疹、重症药疹、急性血管性水肿、过敏性休克、血清病、系统性红斑狼疮、血清病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、混合结缔组织病、皮肌炎、混合结缔组织病、天疱疮、大疱性天疱疮、大疱性 类天疱疮、坏死性血管炎、剥脱性皮炎、类天疱疮、坏死性血管炎、剥脱性皮炎、重症重症 多形红斑、多形红斑、WegenerWegener肉芽肿、中毒性表皮坏死松解肉芽肿、中毒性表皮坏死松解症、重症性接触性皮炎、症、重症性接触性皮炎、SweetSweet综合征、坏疽性脓皮病、综合征、坏疽性脓皮病、ReiterReiter病、重症型银屑病病、重症型银屑病(红皮病型、关节病型和脓疱病红皮病型、关节病型和脓疱病型银屑病型银屑病)、重症过敏性紫癜等；、重症过敏性紫癜等；2）次要适应证 疱疹样脓疱病、蕈样肉芽肿、系统性硬皮病、疱疹样脓疱病、蕈样肉芽肿、系统性硬皮病、BehetBehet病、角层下脓疱病、结节病、角层下脓疱病、结节 性红斑、结节病、麻风反应、吉海反应等性红斑、结节病、麻风反应、吉海反应等 。四）糖皮质激素治疗的禁忌症四）糖皮质激素治疗的禁忌症对糖皮质激素过敏是绝对禁忌症对糖皮质激素过敏是绝对禁忌症1.精神病（过去或现在）和癫痫精神病（过去或现在）和癫痫2.2.活动性消化性溃疡病活动性消化性溃疡病3.3.新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术4.4.创伤修复期创伤修复期5.5.骨折骨折 6.6.角膜溃疡角膜溃疡7.7.肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症8.8.糖尿病糖尿病9.9.严重高血压，孕妇严重高血压，孕妇10.10.抗菌药物不能控制的感染抗菌药物不能控制的感染 然而临床上遇到紧急情况需用糖皮质激素者，然而临床上遇到紧急情况需用糖皮质激素者，应认真论证，权衡利弊而决定。应认真论证，权衡利弊而决定。四）糖皮质激素治疗的用药方法 糖皮质激素的疗程和剂量应根据：疾病种类，病情轻重，治疗效果，个体差异 一般将疗程分为阶段性。有短、中、长程疗法。a.a.短程用药（不超过短程用药（不超过1 1个月）个月）:用较大剂量在较短的时间用较大剂量在较短的时间内治疗较严重的、急性的、一过性的皮肤病，如过敏性休内治疗较严重的、急性的、一过性的皮肤病，如过敏性休克、血管性水肿伴喉头水肿、心脏症状或胃肠道症状，重克、血管性水肿伴喉头水肿、心脏症状或胃肠道症状，重症多形红斑型、大疱表皮坏死松解型及等，可选用甲强龙症多形红斑型、大疱表皮坏死松解型及等，可选用甲强龙或地塞米松。或地塞米松。b.中程用药（23个月）可分为治疗和减量阶段。适用于病程较长、伴多器官受累，皮损广泛且严重的皮肤病，如剥脱性皮炎型药疹等。常选用甲强龙和强的松。C.C.长程疗程：长程疗程：长程用药应用时间在数年或终身，如长程用药应用时间在数年或终身，如SLESLE、皮、皮肌炎、天疱疮等肌炎、天疱疮等d d冲击疗法冲击疗法用于危重病例。用于危重病例。e.e.皮损内注射皮损内注射 用于疤痕疙瘩、结节性痒疹、肥厚性扁平苔用于疤痕疙瘩、结节性痒疹、肥厚性扁平苔藓、盘状或肥厚性红斑狼疮、囊肿性痤疮、斑秃、限局性藓、盘状或肥厚性红斑狼疮、囊肿性痤疮、斑秃、限局性顽固性斑块性银屑病等。顽固性斑块性银屑病等。2 2）糖皮质激素的剂量名称）糖皮质激素的剂量名称小剂量小剂量 30mg /40100mg/40100mg/日泼尼松或等效剂量日泼尼松或等效剂量 极大剂量极大剂量 100mg /100mg /日泼尼松或等效剂量日泼尼松或等效剂量 冲击剂量冲击剂量 250mg /250mg /日泼尼松或等效剂量日泼尼松或等效剂量 维持剂量维持剂量 10mg /10mg /日泼尼松或等效剂量日泼尼松或等效剂量3）糖皮质激素药物的选择a.a.氢化可的松氢化可的松-急性荨麻疹与过敏性休克等急性疾病（短急性荨麻疹与过敏性休克等急性疾病（短疗程）疗程）b.b.地塞米松地塞米松-急性荨麻疹与过敏性休克等急性疾病，急性荨麻疹与过敏性休克等急性疾病，或不能口服给药的患者（短疗程）或不能口服给药的患者（短疗程）c.c.泼尼松泼尼松-慢性疾病或需要长程疗法用药的患者慢性疾病或需要长程疗法用药的患者（中、长疗程）（中、长疗程）d.d.甲泼尼松龙甲泼尼松龙-急危重患者冲击疗法急危重患者冲击疗法e e曲安奈得曲安奈得-皮损内注射皮损内注射4）治疗方法 （1 1）治疗阶段：）治疗阶段：用量要足，以期产生预期的疗效。以泼用量要足，以期产生预期的疗效。以泼尼松为例：病情轻者用小剂量（尼松为例：病情轻者用小剂量（202030mg/d30mg/d），或中等），或中等剂量（剂量（404080mg/d80mg/d），重者用大剂量（），重者用大剂量（100100200mg/d200mg/d）。以甲强龙为例：病情轻者用小剂量（）。以甲强龙为例：病情轻者用小剂量（161624mg/d24mg/d），或中等剂量（），或中等剂量（323264mg/d64mg/d），重者用大剂），重者用大剂量（量（8080160mg/d160mg/d）。）。（2 2）减量阶段：）减量阶段：A.A.减量指征：减量指征：当病情得到控制时；慢性病的临床表现有当病情得到控制时；慢性病的临床表现有一定程度缓解；加用了非甾体抗炎药和激素减量剂（如细一定程度缓解；加用了非甾体抗炎药和激素减量剂（如细胞毒性药）使病情控制；出现糖皮质激素的严重毒副作用胞毒性药）使病情控制；出现糖皮质激素的严重毒副作用而不得不减量。而不得不减量。B.B.减量的速度与幅度：减量的速度与幅度：对病程短、临床症状容易对病程短、临床症状容易控制者，减药速度可以快一些，每控制者，减药速度可以快一些，每3 35 5天减少一天减少一次，每次按现用量的次，每次按现用量的2020递减；如病程长、临床递减；如病程长、临床症状难以控制，减药速度宜慢，每症状难以控制，减药速度宜慢，每7 71010天减药天减药一次，每次减一次，每次减1010。C.C.减量过程中病情反复的处理：减量过程中病情反复的处理：减量过程中出现减量过程中出现病情反复则应重新加大剂量至病情控制，再度稳病情反复则应重新加大剂量至病情控制，再度稳定后再逐渐减量，而且减药速度应比原来慢，减定后再逐渐减量，而且减药速度应比原来慢，减量的幅度（减去的药量量的幅度（减去的药量/次）比原来要小。次）比原来要小。（3 3）维持阶段：维持阶段：当糖皮质激素减至很小剂量（如当糖皮质激素减至很小剂量（如泼尼松泼尼松5 510mg/d10mg/d）,可维持很长时期（数月至可维持很长时期（数月至1 12 2年）。年）。停药阶段：停药阶段：如果维持量已很小（如泼尼松如果维持量已很小（如泼尼松5mg/d5mg/d及其以下），可考虑停药。病情长期稳定，及其以下），可考虑停药。病情长期稳定，从维持量减量一直到停药，速度要慢，每次递减从维持量减量一直到停药，速度要慢，每次递减量要小，依病情而定。有学者推荐以每月减少约量要小，依病情而定。有学者推荐以每月减少约0.75mg0.75mg的速度减量个人体会甲强龙的速度减量个人体会甲强龙4mg/d4mg/d或强或强的松的松5mg/d5mg/d）1 12 2个月后减个月后减 半量，再用半量，再用2 2个月左右可完全停药；若是用地塞米松个月左右可完全停药；若是用地塞米松0.75mg/d 0.75mg/d 就应每就应每2 2个月左右减个月左右减1/4-1/31/4-1/3的量，的量，直至完全停用。直至完全停用。常用的给药方法常用的给药方法 1）分次给药疗法）分次给药疗法 每日剂量平均分每日剂量平均分34次给药，用于治次给药，用于治疗各种皮肤病，特别是皮肤科重症、系统疗各种皮肤病，特别是皮肤科重症、系统性红斑狼疮和天疱疮常采用本法，效果最性红斑狼疮和天疱疮常采用本法，效果最好，但可能造成的毒副作用也最大。好，但可能造成的毒副作用也最大。2）一次给药法）一次给药法 将每日总量于早晨将每日总量于早晨6：008：00时时一次给予。通常使用半衰期短的泼尼松。早一次给予。通常使用半衰期短的泼尼松。早晨机体分泌糖皮质激素水平最高，此时给药晨机体分泌糖皮质激素水平最高，此时给药对对HPA轴功能的抑制作用比午后用药小两倍轴功能的抑制作用比午后用药小两倍多，也优于平均分多，也优于平均分34次给药。次给药。3）不等量二次给药法）不等量二次给药法 将一日剂量分两次给药，第一次用全量将一日剂量分两次给药，第一次用全量的的3/4，于早晨，于早晨8：00给药，第二次用全给药，第二次用全量的量的1/4，于，于15：30以前给药。研究表明以前给药。研究表明不等量二次给药法不等量二次给药法，效果好，副作用也小，效果好，副作用也小 此法的作用机理同上。此法的作用机理同上。4)4)隔日疗法隔日疗法隔日疗法隔日疗法 将两天的药量并为将两天的药量并为将两天的药量并为将两天的药量并为1 1次，于隔日早晨次，于隔日早晨次，于隔日早晨次，于隔日早晨6 6：00008 8：0000给予。给予。给予。给予。AA依据：依据：依据：依据：人体糖皮质激素的分泌有昼夜节律变化，每日人体糖皮质激素的分泌有昼夜节律变化，每日人体糖皮质激素的分泌有昼夜节律变化，每日人体糖皮质激素的分泌有昼夜节律变化，每日上午上午上午上午8 81010时为分泌高峰，以后逐渐下降，到午时为分泌高峰，以后逐渐下降，到午时为分泌高峰，以后逐渐下降，到午时为分泌高峰，以后逐渐下降，到午夜夜夜夜1212时最低，这是由时最低，这是由时最低，这是由时最低，这是由ACTHACTH昼夜节律所引起，临昼夜节律所引起，临昼夜节律所引起，临昼夜节律所引起，临床用药就随这种节律进行。其负反馈抑制与内源床用药就随这种节律进行。其负反馈抑制与内源床用药就随这种节律进行。其负反馈抑制与内源床用药就随这种节律进行。其负反馈抑制与内源性糖皮质激素的生理性负反馈抑制时间一致，下性糖皮质激素的生理性负反馈抑制时间一致，下性糖皮质激素的生理性负反馈抑制时间一致，下性糖皮质激素的生理性负反馈抑制时间一致，下丘脑垂体肾上腺轴（丘脑垂体肾上腺轴（丘脑垂体肾上腺轴（丘脑垂体肾上腺轴（HPAaHPAa）受抑制后在两）受抑制后在两）受抑制后在两）受抑制后在两天内可休息和恢复。天内可休息和恢复。天内可休息和恢复。天内可休息和恢复。BB适应症：适应症：适应症：适应症：中、长程疗法中，某些慢性病先用常规疗法已中、长程疗法中，某些慢性病先用常规疗法已中、长程疗法中，某些慢性病先用常规疗法已中、长程疗法中，某些慢性病先用常规疗法已经控制病情者，且剂量已减至经控制病情者，且剂量已减至经控制病情者，且剂量已减至经控制病情者，且剂量已减至30mg/d30mg/d强的松。强的松。强的松。强的松。C注意注意:a.隔日疗法只适用于中效的，半衰期短的糖隔日疗法只适用于中效的，半衰期短的糖皮质激素，如泼尼松，因为短效制剂的作皮质激素，如泼尼松，因为短效制剂的作用疗效不能维持两天；长效制剂则负反馈用疗效不能维持两天；长效制剂则负反馈抑制时间太长，抑制时间太长，HPAa不易恢复不易恢复分三步过度：分三步过度：分三步过度：分三步过度：第一步，第一步，第一步，第一步，是先将每天分次用药的常规方是先将每天分次用药的常规方是先将每天分次用药的常规方是先将每天分次用药的常规方 法逐步法逐步法逐步法逐步 转换为每日早晨一次用药；转换为每日早晨一次用药；转换为每日早晨一次用药；转换为每日早晨一次用药；第二步，第二步，第二步，第二步，是将第二天的药量分次逐渐向第一天是将第二天的药量分次逐渐向第一天是将第二天的药量分次逐渐向第一天是将第二天的药量分次逐渐向第一天 转移；转移；转移；转移；第三步，第三步，第三步，第三步，最终将第二天的药量完全合并到第一最终将第二天的药量完全合并到第一最终将第二天的药量完全合并到第一最终将第二天的药量完全合并到第一 天，过渡要稳妥，不可太快。以泼尼天，过渡要稳妥，不可太快。以泼尼天，过渡要稳妥，不可太快。以泼尼天，过渡要稳妥，不可太快。以泼尼 松为例，每天可转移松为例，每天可转移松为例，每天可转移松为例，每天可转移5 510mg10mg，在这，在这，在这，在这 一过程中，如有必要，可以在第二天一过程中，如有必要，可以在第二天一过程中，如有必要，可以在第二天一过程中，如有必要，可以在第二天 临时增加用药，以便顺利过渡。临时增加用药，以便顺利过渡。临时增加用药，以便顺利过渡。临时增加用药，以便顺利过渡。在实行隔日疗法之后，要适当安排患者的医疗在实行隔日疗法之后，要适当安排患者的医疗在实行隔日疗法之后，要适当安排患者的医疗在实行隔日疗法之后，要适当安排患者的医疗和生活活动，将可能引起应激反应的活动尽可能和生活活动，将可能引起应激反应的活动尽可能和生活活动，将可能引起应激反应的活动尽可能和生活活动，将可能引起应激反应的活动尽可能安排在第一天。如若患者受应激刺激，则应临时安排在第一天。如若患者受应激刺激，则应临时安排在第一天。如若患者受应激刺激，则应临时安排在第一天。如若患者受应激刺激，则应临时加药保护，事后再酌情恢复。加药保护，事后再酌情恢复。加药保护，事后再酌情恢复。加药保护，事后再酌情恢复。4）糖皮质激素的冲击治疗 a.目的 迅速控制病情 b.作用 糖皮质激素大剂量冲击疗法 能抑制粒细胞聚集和T细胞白介素-2 受体的表达 能长期抑制NK细胞活性c.适应症 主要用于抢救危重症，如过敏性休克。其次对常规糖皮质激素治疗效果不佳的皮肤病，如重症多型红斑、中毒性表皮松解症等。d d方法方法 (1)(1)甲强龙琥珀酸钠甲强龙琥珀酸钠0.51g0.51g加入葡萄糖液加入葡萄糖液150ml150ml静静 脉脉点滴点滴,点滴时间应在点滴时间应在1 1小时以上小时以上.每天一次，连用每天一次，连用3535天天 (2)(2)地塞米松地塞米松(150300mg/d)(150300mg/d)静脉点滴静脉点滴.注意：不能超过注意：不能超过5 5天天 勿与利尿剂合用勿与利尿剂合用 冲击治疗结束后冲击治疗结束后,可直接停药或口服小于原剂量的可直接停药或口服小于原剂量的泼泼 的松或甲强龙的松或甲强龙.e.测护 一般冲击治疗的副作用较少,但有引起过敏反应、癫痫、急性精神病和心跳骤停的报道，因此密切进行心脏监护和监测电解质。f.禁忌症 肾功能不全及电解质紊乱者禁用。5)5)特殊用药特殊用药a.a.妊娠期用药妊娠期用药 (1)1)糖皮质激素可通过胎盘糖皮质激素可通过胎盘,一般不用。一般不用。因人类使用药理剂量的糖皮质激素可以增加胎因人类使用药理剂量的糖皮质激素可以增加胎 盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生 率。尚未证实对人类有致畸作用。率。尚未证实对人类有致畸作用。(2)(2)产科对因故无法避免不足月引产的孕妇，为产科对因故无法避免不足月引产的孕妇，为 了减少早产儿的呼吸窘迫综合症而在产前给产了减少早产儿的呼吸窘迫综合症而在产前给产 妇短期（妇短期（3-5d3-5d）应用少量地塞米松）应用少量地塞米松（7.510mg7.510mg）以促进胎儿肺的发育成熟。因地塞米松