中国2型糖尿病防治指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,2010,年版,依据循证医学进展和中国人群资料,修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治,制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2013,年版,初步收集中国人群临床证据,使指南的体例更符合临床指南的要求,2003,和,2007,年版,以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针,重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施,强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格,2017,年版：中国指南，中国证据，中国实践,尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异,将国内新上市药物纳入指南,高血糖治疗流程与国际接轨,2,本次指南修订历程,指南修订专家会,独立的指南编写委员会,由内分泌、心血管、精神心理、中医、,文献管理等多个领域专家组成,从,2016,年,9,月至今，经过五次专家会讨论,纳入最新的中国人群研究证据,按照中华医学会指南制定规则，每,章节,前增加,要点提示,和证据级别,糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致,，,并,由,心血管,专,科,医师撰写相应章节,更新,高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗,区分,口服药,和,注射类,药物,，方便基层医生,2017,版指南重要变更,妊娠糖尿病,合并高血糖状态,的,表述更准确,糖尿病流行病学继续用,WHO,糖尿病诊断标准,，,暂未使用,HbA1c,诊断标准,将,国内新上市的降糖药,治疗证据写入,指南,重视传统医学的价值，,增加,糖尿病与,中医药,一章,2017,版指南重要变更,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,指南修改要点,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,指南修改要点,中国,2,型糖尿病流行病学,新诊断糖尿病患病率：,6.9%,男性：,7.7%,女性：,6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9%,男性：,11.7%,女性：,10.2%,横断面研究，全国抽样,170287,例,采用,2010,年美国糖尿病学会（,ADA,）诊断标准,Wang L,Gao P,Zhang M,et al,.JAMA,2017.,发病年轻化：,40,岁以下患病率高达,5.9%,既往已知糖尿病患病率：,4.0%,男性：,3.9%,女性：,4.1%,中国,2,型糖尿病流行病学,与,2010,年相比，,2013,年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高,Wang L,Gao P,Zhang M,et al,.JAMA,2017.,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,指南修改要点,2,型糖尿病综合控制目标,检测指标,目标值,血糖,*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,HbA1c(%),7.0,血压,(mmHg),130/80,TC(mmol/L),4.5,HDL-C(mmol/L),男 性,1.0,女 性,1.3,TG(mmol/L),1.7,LDL-C(mmol/L),未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,体重指数,(BMI,，,kg/m,2,),24.0,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,2.5(22.0mg/g),女 性,3.5(31.0mg/g),尿白蛋白排泄率,20 g/min(30.0mg/d),主动有氧运动,(,分钟,/,周,),150,2013,年版,2017,年版,2,型糖尿病高血糖治疗路径,口服降糖药分类,SGLT2,抑制剂,DPP-4,抑制剂,减少体内,GLP-1,的分解,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在肠道的消化吸收,TZDs,改善胰岛素抵抗,磺脲类,格列奈类,促进胰岛素分泌,双胍类,减少肝脏葡萄糖的输出,抑制尿液中葡萄糖的重吸收,SGLT2,抑制剂,作用机制,抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄,降糖效力,HbA1c,下降,0.5%1.0%,低血糖风险,单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或,磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险,其他作用,降低体重，降低收缩压，降低,TG,，升高,HDL-C,和,LDL-C,不良反应,常见：生殖泌尿道感染,罕见：,酮症酸中毒（主要发生在,1,型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折,胰岛素常规治疗路径,2017,年版,2013,年版,胰岛素起始剂量,基础胰岛素,包括中效或长效胰岛素,仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。,起始剂量为,0.1,0.3,U,/(kg,d),根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每,35,天调整,1,次，,根据血糖的水平每次调整,14 U,，,直至空腹血糖达标,如,3,个月后空腹血糖控制理想但,HbA1c,不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,胰岛素短期强化治疗路径,2017,年版,2013,年版,2,型糖尿病的代谢手术适应证,BMI,32 kg/m,2,，有或无合并症的,2,型糖尿病,可选适应证,BMI 28,32 kg/m,2,且有,2,型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时,，慎选,慎选适应证,BMI 25.0,28 kg/m,2,合并,2,型糖尿病，并有向心性肥胖,且,至少有,高甘油三酯、低,HDL-C,、高血压,中的两项,暂不推荐,BMI,32.5 kg/m,2,，有或无合并症的,2,型糖尿病,27.5BMI32.5 kg/m,2,且,有,2,型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，,慎选,25BMI27.5 kg/m,2,，合并,2,型糖尿病，并有向心性肥胖,，,且,至少有,高甘油三酯、低,HDL-C,水平、高血压,中的两项,2017,年版,2013,年版,代谢手术的管理,内科医生进行筛选和术前评估,术前筛选及评估,在二级及二级以上的综合性医疗单位开展,术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师,代谢手术治疗,限制总热量,，,保证蛋白质的摄入,，,每天至少,60,120 g,补足水分，补充维生素、微量营养素,坚持运动,术后管理,术后随访,终身随访,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,指南修改要点,2,型糖尿病心脑血管疾病防治,：调脂治疗,推荐降低,LDL-C,作为首要目标，,非,-HDL-C,作为次要目标,(A),起始宜应用,低、中等强度,他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用,(B),如果,LDL-C,基线值较高，现有调脂药物标准治疗,3,个月后，难以使,LDL-C,降至所需目标值，则可考虑,将,LDL-C,至少降低,50%,作为替代目标,(B),部分极高危患者,LDL-C,基线值已在基本目标值以内，这时可将其,LDL-C,从基线值降低,30%,左右,(A),明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,2,型糖尿病心脑血管疾病防治,：调脂治疗,危险等级,定义,极高危,有明确动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),病史,高危,无,ASCVD,病史，年龄,40,岁或糖尿病史大于,10,年合并一项,ASCVD,危险因素，或伴多项,ASCVD,危险因素者,中危,无,ASCVD,病史及相关危险因素，年龄,40,岁或糖尿病史小于,10,年,危险等级,LDL-C,mmol/L,非,HDL-C,mmol/L,极高危,1.8,2.6,高危,2.6,3.4,中危,3.4,4.1,2,型糖尿病心脑血管疾病防治,：调脂治疗,依据动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),危险高低，推荐将,LDL-C,或非,HDL-C,降至目标值,2,型糖尿病心脑血管疾病防治,：降压治疗,目标,120/80mmHg,启动生活方式干预,(B),140/90 mmHg,者可考虑开始药物降压治疗。,160/100 mmHg,或者高于目标值,20/10mmHg,应立即,启动,药物治疗，并可以采取联合治疗,(A),推荐以,ACEI,或,ARB,为基础的联合降压治疗方案，,钙拮抗剂,、小剂量,利尿剂、,选择性,受体阻滞剂,(A),目标,140/80,mmHg,部分年轻没有并发症的可将收缩压,120/80mmHg,启动生活方式干预,140/90mmHg,考虑启动药物治疗,160mmHg,必须启动药物治疗,首选,ACEI,或,ARB,，通常需要多种药物联合治疗，推荐以,ACEI,或,ARB,为基础的联合治疗方案,2017,年版,2013,年版,2,型糖尿病心脑血管疾病防治,：抗血小板治疗,风险评估方法如,ACC/AHA,的,10,年动脉粥样硬化性心血管疾病,ASCVD,的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐,阿司匹林作为,2,型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由,2013,年版本的,50,岁的男性或,60,岁的女性,修改为,50,岁的男性和女性,糖尿病慢性并发症：,CKD,删除以白蛋白排泄率（,ACR,）为主要评估指标的肾损害分期,修改,肾脏损伤定义,，,白蛋白尿（,UACR30 mg/g),，,或病理、尿液、血液或影像学检查异常,CKD,分期,肾脏损害程度,eGFRml,min,-1,(1.73 m,2,),-1,1,期（,G1,）,肾脏损伤,a,伴,eGFR,正常,90,2,期（,G2,）,肾脏损伤,a,伴,eGFR,轻度下降,6089,3a,期（,G3a,）,eGFR,轻中度下降,4559,3b,期（,G3b,）,eGFR,中重度下降,3045,4,期（,G4,）,eGFR,重度下降,1529,5,期（,G5,）,肾衰竭,15,或透析,根据肾脏损伤和,eGFR,评估,CKD,严重程度,对伴高血压且,UACR300 mg/g,或者,eGFR60 ml,min,-1,(1.73 m,2,),-1,的糖尿病患者，首选,ACEI,或,ARB,类药物治疗（,A,）,对伴高血压且,UACR 30300 mg/g,的糖尿病患者，推荐首选,ACEI,或者,ARB,类药物治疗（,B,）,推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约,0.8g/kg,，开始,透析者蛋白摄入量适当增加,（,B,）,控制高血压,:,降压药物首选,ACEI,或,ARB,，血压控制不佳者可加用其他降压药物,控制蛋白尿,:,微量白蛋白尿期，首选,ACEI,或,ARB,低蛋白饮食,:,肾功能正常者，每日蛋白摄入量为,0.8g/kg,；,eGFR,下降者,0.6,0.8g/kg,糖尿病慢性并发症：,CKD,2017,年版,2013,年版,糖尿病慢性并发症：视网膜病变,强调,2,型糖尿病患者应在诊断后进行,首次眼底筛查,新增,皮质激素局部应用,也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿,关于,糖尿病性黄斑水肿,，进一步指出,在,增殖性糖尿病视网膜病变,患者,中，,抗血管内皮生长因子（,VEGF,）,治疗结果并不理想,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病的特殊情况,妊娠,妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes Mellitus,GDM),妊娠期间的糖尿病,(Diabetes in Pregnancy,DIP),糖尿病合并妊娠,(Pre-Gestational Diabetes Mellitus,PGDM),妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes Mellitus,GDM),妊娠期,显性,糖尿病,(Overt Diabetes Mellitus,ODM),也称妊娠期间的糖尿病,(Diabetes in Pregnancy,DIP),糖尿病合并妊娠,(Pre-Gestational Diabetes Mellitus,PGDM),妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,妊娠合并高血糖状态,2017,年版,2013,年版,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议,患者临床特点,/,健康状况,评估,合理的,HbA,1c,(,%),目标,空腹或餐前血,糖,(,mmol/L),睡前血糖,(,mmol/L),血压,(mmHg),血脂,健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能）,较长的预期寿命,7.5,5.07.2,5.08.3,140/90,使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受,复杂,/,中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或,2,项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）,中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高,8.0,5.08.3,5.610.0,140/90,使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受,非常复杂,/,健康状况较差（需要长期护理，慢性疾病终末期，或,2,项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）,有限预期寿命，治疗获益不确定,8.5,5.610.0,6.111.1,150/90,评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）,2017,年新增加了以下内容：,糖尿病与,OSAHS,诊断,在每晚至少,7 h,的睡眠中，呼吸暂停反复发作在,30,次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（,AHI,）,5,，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动,口鼻气流中止超过,10 s,以上定义为呼吸暂停,平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为,AHI,气流降低超过正常气流强度的,50%,以上伴动脉氧饱和度（,SaO2,）下降,4%,以上定义为低通气,气流降低正常气流强度的,50%,伴,SaO2,下降,3%,定义为低通气,气流,降低正常气流强度的,30%,伴动脉氧饱和度,(SaO2),下降,4,%,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病与中医药,中医药治疗,DM,已经有两千年的历史，通过大量的循证证据证实，中医药在,DM,的三级预防中发挥着重要的作用，为,T2DM,防治提供了更多的选择,本指南,“,建议,”,所选择证据的原则：,SCI,发表中国原创论文,随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究,临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）,糖尿病分期,适用人群,用药,糖尿病前期,气阴两虚的患者,生活方式加天芪降糖胶囊,2,型糖尿病,单独应用二甲双胍疗效不佳气阴两虚的患者,津力达颗粒,早中期肠道湿热的患者,葛根芩连汤,早中期肝胃郁热的患者,大柴胡汤,并发症,非增殖性视网膜病变气滞血瘀的患者,复方丹参滴丸,单纯型视网膜病变气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞的患者,芪明颗粒,糖尿病与中医药,