重症肌无力早期误诊为脑血管病1例.pdf

现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3182重症肌无力早期误诊为脑血管病 1 例李爽山东中医药大学附属医院特检科肌电图室山东省济南市250011【摘要】重症肌无力（MG）临床表现多样，造成部分患者误诊，本文报告重症肌无力早期误诊为脑血管病 1 例，以提高临床对该病的认识。【关键词】重症肌无力；误诊；自身抗体；电生理学Early misdiagnosis of myasthenia gravis as cerebrovascular disease:a case reportLi ShuangElectromyography Room,Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan City,Shandong Province,250011,China【Abstract】Myasthenia gravis(MG)has various clinical manifestations,leading to misdiagnosis in some patients.This paper reported a case of myasthenia gravis misdiagnosed as cerebrovascular disease in order to improve the clinical understanding of this disease.【Key words】Myasthenia gravis;Diagnostic errors;Autoantibodies;Electrophysiology病例报告重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是由自身抗体介导的神经-肌肉接头传递功能障碍性疾病，主要表现为受累骨骼肌波动性疲劳无力，晨轻暮重，休息后减轻。乙酰胆碱受体（acetylcholinereceptor,AChR）抗体是最常见的致病性抗体1。我国 MG 发病率约为 0.68/10 万，住院死亡率 14.69%，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等2。重症肌无力常隐匿性起病，现报道 1 例误诊的 MG 患者，将其临床资料回顾分析如下。病历资料患者，男性，53 岁，2022 年 8 月 18 日因头晕伴上肢麻木无力 20 天就诊，患者 20 天前无明显诱因出现头晕伴左上肢麻木无力，于外院（具体不详）就诊行 MRI 检查示：脑内多发缺血变性灶、右侧小脑幕缘小脂肪瘤，C3、C45、C56椎间盘突出并椎管狭窄，诊断为脑血管病和混合型颈椎病，给予营养神经等药物，患者服用后自觉无症状改善且逐渐加重。现症见：头晕伴双上肢麻木无力伴左眼视物模糊，左面部麻木，头晕为阵发性与体位变化无关，无力感活动后加重，易出汗，饮食可，睡眠较浅易醒，二便无明显异常。既往高血压病史 20 余年，口服缬沙坦氨氯地平，血压控制可。否认冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核等慢性病史。预防接种史不详。否认手术、重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认其他接触物过敏史。血尿便常规、血生化、甲状腺功能、肿瘤标志物检查均未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼球向各方向活动可，肌张力正常，左侧上下肢肌近端肌力 4 级，远端肌力 5 级，右侧上肢近端肌力 4 级，远端肌力 5 级，右侧下肢远近端肌力 5 级，双侧腱反射对称存在，病理征阴性。入院后继续给予营养神经、活血化瘀等药物治疗，患者未见症状改善，且出现下肢无力感。2022年 8 月 22 日行肌电图检查：所检上下肢运动神经、感觉神经传导速度、F 波、H 反射均未见明显异常；针电极检查上下肢肌肉未见明显异常；低频重复电刺激示右腋神经波幅有明显递减现象（图 1），高频未见递增递减现象。DOI:10.3969/j.issn.1672-0458.2023.03.013现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3183图 1右腋神经 3 Hz 重复电刺激显示 4 波较 1 波下降 40%随后行胸部 CT 结果示胸腺未见明显异常，双肺炎性改变，左上肺大泡。排除禁忌症后于 2022 年8 月 30 日行新斯的明试验，试验前左视出现复视时间 0 s，右臂侧平举 90 度角 52 s，仰卧抬头 45 度角66 s，仰卧左腿抬高 45 度角 76 s。给予 1 mg 新斯的明和 0.5 mg 阿托品肌注，30 min 后重新评估，左视出现复视时间 12 s右臂侧平举 90 度角 77 s，仰卧抬头45度角72 s，仰卧左腿抬高45度角111 s。结论：新斯的明试验可疑阳性。2022 年 8 月 31 日新斯的明试验：试验前左/右视出现复视时间分别为 0 s、5 s，向上注视右眼睑下垂时间 36 s，右臂侧平举 90度角 33 s，仰卧抬头 45 度角 40 s，仰卧左腿抬高 45度角64 s。给予1.5 mg新斯的明和0.5 mg阿托品肌注。30 min 后重新评估，左/右视出现复视时间均 60 s，向上注视右眼睑下垂时间 55 s，右臂侧平举 90 度角120 s，仰卧抬头 45 度角 77 s，仰卧左腿抬高 45 度角 158 s。结论：新斯的明试验阳性。考虑患者重症肌无力可能，查乙酰胆碱受体自身抗体（AChRAb）7.8 nmol/L（阴性 0.5 nmol/L），及重症肌无力三项抗体 MuSK 抗体、Titin 抗体、RyR 抗体，该患者抗 Titin 抗体 IgG 阳性。根据患者临床表现、肌电图结果、新斯的明试验及重症肌无力抗体检测结果，诊断为重症肌无力（IIa 型)。予口服嗅吡斯的明、泼尼松，随访至今，患者恢复可，肢体无力得到改善。讨论重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病。根据临床表现可分为以眼外肌麻痹为主的眼肌型 MG和全身骨骼肌无力为主的全身型 MG。其发病机制与遗传因素、致病性自身抗体、细胞因子、补体等复杂因素有关。该患者起病表现为上肢无力及面部麻木，无眼外肌无力，无呼吸困难，MRI 显示脑多发缺血变性灶及颈椎间盘突出、狭窄，综合高血压基础病史极易误诊为脑血管疾病及颈椎病。脑多发缺血变性灶常见于皮质下或脑白质区域，是脑内小血管末梢发生狭窄或闭塞，导致其供血区域发生缺血、缺氧。多数患者没有自觉症状，与年龄增长和血管老化、退变有关，与高血压、糖尿病等基础疾病有关。颈椎间盘突出、狭窄可引起上肢放射性疼痛、麻木、无力，与神经根支配区域分布一致，多为单侧，且很少出现下肢无力感。本例患者无力区域与神经根分布区域无明显相关性，症状与 MRI 结果不一致。肌电图显示所检上下肢神经及肌肉未见异常，基本可排除臂丛神经病变，腋神经低频重复电刺激试验4 波较 1 波波幅下降 40%，超过正常范围，加上重症肌无力抗体异常，最终诊断为 MG。重复电刺激是检测神经肌肉接头功能的首选电生理方法，低频刺激运动神经，神经肌肉接头处的乙酰胆碱能够迅速释放，降低神经肌肉传递的成功率，可出现波幅大幅度的衰减3。35 Hz 之间的重复刺激最易出现受检肌肉的波幅衰减4。有文章研究分析 72 例眼肌型和全身型 MG 患者低频重复电刺激阳性率，发现腋神经重复电刺激时阳性率最高5。另外单纤维肌电图检查对 MG 具有较高敏感性，但操作比较复杂。重复电刺激操作简便，检查时间短，并可与血液 AChRAb 浓度检测互补，对 MG 患者的临床诊断有重要参考意义。AChR 抗体是最早发现的MG 自身免疫抗体，国外文献报道全身型 MG 患者中AChR 抗体阳性率为 80%85%，眼肌型患者中阳性率可达 50%70%，合并胸腺瘤的 MG 患者抗体阳性率可达 100%6。MG 患者血清中除 AChRAb 外，还存在其他自身抗体，包括 Titin 抗体、RyR 抗体、肌肉特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体，这些抗体影响 AChR 聚集，破坏 AChR 的功能，导致神经肌肉接头传递障碍1。本例患者抗 Titin 抗体阳性，Titin是一种大分子肌纤维骨架收缩蛋白，在维持肌肉张力方面有重要作用。高枫等7检测 77 例 MG 患者血清中的抗 Titin 抗体，阳性率为 63.6%，证实血清抗Titin 抗体检测可作为 MG 诊断的参考指标。国外学者报道MG患者病情严重程度与Titin抗体、RyR抗体、MuSK 抗体水平相关8-9，且在病情严重程度的评估方面 Titin 抗体水平优于 AChR 抗体8。MG 患者病变主要侵犯骨骼肌（如眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、颈肌、四肢肌及呼吸肌等），受累现代电生理学杂志 2023 年 9 月第 30 卷第 3 期 J Mod Electrophysiol,September 2023,Vol.30,No.3184肌肉在活动后出现疲劳无力，经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗可缓解，肌无力表现为晨轻暮重的波动现象，结合药理学、肌电图检查、血清 AChR 抗体等，可作出诊断。该病临床表现多样，造成一部分患者的误诊，张素芳等10回顾性分析 31 例 MG 患者的临床资料，误诊为眼肌病 8 例，眼科炎症 2 例，脑血管病 8 例，面神经炎 1 例，进行性延髓麻痹 2 例，脑炎 1 例，多发性肌炎 3 例，肌营养不良症 2 例，肺栓塞 1 例，慢性扁桃体炎 1 例，Lambert-Eaton 综合征1例，癔症性瘫1例。重症肌无力临床表现多样，还应与眼外肌麻痹11、糖尿病眼肌麻痹12、甲状腺相关眼病13、Miller-Fisher 综合征14、运动神经元病15等相鉴别。误诊原因分析：(1)专科认识不全，诊断思路狭隘，临床相对少见；MG 发病率低，非神经内科专科医生对本病缺乏足够认识，只考虑常见病，多发病。(2)询问病史不详，忽略患者症状有波动，疲劳后加重，休息后好转等症状特点。(3)临床医生查体不细，过分依赖 CT、MRI 等检查，MG 易侵犯眼外肌、延髓肌及四肢肌，而神经科常见病如脑血管病、周围神经损害等也常引起相似症状，忽略了新斯的明试验、肌电图检查等。参考文献1中国免疫学会神经免疫分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020 版)J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(1):1-12.2Chen J,Tian DC,Zhang C,et al.Incidence,mortality,and economic buiden of myasthenia gravis in China:A nationwide population-based studyJ.Lancet Reg Health,2020,5:100063.3马俊兰.低频重复电刺激检查在重症肌无力临床分型中的运用价值 J.世界复合医学,2019,5(1):90-92.4严拱榕.低频重复电刺激检查在重症肌无力诊断中的临床意义J.医学理论与实践,2017,30(18):2765-2767.5刘艳艳,陈月秋,赵晓丽,等.不同类型重症肌无力患者的神经电生理特点及临床 J.癫痫与神经电生理学杂志,2022,31(5):263-268.6Wingerchuk DM，Banwell B,Bennett JL,et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disordersJ.Neurology,2015,85(2):177-189.7高枫,梁芙茹,郝洪军,等.重症肌无力患者血清抗 Titin 抗体检测的临床意义 J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2006,13(1):15-17.8Romi F,SKeie Go,Aarli JA,et al.The severity of myasthenia gravis correlates with the serum concentration of titin and ryanodine receptor antibodiesJ.Arch Neurol,2000,57(11):1596-1600.9Bartoccioni E,Scuderi F,Minicuci GM,et al.Anti-MuSK antibodies:correlation with myasthenia gravis severityJ.Neurology,2006,67(3):505-507.10 张素芳,逄涛,娄华.重症肌无力 31 例误诊分析 J.中国实用神经疾病杂志,2012,15(23):75,96.11 郭霞,詹剑,肖飞.慢性进行性眼外肌麻痹误诊为重症肌无力1 例报告 J.癫痫与神经电生理学杂志,2022,31(1):60-62.12 薛茵,张铁英,常明则,等.眼肌型重症肌无力误诊为糖尿病眼肌麻痹 1 例报道 J.卒中与神经疾病,2018,25(2):215-216.13 杨媛婷,陈芳圆,黄紫晴,等.甲状腺相关眼病合并眼肌型重症肌无力误诊 1 例 J.眼科学报,2021,36(11):942-946.14 吴兰香,吴伟,桂贤卫,等.类重症肌无力的 Miller-Fisher 综合征一例 J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2020,27(6):488-489.15 王化冰,翦凡,刘云,等.误诊为重症肌无力的运动神经元病 1例报道 C/中华医学会(Chinese Medical Association),中华医学会神经病学分会(Chinese Society of Neurology).中华医学峰会暨中华医学会神经病学分会第八届全国中青年神经病学学术会议论文汇编.出版者不详,2015.（2023-04-03 收稿）