ICU感染的细菌耐药和抗生素ppt课件.ppt

敢敢问路在何方路在何方-危重病儿优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy in critically ill children重庆医科大学儿童医院PICU许峰（)1.ICU是感染的重灾区n n医院最高医医院最高医疗水平集中体水平集中体现的的场所所n n医院最先医院最先进设备集中使用的集中使用的场所所n n 拯救危重病人的最重要拯救危重病人的最重要场所所n n 患者家属了解医院水平的最直接窗口患者家属了解医院水平的最直接窗口2.n nMoney?-Buy TimeMoney?-Buy Timen nMedicine?Medicine?n nHospital among HospitalHospital among Hospital何为重症监护病房（ICU）?3.ICU是感染的重灾区n nICUICU是是“短短时间不可能生存不可能生存”变成成“长时间不能死去不能死去”场所。所。n nICUICU是无意是无意义的末期宿主的末期宿主产生生MDRMDR的最佳的最佳场所。所。n n是制造无望但又无尽是制造无望但又无尽头患儿的最重要患儿的最重要场所所4.儿科重症感染流行病学n nWHOWHO资资料料料料统计统计n n每年有每年有每年有每年有16001600万新生儿死于感染，万新生儿死于感染，万新生儿死于感染，万新生儿死于感染，发发展中国家占展中国家占展中国家占展中国家占60%60%n n肺炎：肺炎：肺炎：肺炎：n nVAPVAP在在在在PICUPICU的的的的发发生率生率生率生率为为17%17%n n发发展中国家，每年展中国家，每年展中国家，每年展中国家，每年约约有有有有15001500万万万万,5 5岁岁以下儿童患肺炎以下儿童患肺炎以下儿童患肺炎以下儿童患肺炎n n200200万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的20%20%n n脓脓毒症：毒症：毒症：毒症：n n美国平均每年死于美国平均每年死于美国平均每年死于美国平均每年死于脓脓毒症的儿童毒症的儿童毒症的儿童毒症的儿童约约4,4004,400人人人人,美国美国美国美国婴婴儿第四位死因，儿第四位死因，儿第四位死因，儿第四位死因，儿童第二位死因儿童第二位死因儿童第二位死因儿童第二位死因n n我国：每年死于我国：每年死于我国：每年死于我国：每年死于脓脓毒症的儿童毒症的儿童毒症的儿童毒症的儿童 2626,000000人人人人5.Bacteremia(fungemia)菌血症菌血症Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)系系统统性炎症反性炎症反应综应综合征合征Sepsis脓脓毒症毒症Severe sepsis严严重重脓脓毒症毒症Septic shock脓脓毒性休克毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)多器官功能障碍多器官功能障碍感染是危重患儿死亡的主要原感染是危重患儿死亡的主要原因之一因之一 6.PICU 脓毒症死亡情况毒症死亡情况 时间时间国国国国 家家家家死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)备备注注注注报报告者告者告者告者20092009中国中国中国中国3030脓脓毒症毒症 Sun BSun B20052005墨西哥墨西哥24.724.7170 consecutive admission(Septic 170 consecutive admission(Septic shock 29%)shock 29%)Leon ALLeon AL20072007南非南非252568 HIV infected children68 HIV infected childrenCowburn CCowburn C20072007印度印度3838新生儿新生儿 (102)51%septic(102)51%septicVasudevan AVasudevan A20072007印度印度2121Review of nosocomial Infection Review of nosocomial Infection(47%mortality)(47%mortality)Patra PKPatra PK7.抗生素抗生素时代感染仍是代感染仍是人人类健康的主要健康的主要“杀手手”8.现代感染与危重病的关系代感染与危重病的关系危重病人易感染危重病人易感染危重病人易感染危重病人易感染ICUICUICUICU内感染患者内感染患者内感染患者内感染患者约约占占占占3030303040%40%40%40%ICUICUICUICU内院内感染率内院内感染率内院内感染率内院内感染率约约2020202030%30%30%30%机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能50%50%50%50%感染感染感染感染导导致危重病致危重病致危重病致危重病InfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODS感染阻滞了危重病医学的感染阻滞了危重病医学的感染阻滞了危重病医学的感染阻滞了危重病医学的发发展展展展增加医增加医增加医增加医疗费疗费用用用用约约1 1 1 1万元万元万元万元/例例例例延延延延长长住院日住院日住院日住院日10101010天天天天/例例例例直接和直接和直接和直接和间间接（接（接（接（经经MOFMOFMOFMOF）导导致死亡致死亡致死亡致死亡9.1928年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉素，从此以后，在医药学界有了一个新的名词：抗生素 10.我们拥有抗生素已经60年了1929AlexanderFleming1929AlexanderFleming发现发现青霉素青霉素19391939HowardHowardFloreyFlorey 和和 ErnstChainErnstChain分离分离获获得青霉素，用于得青霉素，用于动动物物试验试验。19421942青霉素首次用于救治青霉素首次用于救治战伤战伤患者，拯救了患者，拯救了 许许多人的生命多人的生命1950s1950s大量抗生素用于大量抗生素用于临临床。床。AposterfromAposterfromWorldWarII,WorldWarII,dramaticallyshowingdramaticallyshowingthevirtuesofthenewthevirtuesofthenewmiracledrug,andmiracledrug,andrepresentingthehighrepresentingthehighlevelofmotivationinlevelofmotivationinthecountrytoaidthethecountrytoaidthehealthofthesoldiersathealthofthesoldiersatwar.war.11.人人们一直把一直把“人人类研研发新抗菌新抗菌药物的速物的速度度”与与“细菌菌产生耐生耐药性的速度性的速度”比作一个比作一个赛跑跑。自自20世世纪90年代以来，人年代以来，人类明明显在在这场赛跑中落后了，上市的新抗菌跑中落后了，上市的新抗菌药物越来越物越来越少。少。12.按按5年一个周期来年一个周期来计算，算，1983年至年至1987年美国年美国FDA批准上市新抗菌批准上市新抗菌药物物16个，而后逐个，而后逐渐减减少；少；2003至至2007年年仅6个（除去个（除去1个个为很少很少应用的外用用的外用药，仅5个）；个）；2008年以来年以来仅上市上市1个。个。13.因因为研研发一个新的抗菌一个新的抗菌药物耗物耗资10亿美元左右，耗美元左右，耗时需需10年以上，而一个新抗年以上，而一个新抗菌菌药物用于物用于临床后床后2年年细菌就可能菌就可能产生耐生耐药性，造成抗菌性，造成抗菌药物的寿命往往不物的寿命往往不长。14.弗莱明的故事弗莱明的故事还在在继续以后人以后人们当然没当然没想到想到还会有抗生会有抗生素素滥用的用的问题细菌耐菌耐药形形势严峻与抗生素枯竭峻与抗生素枯竭15.我我们的路的路?2121世世世世纪纪没有没有没有没有抗生素抗生素抗生素抗生素“神奇神奇神奇神奇”的抗生素的抗生素的抗生素的抗生素1919世世世世纪纪2020世世世世纪纪没有可用没有可用没有可用没有可用的的的的抗生素抗生素抗生素抗生素？16.当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈”，是必然结果。“人定胜天”，只是一种美好的幻想。17.到底是到底是策略策略不不对,还是是药不不对?n疗效越来越差n好转越来越慢n费用越来越高n矛盾越来越深n心情越来越烦18.虽虽然有各种然有各种处处理策略指南理策略指南1.1.1.1.1.1.要看的文献太多要看的文献太多要看的文献太多要看的文献太多2.2.2.该该用的用的药药都用了都用了3.3.3.3.3.3.下一步我下一步我下一步我下一步我该该怎么做怎么做怎么做怎么做?长期面期面临的的严峻挑峻挑战！Challenge19.适当抗生素治适当抗生素治疗的定的定义 n n年美国胸科学会（）美国感染年美国胸科学会（）美国感染病学会（）的医院病学会（）的医院获获得性肺炎（）得性肺炎（）治治疗疗指南指南对对适当（）抗生素治适当（）抗生素治疗疗做出了新定做出了新定义义。适当治。适当治疗应疗应包括以下个方面：包括以下个方面：选择选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；使用最佳的抗生素使用最佳的抗生素剂剂量；量；给药给药途径正确，确保途径正确，确保药药物渗透感染部位；物渗透感染部位；必要必要时联时联合用合用药药。只有同只有同时满时满足上述个条件，抗生素治足上述个条件，抗生素治疗疗才是适才是适当的治当的治疗疗 正确的治正确的治疗时机与机与疗程程 正确的正确的药物物+=良好的良好的临床床效果效果GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416+正确的正确的剂量量如何正确使用抗生素21.抗菌药物的临床应用应遵从n nRight TimeRight Time 恰当的恰当的时机机n nRight PatientRight Patient 合适的患者合适的患者n nRight AntibioticRight Antibiotic 正确的抗菌正确的抗菌药物物22.如何利用如何利用现有抗菌有抗菌药物物资源提高源提高对重症感染的重症感染的疗效效 n n目目标和方法已和方法已经远远超出了既往超出了既往“选择抗抗生素生素”的概念的概念n n临床治床治疗也从合理使用抗菌也从合理使用抗菌药物物发展到展到优化使用抗菌化使用抗菌药物策略物策略n n进入了以入了以“抗菌抗菌药物物-人体人体-病原微生物病原微生物”为原原则的用的用药方案新方案新时代。代。23.治治疗三角模式三角模式患者患者患者患者病原体病原体病原体病原体抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物调调整患者方面能做的很少，效果常不肯定整患者方面能做的很少，效果常不肯定整患者方面能做的很少，效果常不肯定整患者方面能做的很少，效果常不肯定常无法改常无法改常无法改常无法改变变病原体病原体病原体病原体主要主要主要主要还还是通是通是通是通过调过调整整整整抗菌抗菌抗菌抗菌药药物以达到最物以达到最物以达到最物以达到最佳佳佳佳疗疗效效效效抗感染治抗感染治疗选择是是临床上最困床上最困难的用的用药决策决策n n要不要要不要要不要要不要进进行抗感染治行抗感染治行抗感染治行抗感染治疗疗？（是感染性疾病？（是感染性疾病？（是感染性疾病？（是感染性疾病吗吗）n n用那一用那一用那一用那一类类抗感染抗感染抗感染抗感染药药物？（是物？（是物？（是物？（是细细菌、真菌或其他病原菌、真菌或其他病原菌、真菌或其他病原菌、真菌或其他病原体感染）体感染）体感染）体感染）n n用哪一种抗菌用哪一种抗菌用哪一种抗菌用哪一种抗菌药药物？（是什么物？（是什么物？（是什么物？（是什么细细菌引起的感染）菌引起的感染）菌引起的感染）菌引起的感染）n n细细菌菌菌菌对对所所所所选药选药物敏感物敏感物敏感物敏感吗吗？（近期当地耐？（近期当地耐？（近期当地耐？（近期当地耐药药性性性性监测结监测结果如何）果如何）果如何）果如何）n n用用用用药剂药剂量足量足量足量足够吗够吗？每天一次？每天一次？每天一次？每天一次还还是分次是分次是分次是分次给药给药？（？（？（？（药药物物物物PK/PDPK/PD）n n静脉用静脉用静脉用静脉用药还药还是口服治是口服治是口服治是口服治疗疗？（？（？（？（药药物的生物利用度）物的生物利用度）物的生物利用度）物的生物利用度）25.抗感染治抗感染治疗选择是是临床上最困床上最困难的用的用药决策决策n n药药物作用物作用物作用物作用够强够强大大大大吗吗？（？（？（？（杀杀菌或抑菌，要菌或抑菌，要菌或抑菌，要菌或抑菌，要联联合用合用合用合用药药吗吗）n n病人的身体状况能承受病人的身体状况能承受病人的身体状况能承受病人的身体状况能承受这这种种种种药药物物物物吗吗？（肝？（肝？（肝？（肝肾肾功能功能功能功能等副作用）等副作用）等副作用）等副作用）n n没有更便宜但效果仍良好的没有更便宜但效果仍良好的没有更便宜但效果仍良好的没有更便宜但效果仍良好的药药物？（物？（物？（物？（药药物物物物经济经济学学学学分析）分析）分析）分析）n n用用用用1 1周就停周就停周就停周就停药药感染会复感染会复感染会复感染会复发吗发吗？（用？（用？（用？（用药疗药疗程程程程问题问题）n n会引起二重感染会引起二重感染会引起二重感染会引起二重感染吗吗？（？（？（？（对对正常菌群的影响）正常菌群的影响）正常菌群的影响）正常菌群的影响）n n会出会出会出会出现现耐耐耐耐药药菌菌菌菌吗吗？（防？（防？（防？（防细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药突突突突变浓变浓度）度）度）度）26.寻寻找新的抗感染找新的抗感染找新的抗感染找新的抗感染药药物物物物 -新新新新药药越来越少越来越少越来越少越来越少限制人以外限制人以外限制人以外限制人以外(畜牧畜牧畜牧畜牧业业)使用使用使用使用 -减少减少减少减少对对人人人人类类的影响的影响的影响的影响加加加加强强抗感染抗感染抗感染抗感染药药物的物的物的物的临临床管理床管理床管理床管理 -分分分分级级和分和分和分和分线线合理使用抗感染合理使用抗感染合理使用抗感染合理使用抗感染药药物物物物 -优优化抗菌治化抗菌治化抗菌治化抗菌治疗疗优优化抗感染化抗感染化抗感染化抗感染药药物使用策略物使用策略物使用策略物使用策略 -减少抗生素减少抗生素减少抗生素减少抗生素选择选择性性性性压压力力力力加加加加强强医院感染的控制医院感染的控制医院感染的控制医院感染的控制 -减少耐减少耐减少耐减少耐药药菌株院内菌株院内菌株院内菌株院内传传播播播播 细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance27.怎怎样才能做到才能做到优化化？抗感染抗感染药物的物的选择降降阶梯？梯？逐步升逐步升级？28.抗菌抗菌药物治物治疗策略策略新运用新运用 优优化化化化药动药动学学学学/药药效学（效学（效学（效学（PK/PDPK/PD）猛猛猛猛击击原原原原则则和降和降和降和降阶阶梯治梯治梯治梯治疗疗序序序序贯疗贯疗法法法法联联合合合合疗疗法法法法时间时间和和和和疗疗程程程程新运用新运用29.1 1 优化化药动学学/药效学效学（PK/PD）策略）策略抗菌抗菌药物依据其抗菌作用与血物依据其抗菌作用与血药浓度或度或作用作用时间的相关性，分的相关性，分为浓度依度依赖性和性和时间依依赖性性按照按照PK/PD指指标优化使用抗菌化使用抗菌药物的策略已物的策略已逐逐渐引入引入PICU，并使，并使临床治床治疗获得了最佳得了最佳疗效效。30.根据抗菌根据抗菌药物物PK/PD特点，抗菌特点，抗菌药物大致分物大致分为两大两大类主要参数主要参数主要参数主要参数氨基糖氨基糖甙类喹诺酮类-内内酰胺胺酶类31.浓度依度依赖性抗菌素性抗菌素n氨基糖甙n喹诺酮类32.浓浓度依度依度依度依赖赖性抗生素性抗生素性抗生素性抗生素n nn对对对致病菌的致病菌的致病菌的杀杀杀菌作用取决于峰菌作用取决于峰菌作用取决于峰浓浓浓度，度，度，而与作用而与作用而与作用时间时间时间关系不密切，关系不密切，关系不密切，即血即血即血药药药峰峰峰浓浓浓度越高，清除致病菌的作用越度越高，清除致病菌的作用越度越高，清除致病菌的作用越强强强。这类这类这类可以通可以通可以通过过过提高血提高血提高血药药药峰峰峰浓浓浓度度度来提高来提高来提高临临临床床床疗疗疗效。效。效。n nn动动动物物物实验实验实验与与与临临临床床床资资资料料料显显显示示示 Cmax/MIC1012.5Cmax/MIC1012.5Cmax/MIC1012.5AUC0-24h/MIC125AUC0-24h/MIC125AUC0-24h/MIC125临临临床治床治床治疗疗疗可以可以可以获获获得良好的治得良好的治得良好的治疗疗疗效果，效果，效果，并可以防止在治并可以防止在治并可以防止在治疗过疗过疗过程中程中程中产产产生耐生耐生耐药药药菌株。菌株。菌株。timetimeEEffffeeccttPK/PDPK/PD33.氨基糖苷氨基糖苷类，氟，氟喹诺酮类属于属于浓度依度依赖型，型，制霉菌素、两性霉素制霉菌素、两性霉素B也是也是浓度依度依赖型抗生素型抗生素可一日可一日给药一次一次(重症感染者例外重症感染者例外)。药物毒性与峰物毒性与峰值浓度有关度有关,进行血行血药浓度度监测34.时间依赖抗菌药物大多数大多数大多数大多数-内内内内酰酰胺胺胺胺酶类酶类属属属属时间时间依依依依赖赖。35.36.时间时间依依依依赖赖性抗生素性抗生素性抗生素性抗生素1.血药浓度致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。2.抗菌作用的效果与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（TMIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。3.对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。37.TMICTMIC与与疗疗效：效：n nn致死性肺炎球菌感染的致死性肺炎球菌感染的动动物模型，物模型，n nn青霉素青霉素/头孢头孢菌素等抗生素的血菌素等抗生素的血药浓药浓度度TMICMICMIC40-50%MortalityMIC40-50%Mortality10%时间时间依依依依赖赖性抗生素性抗生素性抗生素性抗生素Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-21738.Duration3“D”3“D”原原则Drug1 1、PDPD优优异的异的抗菌活性抗菌活性(MIC90MIC90值值低的低的药药物物)2 2、PKPK具有具有充分充分的用的用药药量量(安全性安全性高的高的药药物物)Dose3 3、增加每天的用、增加每天的用药药次数次数4 4、增加每次的使用、增加每次的使用剂剂量量Duration5 5、延、延长长每次用每次用药药的持的持续时间续时间根据根据根据根据Pk/PdPk/Pd的理的理的理的理论预测论预测 内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗生素抗生素抗生素抗生素(包括碳青霉包括碳青霉包括碳青霉包括碳青霉烯类烯类)临临床有效性的指床有效性的指床有效性的指床有效性的指标标提高提高提高提高Time above MICTime above MIC39.n n这一策略是一策略是20012001年在比利年在比利时召开的第召开的第2121届届急急诊医学及加医学及加强监护国国际研研讨会上提出的会上提出的n n其核心是一开始就其核心是一开始就“重拳猛重拳猛击”，替代，替代过去去“逐代升逐代升级”的方法，明的方法，明显降低了降低了PICUPICU内致命性感染的死亡率，并内致命性感染的死亡率，并对预防防细菌的菌的耐耐药性有重要作用，目前性有重要作用，目前这一策略已被广一策略已被广泛接受。泛接受。2 2猛猛击原原则和降和降阶梯治梯治疗策略策略40.根据病原学根据病原学结果果调整治整治疗方案方案选择窄窄谱抗生素抗生素临床床怀疑感染疑感染“传统”的抗生素治的抗生素治疗不适当治不适当治疗的的风险增加增加41.传统的起始的起始经验治治疗观念念.很多很多时候是升候是升阶梯治梯治疗EscalatingEscalating一步一步走一步一步走还是是?42.根据病原学根据病原学结果果调整治整治疗根据危根据危险因素因素选择抗生素抗生素临床床怀疑感染疑感染目前的抗生素治目前的抗生素治疗策略策略广广谱抗生素耐抗生素耐药的的风险增加增加43.降降阶梯治梯治疗(De-escalation Therapy)应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumoniaJ.Chest,2001,120:955.44.n n发生于生于PICUPICU的重症的重症细菌感染治菌感染治疗失失败的最主要原因是开始的最主要原因是开始时经验性抗菌性抗菌药物治物治疗不适当。不适当。n n改改变或或调整不适当的初始治整不适当的初始治疗并不能并不能改改变预后后 经验性抗生素性抗生素应用与疾病用与疾病预后后45.1.Kollef MH,1.Kollef MH,et alet al.Chest.1998;113:412-20.Chest.1998;113:412-20.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治疗疗将将将将导导致病死率致病死率致病死率致病死率显显著提高著提高著提高著提高42.042.017.717.7P P 0.001 0.001 危重危重危重危重患者患者患者患者 2 2病死率病死率病死率病死率(%)(%)60.860.833.333.30 01010202030304040505060607070P P 0.001 0.001呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎1 1(71/169)(71/169)(86/486)(86/486)(31/51)(31/51)(17/51)(17/51)不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治疗疗适当初始抗生素治适当初始抗生素治适当初始抗生素治适当初始抗生素治疗疗不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治不适当初始抗生素治疗疗适当初始抗生素治适当初始抗生素治适当初始抗生素治适当初始抗生素治疗疗46.ICU中中严重感染的危重病患者与起始接受重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治不适当抗生素治疗相关的病死率相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.病死率病死率*47.适当的抗生素治适当的抗生素治疗可以降低与革可以降低与革兰阴性菌全阴性菌全身性感染相关的病死率身性感染相关的病死率基基基基础础疾病疾病疾病疾病适当治适当治适当治适当治疗疗的病死率的病死率的病死率的病死率 不适当治不适当治不适当治不适当治疗疗的病死率的病死率的病死率的病死率P P值值迅速致死性迅速致死性迅速致死性迅速致死性84%84%(80-86%)(80-86%)85%85%(71-100%)(71-100%)NSNS最最最最终终致死性致死性致死性致死性42%42%(39-45%)(39-45%)67%67%(63-72%)(63-72%)0.0010.001非致死性非致死性非致死性非致死性10%10%(0-13%)(0-13%)29%29%(23-31%)(23-31%)0.0010.001总计总计28%28%(22-32%)(22-32%)49%49%(47-51%)(47-51%)0.001 36PercentPercentTime,hrsTime,hrs抗生素每延抗生素每延抗生素每延抗生素每延迟迟1 1小小小小时时severe sepsissevere sepsis病死率增加病死率增加病死率增加病死率增加7.6%7.6%75.休克出休克出休克出休克出现现到第一次抗生素到第一次抗生素到第一次抗生素到第一次抗生素应应用的用的用的用的时间时间（小（小（小（小时时）100100030030 80806060404020200 0病死率病死率病死率病死率 (%)(%)301h301h 121223233434454556566969 912912 1224122424362436 363676.抗生素治抗生素治疗时限限ATS/IDSAATS/IDSA指南指南n n常常常常规规的抗生素治的抗生素治的抗生素治的抗生素治疗时间为疗时间为7 7 7 7天天天天n n铜绿铜绿假假假假单单胞菌治胞菌治胞菌治胞菌治疗时间为疗时间为14-2114-2114-2114-21天；天；天；天；n nVAPVAPVAPVAP患者在接受正确的抗生素治患者在接受正确的抗生素治患者在接受正确的抗生素治患者在接受正确的抗生素治疗疗的的的的6 6 6 6天内会出天内会出天内会出天内会出现现明明明明显显的的的的临临床效果。床效果。床效果。床效果。亚亚洲洲洲洲HAPHAPHAPHAP学学学学组组的共的共的共的共识识n n初始初始初始初始经验经验治治治治疗时间为疗时间为714714714714天；天；天；天；n n如果如果如果如果证实证实存在存在存在存在MDRMDRMDRMDR病原体，治病原体，治病原体，治病原体，治疗时间疗时间可延可延可延可延长长至至至至14141414天；天；天；天；n n治治治治疗疗期期期期间间，需要，需要，需要，需要经经常常常常评评估患者的反估患者的反估患者的反估患者的反应应，根据患者情况酌，根据患者情况酌，根据患者情况酌，根据患者情况酌情减量。情减量。情减量。情减量。77.正确掌握正确掌握换药时换药时机机n n一般的感染至少应观察2-3天，金葡菌等感染应观察5-7天n n如体温持续不退可考虑为治疗失败78.确定感染灶是控制感染的首要确定感染灶是控制感染的首要确定感染灶是控制感染的首要确定感染灶是控制感染的首要问题问题 1.1.临临床体床体床体床体检检：症状、体征：症状、体征：症状、体征：症状、体征;2.X-ray 2.X-ray检查检查：胸片、造影。：胸片、造影。：胸片、造影。：胸片、造影。3.3.床床床床边边BB超：超：超：超：4.CT4.CT：5.MRI5.MRI：6 6目目标治治疗策略策略79.nn感染灶必感染灶必感染灶必感染灶必须彻须彻底引底引底引底引流，危重患者尤流，危重患者尤流，危重患者尤流，危重患者尤为为重要重要重要重要。nn仅仅凭凭凭凭ICUICUICUICU的加的加的加的加强强支支支支持治持治持治持治疗疗是毫无意是毫无意是毫无意是毫无意义义的。的。的。的。感染部位明确的感染部位明确的根除感染灶根除感染灶 80.感染部位尚未明确感染部位尚未明确感染部位尚未明确感染部位尚未明确尽早确定病原菌81.1.1.1.1.血培养最有价血培养最有价血培养最有价血培养最有价值值,抗生素使用前抗生素使用前抗生素使用前抗生素使用前进进行，行，行，行，一天之内可一天之内可一天之内可一天之内可进进行数次行数次行数次行数次,连连续续做做做做3 3 3 3天天天天.2.2.2.2.可停用抗生素可停用抗生素可停用抗生素可停用抗生素,多次取血培养。多次取血培养。多次取血培养。多次取血培养。3.3.3.3.体液培养（穿刺体液培养（穿刺体液培养（穿刺体液培养（穿刺获获得）。得）。得）。得）。4.4.4.4.经经气管插管，气管切开，气管气管插管，气管切开，气管气管插管，气管切开，气管气管插管，气管切开，气管 镜获镜获得培养。得培养。得培养。得培养。方方方方 法法法法82.尽一切可能作病原学尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能 G+G+G+G+杆菌需杆菌需杆菌需杆菌需90.72h90.72h90.72h90.72h 葡萄球菌需葡萄球菌需葡萄球菌需葡萄球菌需50.6h50.6h50.6h50.6h 其它其它其它其它细细菌均在菌均在菌均在菌均在48h48h48h48h内内内内 一旦一旦细菌病原明确即菌病原明确即应进行病原治行病原治疗可惜阳性培养可惜阳性培养结果不足果不足40%40%阴性阴性结果者需要医生用心去果者需要医生用心去选择抗生素抗生素83.病原菌分病原菌分类类G G+球菌球菌球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌 化化脓脓性性链链球菌球菌 猪猪链链球菌球菌 绿绿色色链链球菌球菌 粪链粪链球菌球菌 厌厌氧性氧性链链球菌球菌 肺炎肺炎链链球菌球菌 肠肠球菌球菌杆菌杆菌杆菌杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌 产产气气荚荚膜杆菌膜杆菌 破破伤风伤风杆菌杆菌 难难辨梭状芽辨梭状芽孢孢杆菌杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 李斯特菌李斯特菌G G-球菌球菌球菌球菌卡他球菌卡他球菌 淋球菌淋球菌 脑脑膜炎球菌膜炎球菌杆菌杆菌杆菌杆菌大大肠肠杆菌杆菌 痢疾杆菌痢疾杆菌 伤伤寒杆菌寒杆菌 肠肠杆菌杆菌 克雷伯杆克雷伯杆菌菌 奇异奇异变变形杆菌形杆菌 沙雷菌沙雷菌 拟拟杆菌杆菌 螺旋杆菌螺旋杆菌 流感流感嗜血杆菌嗜血杆菌 铜绿铜绿假假单单胞杆菌胞杆菌 不不动动杆菌杆菌 结结核杆菌核杆菌支原体支原体支原体支原体衣原体衣原体衣原体衣原体肺炎支原体肺炎支原体沙眼衣原体沙眼衣原体 鹦鹉鹦鹉衣原体衣原体84.最重要的常最重要的常见致病菌致病菌n n大大肠肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（杆菌、肺炎克雷伯杆菌（ESBLsESBLs）n n阴沟阴沟肠肠杆菌（杆菌（AmpCAmpC）n n非非发发酵革酵革兰兰阴性杆菌（阴性杆菌（铜绿铜绿假假单孢单孢菌、不菌、不动动杆菌属杆菌属、嗜麦嗜麦芽窄食芽窄食单单胞菌胞菌）n n葡萄球菌属：葡萄球菌属：凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌、金葡菌阴性葡萄球菌、金葡菌n n肠肠球菌球菌n n肺炎肺炎链链球菌，溶血性球菌，溶血性链链球菌球菌85.医院医院获得性感染得性感染让医生医生头痛的事痛的事 铜绿铜绿假假假假单单胞菌胞菌胞菌胞菌 鲍鲍氏不氏不氏不氏不动动杆菌杆菌杆菌杆菌 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌胞菌胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌86.MDR-XDR-PDRMDRMDRMulti Drug ResistantMulti Drug Resistant（多重耐（多重耐（多重耐（多重耐药药）XDRXDRExtensively Drug ResistantExtensively Drug Resistant(广泛耐广泛耐广泛耐广泛耐药药)PDRPDRPan Drug ResistantPan Drug Resistant(全耐全耐全耐全耐药药)87.XDRXDRPDRPDRMDRMDR 3 3 类类抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物耐耐耐耐药药仅仅1-21-2种种种种药药物物物物敏感（一般指敏感（一般指敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替加加加加环环素）素）素）素）全耐全耐全耐全耐药药（包括（包括（包括（包括多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替加加加加环环素）素）素）素）包括包括包括包括药药物物物物 当当当当时时所能得到的所能得到的所能得到的所能得到的药药物物物物 有潜在抗菌活性的有潜在抗菌活性的有潜在抗菌活性的有潜在抗菌活性的药药物物物物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-112288.细菌耐菌耐药已成已成为全球关注的全球关注的焦点焦点 20112011年，世界年，世界卫卫生日主生日主题为题为”抵御耐抵御耐药药性性”2 2 在全球范在全球范围围内，内，“ESKAPE”“ESKAPE”耐耐药药已成已成为为导导致患者致患者发发病及死亡的重要原因病及死亡的重要原因1 1“ESKAPE”“ESKAPE”耐耐药现药现象日益象日益严严重，但重，但当前新型抗菌当前新型抗菌药药物的研物的研发发逐逐渐渐减减缓缓，未来可能面未来可能面临临无无药药可用的局面可用的局面3 3新新药药数量数量1983-1983-198719871988-1988-199219921993-1993-199719971998-1998-200220022003-2003-200720071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079811.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079812.http:/www.who.int/world-health-day/zh/2.http:/www.who.int/world-health-day/zh/3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:1123.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:11289.大大肠埃希菌埃希菌对碳青霉碳青霉烯的敏感率高的敏感率高n n大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率97%敏感率敏感率敏感率敏感率(%)(%)他他他他唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等汪复等汪复等.中国感染与化中国感染与化中国感染与化中国感染与化疗杂疗杂志志志志.2013.2013；13(5):321-330.13(5):321-330.90.克雷伯菌属克雷伯菌属对碳青霉碳青霉烯的敏感率高的敏感率高n n克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率85%敏感率敏感率敏感率敏感率(%)(%)他他他他唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等汪复等汪复等.中国感染与化中国感染与化中国感染与化中国感染与化疗杂疗杂志志志志.2013.2013；13(5):321-330.