非结核分枝杆菌感染PPT课件.pptx

<p>非非结核核分枝分枝杆菌杆菌肖肖和平和平同同济大学大学附属上海市肺科医院附属上海市肺科医院上海市上海市结核（肺）重点核（肺）重点实验室室1卫生部生部办公公厅关于加关于加强非非结核分枝杆菌医院感染核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知防与控制工作的通知中中华人民共和国国家人民共和国国家卫生和生和计划生育划生育委委员会会 2010 88号号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。为进一步加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，保障医疗安全，现将有关要求通知如下：一、高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作医疗机构应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，加强组织领导，强化安全意识，严格执行医院感染管理办法及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，建立医院感染管理责任制。针对非结核分枝杆菌流行病学特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。二、采取有效措施预防和控制非结核分枝杆菌医院感染（一）加强重点部门的医院感染控制工作。医疗机构应当加大对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心、治疗室等医院感染重点部门的管理。贯彻落实重症医学科建设与管理指南（试行）、医院手术部（室）管理规范（试行）、新生儿病室建设与管理指南（试行）、医疗机构血液透析室管理规范、医院消毒供应中心管理规范等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，保证医疗安全。（二）加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。医疗机构要按照医院感染管理办法、消毒管理办法等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。（三）规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。（四）严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。（五）加强医院感染监测工作。医疗机构要加强重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。特别是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范等有关规定进行报告。三、加强对医务人员的培训医疗机构应当加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。四、加强对医疗机构的管理地方各级卫生行政部门应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，加强对各级各类医疗机构特别是基层医疗机构的管理、检查和指导，加大对医务人员特别是一线医务人员的培训力度，保证医疗机构预防、控制医院感染的各项工作措施落到实处，保障医疗安全。各省级卫生行政部门医院感染质量控制中心及相关机构要协助卫生行政部门对辖区内医疗机构非结核分枝杆菌医院感染预防与控制进行质量评估和检查指导，促进医院感染预防与控制工作持续改进。二一年五月二十二日2近年来，部分基近年来，部分基层医医疗机构机构发生因手生因手术器械、器械、注射器具及医注射器具及医疗用水等用水等灭菌不合格、使用不菌不合格、使用不规范造成患者手范造成患者手术切口、注射部位非切口、注射部位非结核分核分枝杆菌感染暴枝杆菌感染暴发事件，事件，对患者健康造成危害，患者健康造成危害，对社会造成不良影响。社会造成不良影响。3术后后龟分枝杆菌感染分枝杆菌感染危害性危害性医源性感染医源性感染45危害性危害性相关疾病相关疾病6危害性危害性结核病控制核病控制过诊过治7非非结核分枝杆菌核分枝杆菌的的发现18651865年年年年VilleminVillemin发现发现了非了非了非了非结结核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌核分枝杆菌（Non-tuberculous,NTMNon-tuberculous,NTM）。1887188718871887年年年年NocardandRouxNocardandRouxNocardandRouxNocardandRoux发现发现了了了了鸟鸟分枝杆菌（分枝杆菌（分枝杆菌（分枝杆菌（MycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumMycobacteriumaviumaviumaviumavium）。19541954年年年年TimpeTimpe和和和和RunyonRunyon提出关注由提出关注由提出关注由提出关注由NTMNTM引起的相关疾病，引起的相关疾病，引起的相关疾病，引起的相关疾病，NTMNTMNTMNTM的的的的基基基基础础研究和研究和研究和研究和临临床研究从此床研究从此床研究从此床研究从此进进入了一个新的入了一个新的入了一个新的入了一个新的阶阶段。段。段。段。20202020世世世世纪纪下半叶人下半叶人下半叶人下半叶人类获类获得性免疫缺陷性病毒（得性免疫缺陷性病毒（得性免疫缺陷性病毒（得性免疫缺陷性病毒（HIVHIVHIVHIV）感染和艾滋病）感染和艾滋病）感染和艾滋病）感染和艾滋病（AIDSAIDSAIDSAIDS）的流行，更加深了人）的流行，更加深了人）的流行，更加深了人）的流行，更加深了人们对们对NTMNTMNTMNTM危害性的危害性的危害性的危害性的认识认识。8不产色不产色暗产色暗产色光产色光产色Runyons缓缓慢慢型型非非结核分枝杆菌核分枝杆菌的分型的分型生长速度色素形成与否及形成的条件9光产色：堪萨斯分枝杆菌，海分枝杆菌暗产色：蟾蜍分枝杆菌，瘰疬分枝杆菌不产色：鸟分枝杆菌复合群，溃疡枝杆菌快生长型：偶然分枝杆菌，龟分枝杆菌123410快速生快速生长型型Bergys 缓慢生慢生长型型11NTM快速生快速生长型型M.abscessus脓肿分枝杆菌M.aurum金色分枝杆菌M.chelonae龟分枝杆菌M.chitae赤塔分枝杆菌M.confluentis汇合分枝杆菌M.diernhoferi迪氏分枝杆菌M.fallax诡诈分枝杆菌M.farcinogenes产鼻疽分枝杆菌M.flavescens微黄分枝杆菌M.fortuitum偶然分枝杆菌M.madagascariense马达加斯加分枝杆菌M.neoaurum新金色分枝杆菌M.parafortuitum 副偶然分枝杆菌M.peregrinum外来分枝杆菌M.phlei草分枝杆菌M.senegalense塞内加尔分枝杆菌M.smegmatis耻垢分枝杆菌M.thermoresistibile抗热分枝杆菌12M.asiaticum亚洲分枝杆菌M.avium鸟分枝杆菌M.celatum type 1隐藏分枝杆菌型M.celatum type 2隐藏分枝杆菌型M.cookii库氏分枝杆菌M.gastri胃分枝杆菌M.genavense日内瓦分枝杆菌M.gordonae戈登分枝杆菌M.hiberniae爱尔兰分枝杆菌M.interjectum插入分枝杆菌M.intermiedium中间分枝杆菌M.intracellulare胞内分枝杆菌M.kansasii堪萨斯分枝杆菌M.malmoense玛尔摩分枝杆菌M.marinum海分枝杆菌M.nonchromogenicum不产色分枝杆菌M.paratuberculosis副结核分枝杆菌M.scrofulaceum瘰疬分枝杆菌M.simiae猿猴分枝杆菌M.szulgal苏加分枝杆菌M.terrae土地分枝杆菌M.triviale通俗分枝杆菌.M.ulcerans 溃疡分枝杆菌M.xenopi蟾蜍分枝杆菌NTM缓慢生慢生长型型13123NTM的致病性及其特点的致病性及其特点 NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其发病与致病过程与结核病相仿。致病性NTM主要侵犯肺部，不同菌种的侵犯部位趋向性不尽相同。海分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌还趋向侵犯医源性创伤或注射部位引起院内感染。14NTM的生的生态环境、境、传播播腐物寄生菌腐物寄生菌自然界自然界广泛存在广泛存在人人-人人人人-动物物地区差异地区差异15全国全国NTM感染分布感染分布 NTM流行概况流行概况 16NTM的的发病情况病情况American Thoracic Society.Diagnosis,Treatment,and Prevention of Non-tuberculous.Mycobacterial Diseases.Am J Respir Crit Care Med 2007,175:367-41617菌型菌型/菌种菌种构成构成上海上海186例例NTM肺病肺病18菌种菌种鉴定与分型定与分型早期早期发现与与诊断断染色特性、生长特征、微生物形态和生化反应：培养鉴定，操作繁杂、费时BECTEC技术DNA探针、PCR限制酶分析和基因序列分析：Hsp65基因、16S rRNA基因、DNAJ基因，IS6110和rpoB基因高效液相色谱法和薄层层析临临床表床表现现oNTM病具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现。oNTM病因感染菌种和受累组织不同，其临床表现各异。19应用多重PCR（multiplex PCR），反应体糸内含2对或2对以上特异性引物，同时扩增多条基因片段，对多种靶基因检测鉴定。有文献报道选用16S rDNA或相对分子量65 000或32 000蛋白编码基因分枝杆菌属特异性引物和IS6110或IS1081或MPB70蛋白编码基因结核分枝杆菌复合群特异性引物对标本进行扩增，根据产物的特异性片段，可对结核与非结核分枝杆菌进行初步鉴定，如仅属特异性片段扩增，鉴定为非结核分枝杆菌，如两者均扩增，则为结核分枝杆菌复合群。应用多重PCR时，由于不同引物扩增要求不同的最适反应条件，应注意引物设计和PCR反应条件的优化。应用PCR鉴定分枝杆菌简便、快速，但即便是多重PCR，由于对引物设计及扩增条件的严格性，同一扩增体系内所含引物对是有限的，因此，所获信息量也是有限的。用于鉴别结核与非结核分枝杆菌是可行的，但不适于样品内未知菌种鉴定。该方法适用于分枝杆菌培养物的鉴定，如用于原始临床标本，PCR常出现的非特异性扩增产物可能干扰结果的判定。20IGRA检测的意的意义 当阳性控制孔反应良好时，如果阴性对照斑点数为05个，A或B孔计数-阴性孔计数6，为阳性；如果阴性对照斑点数6，A或B孔斑点数2倍阴性孔斑点数为阳性；如果A、B孔计数不够，且阳性对照反应良好，则为阴性。阴性控制斑点过多提示污染，阳性控制孔反应差，提示细胞孵化不良或免疫缺陷。21菌菌 种种鉴别培养基鉴别培养基生化反应生化反应PNBTCH硝酸还原硝酸还原烟酸试验烟酸试验耐热触酶耐热触酶结核分枝杆菌结核分枝杆菌-+-牛分枝杆菌牛分枝杆菌-NTM+/-+临床分离株的初步床分离株的初步鉴定定菌种菌种鉴定定22生长温度（生长温度（）菌落菌落型型色素色素生长生长速度速度生化反应生化反应PNB培培养养基基鉴定细菌鉴定细菌28 37 45耐热耐热触酶触酶硝酸硝酸还原还原T80水解水解烟酸烟酸试验试验尿素尿素酶酶-+-粗粗N23W-+-+-结核分枝杆菌结核分枝杆菌-+-粗粗(光光)N23W-牛分枝杆菌牛分枝杆菌+-粗粗(光光)P23W+-+堪萨斯分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌+-光光(粗）粗）P12W不定不定-+海分枝杆菌海分枝杆菌+-光光S12W+-+瘰疬分枝杆菌瘰疬分枝杆菌+-光光S12W+-+苏尔加分枝杆菌苏尔加分枝杆菌-+-光光N12W+-+鸟分枝杆菌鸟分枝杆菌-+光光N12W+-+胞内分枝杆菌胞内分枝杆菌+-光光S2W+-+-+蟾分枝杆菌蟾分枝杆菌+-光光(粗粗)N1W+-+偶然分枝杆菌偶然分枝杆菌+-光光N1W+-不定不定+龟分枝杆菌龟分枝杆菌23NTM肺病肺癌炎性假瘤良性肿瘤年龄40岁以上多见50岁以上多见40岁以下多见，女性为多40岁以上较多临床表现有中毒症状，但较轻；多有咳嗽、咯血有咳嗽、痰血，多无发热多有呼吸道感染症状一般无症状，有血痰者仅3.6%部位右肺多于左肺，上叶尖段和前段为多上叶前段为多中叶、上叶前段多上叶前段、中叶和舌段多大小大多数在4厘米以下4厘米以上多多小于4厘米小于4厘米形状圆形、卵圆形、长圆形、多边形类圆形、长圆形、马铃薯形、树叶形圆形、卵圆形圆形、卵圆形密度均匀者较多，钙化呈弥漫性或同心层状多不均匀，有空泡征，偶小点样钙化均匀者较多，钙化少不均匀者多，灶内钙化者占39%，部分为爆玉米花状边缘一般光滑锐利，少有分叶且较浅边缘有深分叶、细短毛刺较光滑锐利，可有细长毛刺边缘清楚，无毛刺，可有分叶卫星灶6178%有卫星灶多无卫星灶少有卫星灶无卫星灶引流支气管可见少见少见无肺门及纵隔淋巴结少有肿大可见肿大无肿大无肿大胸膜改变有胸膜增厚有胸膜凹陷征少有胸膜改变无胸膜改变增长速度多无变化增长速度快无变化生长慢或不增长NTM肺病与肺癌、炎性假瘤、良性肺病与肺癌、炎性假瘤、良性肿瘤瘤鉴别表表24NTM肺病肺结核病（1）病灶中类上皮细胞结节多，干酪化少，多玻璃样变，可找到抗酸杆菌病灶以干酪化为特征，玻璃样变不多，可找到抗酸杆菌（2）初染时胸部X片上可无变化，先可侵及泪囊、口腔粘膜、心肌、手足骨骼、颜面神经初染时可见肺门淋巴结肿大，可侵入全身各脏器（3）结核菌素反应弱阳性结素反应阳性（4）家庭接触史少家庭接触史多见（5）40岁以上男性多见与年龄、性别无特殊关系（6）薄壁空洞多见空洞壁有凝固性坏死（7）多数抗结核病药物疗效差抗结核药物疗效好（8）在PNB或HA培养基上生长在PNB及HA培养基不生长（9）原始耐多种抗结核药物多见原始耐药的少见（10）在快培阳性时加NAP试剂后继续生长快培阳性时加NAP试剂后不生长NTM肺病与肺肺病与肺结核病核病鉴别表表25NTM病可疑者病可疑者 oo痰抗酸杆菌痰抗酸杆菌检查检查阳性而阳性而临临床表床表现现与肺与肺结结核不相符者。核不相符者。oo痰液痰液显显微微镜检查发现镜检查发现菌体异常的分枝杆菌。菌体异常的分枝杆菌。oo标标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态态和生和生长长情况与情况与结结核分枝杆核分枝杆菌复合群有异。菌复合群有异。oo初治初治结结核病患者首次分离出的分枝杆菌核病患者首次分离出的分枝杆菌对对抗抗结结核核药药物耐物耐药药。oo接受正接受正规规抗抗结结核治核治疗疗无效而反复排菌的患者。无效而反复排菌的患者。oo经经支气管支气管卫卫生生净净化（化（toilettoilet）处处理后痰分枝杆菌不能阴理后痰分枝杆菌不能阴转转者。者。oo有免疫缺陷但已除外肺有免疫缺陷但已除外肺结结核的肺病患者。核的肺病患者。oo医源性或非医源性医源性或非医源性软组织损伤软组织损伤或外科或外科术术后后伤伤口口长长期不愈找不到原因期不愈找不到原因者。者。oo具具备备以上条件之一，即以上条件之一，即为为NTMNTM病可疑者。病可疑者。26具有具有呼吸系呼吸系统统和（或）全身性症状，和（或）全身性症状，经经放射影像学放射影像学检查检查发现发现有肺有肺内病内病变变，已排除其他疾病，在确保，已排除其他疾病，在确保标标本无外源性本无外源性污污染染的的前提下：前提下：(1)1)痰痰NTMNTM培养培养3 3次均次均为为同一致病菌同一致病菌；(2)2)痰痰NTMNTM培养培养2 2次均次均为为同一致病菌，同一致病菌，1 1次抗酸杆菌（次抗酸杆菌（AFBAFB）涂）涂片片阳性；阳性；(3)3)支气管灌洗液支气管灌洗液NTMNTM培养培养1 1次阳性，阳性度次阳性，阳性度2+2+以上；以上；(4)4)支气管灌洗液支气管灌洗液NTMNTM培养培养1 1次阳性，次阳性，AFBAFB涂片阳性度涂片阳性度2+2+以上以上 (5)5)支气管肺支气管肺组织组织活活检检物物NTMNTM培养培养阳性；阳性；(6)6)肺活肺活检见检见与与NTMNTM改改变变相似的肉芽相似的肉芽肿肿，痰或支气管灌洗液，痰或支气管灌洗液NTMNTM培养培养阳性。阳性。非非结核分枝杆菌肺病核分枝杆菌肺病诊断断标准准200027非非结核分枝杆菌肺病的核分枝杆菌肺病的临床和微生物学床和微生物学诊断断标准准 1 1有肺部症状，在胸片上有有肺部症状，在胸片上有结节结节或空洞阴影，或空洞阴影，或高分辨或高分辨CTCT扫扫描描显显示多灶的支气管示多灶的支气管扩张扩张伴多伴多个小个小结节结节。2 2适当排除其他适当排除其他诊诊断。断。（一）（一）临床床标准准(两条均需两条均需满足足)ATS，2007年年 281至少有2次独立的痰标本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片（AFB）和分枝杆菌培养。2至少有1次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性。3经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征(肉芽肿炎症或AFB)和NTM培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征(肉芽肿炎症)或AFB和1次或多次痰或支气管刷检NTM培养阳性。4当发现不常遇见的或通常代表环境污染的NTM时，应请专家会诊。5应该对怀疑NTM肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除。6做出NTM肺病的诊断后，并不必须进行治疗，治疗与否的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出。（二）微生物学（二）微生物学标准准29播散型播散型NTM病病 oo多多发发生于生于HIV/AIDSHIV/AIDS和免疫受和免疫受损损宿主中。宿主中。oo引起播散性病引起播散性病变变的主要菌种有的主要菌种有MACMAC、堪、堪萨萨斯分枝杆斯分枝杆菌、菌、龟龟分枝杆菌、分枝杆菌、脓肿脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌分枝杆菌、嗜血分枝杆菌。oo典型典型临临床表床表现现即所即所谓谓“迟发迟发性性”机会性感染，常并机会性感染，常并发发一次或多次卡氏肺一次或多次卡氏肺孢孢子虫肺炎，也可并子虫肺炎，也可并发发其他机会其他机会菌感染或菌感染或肿肿瘤。瘤。oo可表可表现为现为播散性骨病、肝病、胃播散性骨病、肝病、胃肠肠道感染、心内膜炎、道感染、心内膜炎、心包炎及心包炎及脑脑膜炎等。膜炎等。30NTM肺病肺病 oo类类似肺似肺结结核的慢性肺部疾病；核的慢性肺部疾病；oo全身中毒症状全身中毒症状较轻较轻；oo症状症状-X X线线表表现现分离；分离；oo高空洞形成高空洞形成率，病率，病变变多多波及波及胸膜；胸膜；oo老年老年患者患者多多见见；oo多多发发生于原有慢性肺部疾病，如支气管生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张扩张、尘尘肺、肺肺、肺结结核愈后核愈后的基的基础础上；上；oo致病菌以致病菌以群和群和群群NTMNTM相相对对多多见见，主要有主要有MACMAC、堪、堪萨萨斯分枝斯分枝杆菌、杆菌、脓肿脓肿分枝杆菌、蟾分枝分枝杆菌、蟾分枝杆菌等。杆菌等。31过敏性肺部敏性肺部综合征合征 过敏性肺部综合征即通常所称的“热浴肺病”，是鸟分枝杆菌复合群（MAC）肺病的特殊表现，为亚急性发病过程，主要症状为咳嗽、气促及发热，肺结节性炎症常见，处理不及时可进展为低氧血症呼吸衰竭，与其他过敏性肺炎相似。美国胸科协会（ATS）在2007年的非结核分枝杆菌病诊治指南中将这一类型与其它NTM肺病分列出，并命名为过敏样肺炎（Hypersensitivity-like Disease）。32肺外肺外NTM病病 具有局部和（或）全身性症状，具有局部和（或）全身性症状，经经相关相关检查发现检查发现有肺外有肺外组织组织、器管病、器管病变变，已排，已排除其他疾病，在确保除其他疾病，在确保标标本无外源性本无外源性污污染染的前提下，病的前提下，病变变部位部位组织组织NTMNTM培养阳培养阳性，即可做出肺外性，即可做出肺外NTMNTM病的病的诊诊断。断。33NTM淋巴淋巴结炎炎 o引起淋巴结病变的主要菌种为MAC，瘰疬分枝杆菌。o儿童多见，以15岁为主，男女之比为11.32.0。o最常累及的部位是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。o分枝杆菌抗原皮肤试验对儿童淋巴结炎的诊断具有重要价值。淋巴结活检或分泌物涂片和培养对诊断十分必要。o该病应与结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、各种病毒和深部真菌感染、非感染疾病（如结节病、先天性囊肿、淋巴瘤、脂肪瘤等）鉴别。o本病可完全治愈，个别病例曾发生全身性播散死亡。34NTM皮肤病皮肤病 oo多多发发生于生于创伤创伤后或使用皮后或使用皮质类质类固醇的患者固醇的患者。oo引起皮肤病引起皮肤病变变的主要菌种有偶然分枝杆菌、的主要菌种有偶然分枝杆菌、脓肿脓肿分枝分枝杆菌、杆菌、龟龟分枝杆菌、海分枝杆菌、分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡溃疡分枝杆菌分枝杆菌。oo临临床表床表现为现为局部局部脓肿脓肿、硬、硬结结，窦窦道形成，道形成，BaimsdaleBaimsdale溃疡溃疡，皮肤播散性和多中心，皮肤播散性和多中心结节结节病灶。病灶。35其他其他NTM病病 o堪萨斯分枝杆菌和MAC可引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎。o土地分枝杆菌引起滑膜炎和骨髓炎。o次要分枝杆菌引起化脓性关节炎。o偶然、龟分枝杆菌引起牙感染。oMAC可引起泌尿生殖系感染。o偶然分枝杆菌引起眼部感染。o林达分枝杆菌引起胃肠道疾病。36慢性慢性纤维空洞性肺空洞性肺结核核女性，72岁，10年前因咳嗽查痰发现抗酸杆菌阳性，反复多次抗结核治疗痰菌持续阳性。经我院菌种鉴定两次为“偶然分枝杆菌”，药敏结果示：RFP、PZA、TH1321耐药，诊断为偶然分枝杆菌肺病；慢性纤维空洞性肺结核临床痊愈。诊断个案断个案37CT片示：右肺上叶后段、中下叶和左肺舌叶、下叶均见小斑片、斑点、条索状阴影，密度不均，边缘部分模糊，病灶多靠近胸膜。女性，56岁反复咳嗽、咳痰、痰血8年，偶有发热、盗汗胞内分枝杆菌肺病胞内分枝杆菌肺病38Figure1d:Figure1d:Imagesin64-year-oldwomanwithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease(Mycobacteriumaviuminfection).(a)(a)Posteroanteriorradiographshowsnoabnormalfindinginrightupperlungzone.(b)(b)DTSimageshowsclusterednoduleswithbranchinglinearstructurestheso-calledtree-in-budsign(arrow)inrightupperlungzone.(c)(c)Coronaland(d)(d)axialCTimage(lungwindow)findingsconfirmpresenceofbronchiolitis(arrows)inanteriorsegmentofrightupperlobe.RadiologyOctober2010vol.257no.1269-27739Non tuberculosis mycobacterial lymphadenitis can cause localized(affecting the lymph nodes of stations).Lymphadenitis occurs mainly in children aged 1-5 years.Infection is most frequently localized in the anterior cervical chain lymph nodes,where the presence of only one swollen lymph node,or the presence of a group of nodes,enlarged and painless.40These examples of wax moulage were made in Vienna around the turn of the century to help instruct medical students,and catalog various diseases.The moulage closest to us is labeled Scrofuloderma,which is a nontuberculous mycobacterial infection of the skin4142MycobacterialinfectionsarenotcommonlyrecognisedincatsanddogsintheUK.However,withimprovedrecognitiontheyarenowbeingdiagnosedmorefrequently,atleastincats.InPractice2010;3232:444-45243治治疗难点点NTM对大多数抗分枝杆菌药物的敏感性均较结核分枝杆菌为差，尤以、群为著。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，也是有效化疗的障碍。NTM感染的治感染的治疗无特异高效的抗NTM药物44药敏敏试验the process of selecting drugs should rely on results of susceptibility testing 比例法绝对浓度法抗性比率法表型法表型法直接法直接法间接法接法45不同不同类型的型的临床床NTM分离株分离株对抗抗结核核药物的耐物的耐药率率46NTM临床分离株床分离株对7种抗种抗结核核药物的耐物的耐药分布分布47不同不同类型型NTM肺病的治肺病的治疗效果效果阴阴转率（）率（）481.目前对NTM病化疗方案和疗程没有统一的标准，对不同的NTM种属用药的种类和疗程有所不同。2.根据药敏试验结果和用药史，选择56种作用机制不同的药物联合治疗，强化期共612个月，巩固期1218个月；在抗酸杆菌阴转后继续治疗1824个月，至少12个月；保证足够的疗程。3.药敏试验结果有局限性，因为体外药敏试验有时与抗结核化疗反应不一致，临床医生必须根据治疗反应来评估药敏试验的结果。4.不建议对疑似NTM肺病进行诊断性或经验性治疗。5.多种治疗手段并举，如外科清创手术等。治治疗原原则491.大多数NTM疗程应在痰培养转阴后12个月结束，MAC和堪萨斯分枝杆菌等常见菌种引起的感染可适当延长。2.虽然抗生素体外敏感试验的实用性还存在争议，但仍认为经药敏试验推荐的药物有效，且强调根据NTM的不同种类选择试验方法。这些研究对初始治疗失败或是复发的病人尤其有帮助。有数据显示体外联合药敏试验要比体外单一药敏试验更具前瞻性。3.一些患者包括主要由MAC感染所致结节性支气管扩张型和HIV阳性合并MAC感染者，致病菌可能由多个敏感株和耐药株组成，要注意药敏的重复试验，以指导治疗方案的选择。4.决定治疗方案时，需要全面评估、分析患者疾病类型、机体受累情况、病变程度以及患者的一般状态。NTM累及肺内多个部位时，外科手术机会不大，宜根据药敏试验结果选择有效药物治疗。对于部位较局限，尤其是内科治疗较困难的病例，手术治疗辅以相应的抗生素可能更有益。病程进展缓慢，估计治疗特别困难的病例，可不予治疗，动态观察。5.过敏样肺炎者应脱离吸入NTM的场所，必要时使用适量激素。虽然一些研究推荐给予短疗程(3 6月)抗NTM治疗，但是否一定需要辅以激素治疗尚不十分清楚。美国美国2007年版推荐以下治年版推荐以下治疗原原则 50常常见NTM肺病的初始内科治肺病的初始内科治疗NTM种类 推荐药敏试验 治疗建议 缓慢生长型1.堪萨斯分枝杆菌2.苏加分枝杆菌3.鸟胞内分枝杆菌复合群缓慢生长型新近感染(未治疗)菌株使用利福霉素类，如利福平耐药，则选用大环内酯类、喹诺酮类、异烟肼、乙胺丁醇、利福布汀、阿米卡星、磺胺甲基异噁唑。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氨基糖苷类，加或不加氟喹诺酮类及大环内酯类。克拉霉素(尤其适用于复治病例)；加或不加氨基糖苷类、利福平、乙胺丁醇；如大环内酯类耐药，氟喹诺酮类可能有效。治疗建议利福平、乙胺丁醇、异烟肼日1 次(每周3 次可能有效)；如利福平耐药，可考虑选择大剂量异烟肼、乙胺丁醇，并加用1至2种其他药物(磺胺、阿米卡星/链霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类或者以大环内酯类/氟喹诺酮类)口服为主。异烟肼、利福平、乙胺丁醇加或不加第4种药物，吡嗪酰胺可能有效。大环内酯类、利福平、乙胺丁醇(对于多发/空腔病变可伍用氨基糖苷类)，局限病变每周3次治疗，多发病变、复治病例以及合并有COPD 者每日1次治疗；对大环内酯类耐药者，可使用异烟肼、利福平(利福布汀也可能有效)、乙胺丁醇、阿米卡星/链霉素(前36月)。51NTM种类 推荐药敏试验 治疗建议 4.马尔摩分枝杆菌5.蟾分枝杆菌快速生长型1.脓肿分枝杆菌 2.龟分枝杆菌3.偶然分枝杆菌 乙胺丁醇、异烟肼、利福平、大环内酯类、氟喹诺酮类(与预后关系不明确)大环内酯类、利福平、乙胺丁醇、异烟肼、氟喹诺酮类(与预后关系不明确)。大环内酯类、阿米卡星、头孢西丁、利奈唑胺、亚胺培南、氯苯吩嗪、替加环素。但上述药物的临床效果并不佳。妥布霉素、阿米卡星、大环内酯类、氟喹诺酮类、利奈唑胺、亚胺培南、氯苯吩嗪、强力霉素。大环内酯类(有可能误导治疗)，氟喹诺酮类、强力霉素、米诺环素、磺胺类、阿米卡星、亚胺培南、头孢西丁。异烟肼、利福平、乙胺丁醇，加或不加大环内酯类和(或)氟喹诺酮类。前36月应用异烟肼、利福平，加或不加链霉素(氟喹诺酮类可能有效)。没有明确的内科治疗方法，在切除局部病灶之前应用大环内酯类加1至2种其他药物或每隔数月周期性的控制症状；大环内酯类耐药时应用阿米卡星加头孢西丁(或亚胺培南)。克拉霉素加1种或多种体外敏感的其他抗生素。2种体外敏感药物(注意：大环内酯类可能会诱导耐药，应慎用)。52NTM病治病治疗药物的常用物的常用剂量量 药物剂量/频率 注释 氨基糖苷类 链霉素 阿米卡星乙胺丁醇异烟肼大环内酯类克拉霉素阿奇霉素 利福霉素类 利福平利福布汀 825mg/kg，每周3次825mg/kg IV，每周3次15mg/kg/d；25mg/kg每周3次 300mg/d5001000 mg/d；1000mg 每周3次250300mg/d；500600mg每周3次450600mg/d；600mg 每周3次150300mg/d；300mg 每周3 次 低剂量长疗程；50岁患者选用低剂量阿米卡星；最大剂量500mg；几种方案差别不大。对于耐药的堪萨斯分枝杆菌25mg/kg/d。900mg/d加维生素B6用于利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌(一些专家认为应首选大环内酯类加氟喹诺酮类)。一些人推荐阿奇霉素，因为其胃肠道反应小；体重50kg或年龄70岁的患者用克拉霉素最小剂量；考虑到患者的耐受性，推荐首选最小剂量的阿奇霉素。体重50 mg者应用最小剂量利福平；患者对利福平的耐受性往往较好，推荐首选。53疏水衍生物多种作用机制不同的多种作用机制不同的药物物联用用利福布汀利福布汀破坏破坏细胞壁胞壁乙胺丁醇乙胺丁醇克服胞壁克服胞壁克服胞壁克服胞壁通通通通过过障碍障碍障碍障碍脂脂质体体54药物物间的交互作用的交互作用 降低降低药效效提高提高药效效增加毒性增加毒性H+PClr+H or RP+RRfb+PIRfb+PIFQs+Ami55支气管支气管扩张女性，46岁，咳嗽、黄脓痰30年，近5年伴略血。查痰发现抗酸杆菌阳性，经抗结核治疗痰菌不阴转，经菌种鉴定多次为“脓肿分枝杆菌”，药敏结果示：一线抗结核药物以及头孢曲松、克拉霉素耐药，环丝氨酸、阿奇霉素、美满霉素敏感。诊断为脓肿分枝杆菌肺病；支气管扩张。治治疗个案个案56联合使用2个月莫西沙星、阿米卡星、环丝氨酸、阿奇霉素和10个月莫西沙星、环丝氨酸、阿奇霉素，痰菌阴转，病灶明显吸收。57右上肺增殖为主病变伴小空腔形成男性，32岁,咳嗽、咳痰五月。痰浓缩找抗酸杆菌3次阳性，痰分枝杆菌培养3次阳性，菌型鉴定为非结核分枝杆菌，经分子生物学鉴定为龟分枝杆菌龟分枝杆菌肺病分枝杆菌肺病58方案为克拉霉素、头孢西丁、莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾，2月后余痰菌阴转，8个月后病灶大部吸收，空洞关闭。59NTM病的病的预防防 首先要预防医疗保健相关的NTM爆发流行和假爆发流行：留置中心导管的患者，特别是骨髓移植接受者，应避免让自来水接触或污染他们的导管；自动内镜冲洗仪器以及人工清洗都应避免使用自来水。这种器械最后应用酒精冲洗；局部注射时避免用氯化苯甲烷铵作为皮肤消毒剂，因为脓肿分枝杆菌等NTM可继续生长。避免药物分装成小瓶使用；充分认识和避免注射未知或未证实的药物带来的风险；在手术室不使用自来水 或自来水来源的冰块，特别是心脏外科或乳房整形术期 间。不用自来水冲洗或污染开放伤口。门诊设备行整形 外科手术，例如抽脂或乳房整形术，必须仔细遵守推荐的 无菌指南；在收集痰标本前不要让患者饮用自来水或用自来水漱口。其次要识别爆发流行：熟悉医疗保健相关爆发流行和假爆发流行的情况、最常涉及的菌群(通常是快速生长分枝杆菌)，并尽快干预以阻断其传播。60NTM病的病的预防防【医院感染管理医院感染管理办法法】【消毒管理消毒管理办法法】【非非结核分枝杆菌医院感染核分枝杆菌医院感染预防与控制制度防与控制制度】61结束束语 近年来随着器官移植、美容术的开展以及HIV/AIDS的持续流行，NTM病例时有发现，相关研究因此展开，并取得了一定的成果。但是，这些研究还远远不足以揭开NTM的“神秘面纱”。NTM病无论在发病机制与流行、诊断与治疗以及预防等方面仍然存在众多问题急待解决。作为结核科医生日常面临的一个十分简单的临床问题是，当患者痰标本涂片抗酸杆菌阳性或分枝杆菌培养阳性时，按照国家的有关规定患者必须接受抗结核治疗，实际上其中的一部分“阳性”系NTM所为，以至于部分患者被作为“肺结核”而过诊、过治。而呼吸科的慢性肺病患者继发肺部感染时可能会遇到使用多种抗生素包括抗真菌治疗无果的情况，此时也应考虑到NTM致病的可能。事实上，在呼吸科漏诊或误诊的NTM肺部感染/NTM肺病可能较结核科还要多。至于器官移植和美容因NTM 感染造成移植或美容失败，其危害性就更为严重。因此，全方位地展开对NTM的研究很有必要。今日之谈只是个引子，盼望能引起医学界同行们的关注，日后能有更多的基础研究</p>