中成药临床应用基本原则整.ppt

1辨辨证论治治合理使用合理使用-中成中成药临床床应用指用指导原原则2主要内容主要内容一、中成一、中成药的定的定义及常用及常用剂型型二、中成二、中成药使用中存在的使用中存在的问题三、中三、中药注射注射剂的安全性的安全性问题四、中四、中药注射注射剂发生生ADRADR的可能原因的可能原因五、中五、中药注射注射剂不良反不良反应的的预防防六、中成六、中成药临床床应用指用指导原原则3一、中成一、中成药的定的定义及常用及常用剂型型4中成中成药：是在中医是在中医药理理论指指导下，以中下，以中药饮片片为原原料，按料，按规定的定的处方和方和标准制成具有一定准制成具有一定规格的格的剂型，型，可直接用于防治疾病的制可直接用于防治疾病的制剂。中成中成药的的处方是根据中医理方是根据中医理论，针对某种病某种病证或症状制定的，因此使用或症状制定的，因此使用时要依据中医理要依据中医理论辨辨证选药，或辨病辨，或辨病辨证结合合选药。-中成中成药临床床应用指用指导原原则国中医国中医药医政医政发201020103030号号5中成中成药的常用的常用剂型型固体固体剂型型散散剂、颗粒粒剂、胶囊、胶囊剂、丸、丸剂、滴、滴丸丸剂、片、片剂、胶、胶剂、栓、栓剂、丹、丹剂、贴膏膏剂、涂、涂膜膜剂半固体半固体剂型型煎膏煎膏剂、软膏膏剂、凝胶、凝胶剂液体液体剂型型合合剂、口服液、酒、口服液、酒剂、酊、酊剂、糖、糖浆剂、注射、注射剂气体气体剂型型气气雾剂6二、中成二、中成药使用中存在的使用中存在的问题7l中西医学治中西医学治疗方法的不同方法的不同n西西药适适应症症化学化学结构、受体构、受体西医西医辨病辨病西西药治病治病n中中药作用作用药性（寒、性（寒、热、温、凉）、温、凉）中医中医辨辨证中中药治治证同病异治同病异治异病同治异病同治8n n中成中成药使用中存在的使用中存在的问题热证热者寒之者寒之误用用热药火上火上浇油油寒寒证寒者寒者热之之误用寒用寒药雪上加霜雪上加霜9证与病有着极大的差与病有着极大的差别临床使用中床使用中药，用，用现代医学治病的思路，必然会代医学治病的思路，必然会产生不生不良后果。良后果。例：患者浅表性胃炎、十二指例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎性胃炎，萎缩性胃炎）。性胃炎）。药后胃痛不减，怕后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。冷加重，呕吐加重。原因：患者的胃痛症有原因：患者的胃痛症有喜温喜按喜温喜按，吐清水吐清水，形寒肢冷形寒肢冷，舌淡，苔白，舌淡，苔白，脉沉脉沉迟。寒寒证分析：三九胃泰的分析：三九胃泰的药味苦寒，味苦寒，对慢性胃炎中慢性胃炎中“湿湿热型型”胃痛有一定胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒，寒证用寒用寒药而致而致损伤中阳，中阳，加重病情。（雪上加霜）加重病情。（雪上加霜）（热证表表现：腹痛：腹痛拒按拒按，渴喜冷渴喜冷饮，舌，舌红苔黄，脉数。）苔黄，脉数。）10骨折的三期辨骨折的三期辨证施治施治骨折初期骨折初期即即损伤周内，周内，为血血肿期，期，由于筋、骨和脉由于筋、骨和脉络的的损伤，血离，血离经脉，凝聚成脉，凝聚成淤，淤淤，淤积不散，不散，经络受阻，气血不得宣通，受阻，气血不得宣通，肿痛即作。若淤不去，痛即作。若淤不去，则经脉不通，气机阻滞，脉不通，气机阻滞，筋骨不得气血濡养，将影响骨折愈合筋骨不得气血濡养，将影响骨折愈合连接。因接。因此治此治应活血化瘀，消活血化瘀，消肿止痛止痛为主。主。常用中成常用中成药有：有：七厘散，三七七厘散，三七伤药片，跌打七片，跌打七厘片，厘片，龙血竭片，活血止痛胶囊，独一味血竭片，活血止痛胶囊，独一味软胶胶囊，云南白囊，云南白药胶囊。胶囊。11骨折中期骨折中期损伤后周到骨折接近后周到骨折接近临床愈合的床愈合的时期，期，为血血肿机化期。次期机化期。次期肿胀渐消，疼痛明消，疼痛明显减减轻，但淤，但淤肿虽消而未尽，骨折尚未消而未尽，骨折尚未连接，故宜接，故宜接骨接骨续筋筋为主，兼主，兼调各各脏腑功能。腑功能。常用中成常用中成药有有伤科接骨片，虎力散，愈科接骨片，虎力散，愈伤灵胶囊灵胶囊等。等。12骨折后期骨折后期骨折接近骨折接近临床愈合至骨折已床愈合至骨折已坚固固愈合，功能基本恢复的愈合，功能基本恢复的时间，为骨折恢复期。骨折恢复期。此期骨折已有骨痂生此期骨折已有骨痂生长，但不，但不够坚固，肢体功固，肢体功能尚未完全恢复，能尚未完全恢复，伤肢部分肢部分软组织粘粘连，若兼，若兼受受风寒湿外邪，遇天气寒湿外邪，遇天气变化化时则有微有微肿，痛麻，痛麻，冷冷热等不适征候，且由于骨折后等不适征候，且由于骨折后损伤气血，元气血，元气虚弱，肝气虚弱，肝肾亏虚，故宜壮筋骨，养气血，虚，故宜壮筋骨，养气血，补肝肝肾为主兼温通主兼温通经络。常用中成常用中成药有：有：丹郁骨康丸，骨康胶囊，丹郁骨康丸，骨康胶囊，肾骨骨胶囊，骨舒康胶囊，骨舒康颗粒，仙灵骨葆胶囊，治粒，仙灵骨葆胶囊，治伤胶囊。胶囊。13三、中药注射剂的安全性问题14(一一)中中药注射注射剂的的发展展历史史 传统中中药剂型型丹丸散膏丹丸散膏中中药注射注射剂系指系指药材材经提取、提取、纯化后制成的供化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的用前配制成溶液的粉末或粉末或浓溶液的无菌制溶液的无菌制剂。1519411941年，年，八路八路军129129师制制药所研制出了柴胡注射所研制出了柴胡注射剂，并小量制并小量制备用于用于临床，床，为防治流感做出了不凡的防治流感做出了不凡的贡献，也献，也获得了晋冀得了晋冀鲁豫豫边区的区的奖励。励。19541954年，武年，武汉制制药厂开始批量生厂开始批量生产柴胡注射柴胡注射剂，使其成，使其成为中国第中国第一个工一个工业化生化生产的中的中药注射注射剂。6060年代初期，年代初期，2020多个品种（多个品种（静注静注）茵茵栀黄注射液黄注射液板板蓝根注射液根注射液7070年代是中年代是中药注射注射剂大大发展展时期，期，经过临床床试用的，有用的，有资料料报道的就有道的就有700700多种。多种。16目前已有国家批准文号的中目前已有国家批准文号的中药注射注射剂总计136136个个1.1.卫生部生部药品品标准中准中药成方制成方制剂（19981998年之前年之前颁布）布）：7171个个（-2）2.2.中成中成药地地标升国升国标品种（品种（(国家中成国家中成药标准准汇编 1999200219992002）：）：4242个个3.20053.2005版版药典：典：4 4个（个（-2-2）4.4.1985199819851998年国家年国家卫生部批准的中生部批准的中药注射注射剂新新药(新新药转正正标准准)：1010个个5.5.19991999年新年新药审批批办法以来：法以来：1717个个17按照按照19991999年新年新药审批批办法法批准的二批准的二类中中药注射注射剂1 1、心脉隆注射液心脉隆注射液：单味，味，蟑螂螂(蜚蠊蜚蠊)06)062 2、大株大株红景天注射液景天注射液：单味，味，06063 3、注射用丹参多酚酸注射用丹参多酚酸盐：单味，味，05054 4、注射用黄芪多糖注射用黄芪多糖：单味，味，0 04 45 5、注射用注射用红花黄色素花黄色素：单味，味，05056 6、康莱特注射液：康莱特注射液：单味，味，Z10970091Z109700917 7、人参糖、人参糖肽注射液：注射液：单味，肌注，人参糖味，肌注，人参糖肽，0101、WS8 8、疏血通注射液：、疏血通注射液：2 2味，水蛭、地味，水蛭、地龙。01019 9、喘可治注射液：、喘可治注射液：2 2味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，0101 1819991999年新年新药审批批办法以来批法以来批准的二准的二类中中药注射注射剂1010、参芪扶正注射液：、参芪扶正注射液：2 2味，党参、黄芪味，党参、黄芪，991111、热毒宁注射液：毒宁注射液：3 3味，青蒿、金味，青蒿、金银花、花、栀子，子，05051212、痛安注射液：痛安注射液：3 3味，青味，青凤藤、白屈菜、藤、白屈菜、汉桃叶桃叶，05051313、肾康注射液：康注射液：4 4味，大黄、黄芪、丹参、味，大黄、黄芪、丹参、红花。花。04041414、得力生注射液：、得力生注射液：4 4味，味，红参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥011515、川参通注射液、川参通注射液：4 4味，丹参、川芎、当味，丹参、川芎、当归、麦冬，、麦冬，0 02 21616、血必、血必净注射液：注射液：5 5味，味，红花、赤芍、川芎、丹参、当花、赤芍、川芎、丹参、当归。04041717、痰、痰热清注射液：清注射液：5 5味，味，黄岑、熊胆粉、山羊角、金黄岑、熊胆粉、山羊角、金银花、花、连翘030319(二二)中中药注射注射剂与中与中药的区的区别复方：双黄复方：双黄连、清开灵、醒、清开灵、醒脑静、复方丹参等静、复方丹参等提提纯、精制，大分子活性成分去除、精制，大分子活性成分去除痕量但具极痕量但具极强生物活性的成分生物活性的成分损失失性味、性味、归经、功效等中、功效等中药特性略有余存特性略有余存中中药也就是我也就是我们今天所指的中今天所指的中药注射注射剂L L国国药准字准字Z Z单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素、葛根素等等性味、性味、归经、功效等中、功效等中药特性无存特性无存中中药按化学制按化学制剂管理国管理国药准字准字H H20中中药注射在保存注射在保存传统中中药特色的基特色的基础上，具有生物利用上，具有生物利用度高，作用迅速等特点，目前已开始广泛用于度高，作用迅速等特点，目前已开始广泛用于临床。一床。一直以来，中直以来，中药制制剂给人的印象是：因人的印象是：因为是天然是天然药物，所物，所以中以中药比西比西药安全，不良反安全，不良反应小。但是，近几年有关中小。但是，近几年有关中药注射注射剂不良反不良反应报道增多，其道增多，其临床的安全性逐床的安全性逐渐受到受到质疑。疑。20062006年年6 6月，国内月，国内许多媒体多媒体纷纷报道了道了鱼腥草注射腥草注射剂因因存在不良反存在不良反应而被国家食品而被国家食品药品品监督管理局督管理局紧急急暂停使停使用的事件，在民众中引起了用的事件，在民众中引起了强烈的反响，霎烈的反响，霎时间，对于于中中药注射注射剂“毒副作用毒副作用”问题如如“黑云黑云压城城欲摧城城欲摧”，大有大有谈中中药注射注射剂色色变之之势。很多医院都限制了中。很多医院都限制了中药注注射射剂的的购进和使用。和使用。(三三)中中药注射注射剂的安全性的安全性问题21l葛根素注射葛根素注射剂（20032003）l鱼腥草注射液（腥草注射液（20062006）l刺五加注射液（刺五加注射液（20082008）l茵枝黄注射液（茵枝黄注射液（20082008）l双黄双黄连注射液（注射液（20082008）l香丹注射液香丹注射液（20092009）l清开灵注射液（清开灵注射液（20092009）l22 针对多个品种的中多个品种的中药注射注射剂因因发生生严重不良重不良事件或存在事件或存在严重不良反重不良反应被被暂停停销售使用，售使用，为保障医保障医疗安全和患者用安全和患者用药安全，安全，卫生部、国家生部、国家食品食品药品品监督管理局督管理局、国家中医、国家中医药管理局于二管理局于二八年十二月二十四日八年十二月二十四日联合下合下发卫医政医政发200820087171号文号文关于关于进一步加一步加强中中药注射注射剂生生产和和临床使用床使用管理的通知管理的通知 23一一加加强中中药注射注射剂生生产管理、不良反管理、不良反应监测和召回工作和召回工作二二加加强中中药注射注射剂临床使用管理床使用管理要求医要求医护人人员按照中按照中药注射注射剂临床使用基本床使用基本原原则，严格按照格按照药品品说明明书使用，使用，严格掌握格掌握功能主治和禁忌症；加功能主治和禁忌症；加强用用药监测，医，医护人人员使用中使用中药注射注射剂前，前，应严格格执行用行用药查对制度，制度，发现异常，立即停止使用，并按异常，立即停止使用，并按规定定报告；告；临床床药师要加要加强中中药注射注射剂临床使用的指床使用的指导，确，确保用保用药安全。安全。三三发布了布了中中药注射注射剂临床使用基本原床使用基本原则.24（四）中（四）中药注射注射剂不良反不良反应的特点的特点（1 1）多）多发性：多数中性：多数中药注射注射剂均有不同程度的不良反均有不同程度的不良反应发生，生，发生率和生率和严重程度均明重程度均明显高于口服高于口服药；临床床报道的中道的中药不良不良反反应中，中中，中药注射注射剂引起的不良反引起的不良反应占四分之三。占四分之三。（2 2）临床表床表现的多的多样性：不良反性：不良反应常涉及多个器官。以常涉及多个器官。以过敏反敏反应和和发热反反应为多多见。皮肤粘膜及附件皮肤粘膜及附件44.04%44.04%发热20.73%20.73%心血管系心血管系统9.33%9.33%神神经系系统6.94%6.94%消化系消化系统5.18%5.18%泌尿系泌尿系统0.52%0.52%25（3 3）品种差异性：复方制）品种差异性：复方制剂的不良反的不良反应多多于于单方制方制剂；（4 4）厂）厂间、批、批间差异性；差异性；（5 5）配伍禁忌性：与一些）配伍禁忌性：与一些药物配伍或物配伍或联合合应用可引起明用可引起明显的不良反的不良反应。26四、中四、中药注射注射剂ADRADR产生的原因生的原因27(一一)药物本身的原因物本身的原因(二二)临床不合理床不合理应用的原因用的原因(三三)配伍方面的原因配伍方面的原因(四四)配液操作方面的原因配液操作方面的原因(五五)机体方面的原因机体方面的原因(六六)贮存不当的原因存不当的原因28(一一)药物本身的原因物本身的原因1 1、中、中药材材产地不同，受土地不同，受土质、气候、采收季、气候、采收季节等种等种植条件影响，植条件影响，药材所含成分及含量可有材所含成分及含量可有较大差异，不大差异，不同来源的同一同来源的同一药材差材差别就更大。就更大。道地道地药材材“橘生淮南橘生淮南则为橘，生于淮北橘，生于淮北则为枳，枳，叶徒相似，其叶徒相似，其实味不同味不同”。生。生态环境条件即物种形成境条件即物种形成的地理、气候、水的地理、气候、水质、土壤、生物、土壤、生物链是物种成型的前是物种成型的前提和关提和关键，万物都是，万物都是环境的境的产物，生物，生态环境境质量不同，量不同，物种自然会存在差异。物种自然会存在差异。对策：策：药材固定材固定产地，推广地，推广规范化种植范化种植292 2、生、生产工工艺中中药注射注射剂成分复成分复杂，制，制备工工艺比化学比化学药品的品的制制备更更难掌控。掌控。经过提取、提取、灭菌后，仍混有蛋白菌后，仍混有蛋白质、鞣鞣质、胶、胶质、淀粉等多种、淀粉等多种杂质；提取；提取过程中受温度程中受温度和和压力力变化的影响，某些成分可能化的影响，某些成分可能发生生变化，形成化，形成引起不良反引起不良反应的新物的新物质。目前我国的制目前我国的制备工工艺低下，低下，质量不量不稳定，同一定，同一种注射种注射剂难以保以保证有相同的有相同的纯度及效果。如同一厂度及效果。如同一厂家的双黄家的双黄连注射液，不同批号的注射液，不同批号的药物物纯度也不一度也不一样。不同厂家生不同厂家生产的的产品差品差别更大。更大。对策：提高生策：提高生产工工艺水平水平303 3、药用用辅料料增溶增溶剂吐温吐温8080用量用量较大大无无严格的毒理、安全性的格的毒理、安全性的筛选研究研究吐温吐温8080为实验性致癌物，性致癌物，对生殖有影响，有致突生殖有影响，有致突变报道，可能引起溶血或道，可能引起溶血或过敏。敏。对策：策：选用用优质的的药用用辅料。料。如泊洛沙姆（如泊洛沙姆（poloxamerpoloxamer）188188替代吐温替代吐温8080。无。无溶血作用，作溶血作用，作为静脉乳静脉乳剂的乳化的乳化剂和和稳定定剂很安全很安全在体内不参与代在体内不参与代谢，90%90%肾排泄，排泄，10%10%胆汁分泌。胆汁分泌。314 4、微粒异物、微粒异物由于中草由于中草药成分复成分复杂，在提取精制，在提取精制过程中，一些成分程中，一些成分如色素、鞣如色素、鞣质、淀粉、蛋白、淀粉、蛋白质等，以胶等，以胶态形式存在于形式存在于药液中，与液中，与输液配伍后液配伍后发生氧化、聚合。生氧化、聚合。输液的液的值对加入的中草加入的中草药注射注射剂的的稳定性的影响。定性的影响。如一些生物碱、皂苷等配伍后，由于如一些生物碱、皂苷等配伍后，由于值的改的改变而析而析出，出，导致微粒的增加。致微粒的增加。有的有的药物与葡萄糖分子的相互吸附物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。生微粒。药典典规定：定：100m1100m1以上静脉滴注用注射液每以上静脉滴注用注射液每1ml1ml中中含含l0ml0m以上微粒不得超以上微粒不得超过2020粒，含粒，含25m25m以上微粒不以上微粒不得超得超过2 2粒。粒。对策：超策：超滤1 1万分子量超万分子量超滤膜能膜能较好地去尽好地去尽热源、源、过敏敏原原)32(二二)临床床应用不合理的原因用不合理的原因1 1、超功能主治用超功能主治用药“功能主治功能主治”是是说明明书中最重要的内容之一，中最重要的内容之一，“功能功能”是根据是根据处方方组成、中医成、中医药理理论和和临床床试验结果以中医理果以中医理论规范表达的治范表达的治疗原原则。一般来。一般来讲，说明明书中所列的中所列的“主治主治”必必须有充分的有充分的临床床证据支持，据支持，应来源于来源于规范的范的临床床试验。超功能主治用超功能主治用药是中是中药注射注射剂临床使用床使用过程中最常程中最常见的的不合理用不合理用药现象，包括两个方面：象，包括两个方面：未按照中医辨未按照中医辨证论治理治理论指指导临床用床用药；超出超出说明明书西医西医诊断的疾病范断的疾病范围用用药。33案例：患者，女，案例：患者，女，2626岁，妊娠期因羊水，妊娠期因羊水过多以多以香丹注射液香丹注射液30mL+5%30mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL静脉滴静脉滴注治注治疗，输液液22小小时后出后出现寒寒颤高高热、全身、全身胀痛、痛、头痛乏力、呼吸困痛乏力、呼吸困难，血，血压90/50mmHg90/50mmHg，经吸氧、吸氧、补液、静脉推注地塞米松液、静脉推注地塞米松10mg10mg等等对症症处理，理，33天后症状好天后症状好转出院。出院。分析：香丹注射液分析：香丹注射液说明明书注明注明“用于治用于治疗心心绞痛、痛、亦可用于心肌梗死亦可用于心肌梗死”，患者因妊娠羊水，患者因妊娠羊水过多使用多使用该药，属于超出，属于超出“主治主治”范范围用用药；另外，；另外，说明明书注明其使用注明其使用剂量量为101020mL20mL，此病例，此病例还存在超存在超剂量使用的量使用的问题。34中中药注射注射剂虽然不像中然不像中药处方一方一样可随可随证加减，但每加减，但每种中种中药注射注射剂都有其功能主治，决不可都有其功能主治，决不可滥用。作用。作为姓姓“中中”的中的中药注射液在注射液在临床床应用用时也不能离开中医也不能离开中医诊疗的基本原的基本原则辨辨证论治，只有治，只有对疾病做出正确的中疾病做出正确的中医辨医辨证后，才能合理安全地使用后，才能合理安全地使用该药，并使其，并使其药效得效得到完全到完全发挥，毒副作用降至最低。，毒副作用降至最低。西西药的适的适应症是由其化学症是由其化学结构决定的，而中构决定的，而中药的的作用取决于作用取决于药性，注射性，注射剂也不例外，中也不例外，中药注射注射剂本身本身属什么属什么药性，一般情况下，在性，一般情况下，在药品品说明明书上是看不出上是看不出来的，不了解中来的，不了解中药其其结果必然是盲目使用。目前大部果必然是盲目使用。目前大部分大型分大型综合性医院中合性医院中90%90%的中的中药注射注射剂由西医生所开，由西医生所开，这些些对中医中医药理理论知知识缺乏的缺乏的临床医生在床医生在应用中用中药注注射液射液时，在适，在适应症的症的选择上必然就少了辨上必然就少了辨证论治，而治，而多了多了“望文生望文生义”，从而在，从而在临床上床上滥用中用中药注射液，注射液，直接直接导致其不良反致其不良反应的增加。的增加。对策：策：应该以中医理以中医理论为指指导辨辨证论治，不能治，不能简单地按地按药品品说明使用。明使用。352 2、超、超剂量、量、长期期连续使用致不良反使用致不良反应“用量用量”即即药物的使用物的使用剂量，原量，原则上是根据上是根据临床床试验结果得出果得出临床推荐的使用床推荐的使用剂量或常用量或常用剂量范量范围。未按未按说明明书用量使用中用量使用中药注射注射剂的的现象包括以下几个象包括以下几个方面：方面：超超剂量用量用药；给药间隔不当；隔不当；长期期连续用用药等，等，其中最常其中最常见的使用的使用剂量不当量不当为超超剂量用量用药及及长期期连续用用药。36受受“中中药安全无毒副作用安全无毒副作用”思想的影响，思想的影响，临床中常出床中常出现随意加大中随意加大中药注射液用量的情况。中注射液用量的情况。中药注射注射剂的使用也有其安全范的使用也有其安全范围，这种随意加大种随意加大剂量的做法，必将增加不良反量的做法，必将增加不良反应的的发生。中生。中药注注射射剂浓度与微粒成正比，微粒数随度与微粒成正比，微粒数随药物物浓度而度而变化。另有研究表明，化。另有研究表明，临床床给药过程中程中药品品浓度度过大或大或给药速度速度过快，均可能快，均可能导致致头晕、疼痛、刺、疼痛、刺激性皮炎等不良反激性皮炎等不良反应的的发生。生。报道的道的4141例黄芪注射液所致不良反例黄芪注射液所致不良反应中，中，有有1919例次使用量超出例次使用量超出说明明书规定的最高定的最高剂量。量。37案例：患者，女，案例：患者，女，5050岁。因。因脑梗死梗死给予血塞通注予血塞通注射液射液0.6g+50.6g+5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL500mL缓慢静脉滴注，慢静脉滴注，用用药约1010分分钟时，患者出，患者出现血血压降（降（70/50mmHg70/50mmHg）、）、呼吸困呼吸困难、口唇紫、口唇紫绀、面色、面色苍白等，立即停白等，立即停药，经抗抗过敏、抗休克治敏、抗休克治疗逐逐渐好好转。分析：血塞通注射液分析：血塞通注射液说明明书注明注明“每支每支100mg/2mL100mg/2mL。静脉滴注：静脉滴注：200200400mg/400mg/次，以次，以5 51010葡萄糖注葡萄糖注射液射液250250500mL500mL稀稀释后后缓缓滴注，滴注，1515天天为一一疗程，程，停停药1 133天后可天后可进行第二行第二疗程程”。该例用例用药剂量量为0.6g0.6g，属于超，属于超剂量用量用药。对策：策：临床使用中床使用中药注射注射剂时应严格按格按说明明书推荐推荐剂量使用，切不随意可加大量使用，切不随意可加大剂量。量。383、选用溶媒不当致不良反用溶媒不当致不良反应因因为中中药大多偏酸性，如参麦注射液、丹参注射液大多偏酸性，如参麦注射液、丹参注射液等中等中药注射注射剂的的pHpH值为4 46.56.5，而，而5%5%葡萄糖注射液也是葡萄糖注射液也是偏酸性的，它偏酸性的，它们之之间酸碱性接近，作酸碱性接近，作为中中药注射注射剂的溶的溶媒比媒比较合适。而合适。而0.9%0.9%氯化化钠注射液中含有注射液中含有钠、氯等等电解解质，这些些电解解质容易析出中容易析出中药注射注射剂中的蛋白中的蛋白质，产生生大量的不溶性微粒，增加不良反大量的不溶性微粒，增加不良反应的的发生机会，所以，生机会，所以，不适宜做中不适宜做中药注射注射剂的溶媒。的溶媒。有些中有些中药注射注射剂需要用需要用0.9%0.9%氯化化钠注射液做溶媒注射液做溶媒。如。如复方苦参注射液偏碱性，而复方苦参注射液偏碱性，而0.9%0.9%氯化化钠注射液也是偏碱注射液也是偏碱性的。性的。灯灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离成分可能游离析出，故必析出，故必须用用0.9%0.9%氯化化钠注射液作注射液作为溶媒稀溶媒稀释，而不，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。能用偏酸性的葡萄糖注射液。中成中成药注射注射剂除除说明明书有有规定可使用定可使用0.9%0.9%氯化化钠注注射液射液为溶媒外，一般溶媒外，一般还是用葡萄糖是用葡萄糖为溶媒更合适。溶媒更合适。对策：中策：中药注射注射剂要依据注射要依据注射剂本身的酸碱性等特点来本身的酸碱性等特点来选择适宜的溶媒稀适宜的溶媒稀释。394 4、滴速、滴速过快致不良反快致不良反应滴速滴速过快可使瞬快可使瞬间进入静脉的入静脉的药物物过多，多，从而可引起一系列不良反从而可引起一系列不良反应。因此，在。因此，在输注注中中药注射液注射液过程中，要控制好滴速，密切程中，要控制好滴速，密切观察患者的反察患者的反应。有中。有中药注射注射剂的的说明明书中就中就明确明确规定要定要缓慢滴注，如痰慢滴注，如痰热清注射清注射剂说明明中中规定控制滴数在每分定控制滴数在每分钟6060滴内，艾迪注射滴内，艾迪注射液液规定定给药速度速度应控制在每分控制在每分钟5050滴等，滴等，临床床应用用时应严格遵守。格遵守。对策：策：严格控制滴速格控制滴速405、改改变输注方式致不良反注方式致不良反应案例：患者，女，案例：患者，女，5050岁。因。因“腰痛腰痛”给予野木瓜注射液予野木瓜注射液4mL4mL作腰椎束旁痛点封作腰椎束旁痛点封闭注注射后，突然出射后，突然出现胸胸闷、心悸、全身麻木，、心悸、全身麻木，颈、胸部出胸部出现皮疹，即予吸氧，皮下注射地塞米皮疹，即予吸氧，皮下注射地塞米松、松、肾上腺素，静脉滴注葡萄糖酸上腺素，静脉滴注葡萄糖酸钙、碳酸、碳酸氢钠等，等，对症症处理后症状理后症状缓解。解。分析：野木瓜注射液分析：野木瓜注射液说明明书中注明中注明给药途径途径和方式和方式为“肌内注射肌内注射”，该例用于穴位封例用于穴位封闭注射，注射，违反了反了说明明书推荐的用法。推荐的用法。41 由于不同的由于不同的输注方式注方式对中中药注射注射剂的的质量要量要求不同，因此不能随意求不同，因此不能随意变更注射途径。更注射途径。临床常床常见：1、医、医师医嘱将肌肉注射的医嘱将肌肉注射的针剂加到加到输液中静液中静滴滴2、厂家在未、厂家在未经药监局局审批的情况下随意在宣批的情况下随意在宣传彩彩页中增加注射途径，中增加注射途径，错误引引导医医师。对策：策：严格按照注射格按照注射剂的的输注要求使用，注要求使用，分清肌肉注射分清肌肉注射药与静脉注射与静脉注射药。426 6、配制溶媒用量不足、配制溶媒用量不足导致致输注注药物物浓度度过高高案例：患者，男，案例：患者，男，4848岁。因原。因原发性肝癌性肝癌给予艾迪注射予艾迪注射液液100mL+5%100mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL静脉滴注治静脉滴注治疗，用，用药1010分分钟后，患者自后，患者自觉面部烘面部烘热，全身瘙痒，面部出，全身瘙痒，面部出现皮疹，并伴有心悸。皮疹，并伴有心悸。查体：面色潮体：面色潮红、肿胀，可，可见散在散在皮疹，心率皮疹，心率7070次次/分，血分，血压110/70mmHg110/70mmHg，立即停止，立即停止输液，液，给予苯海拉明予苯海拉明20mg20mg肌内注射，肌内注射，3030分分钟后症状后症状缓解。解。分析：艾迪注射液分析：艾迪注射液说明明书注明注明“成人一次成人一次5050100mL100mL，加入加入氯化化钠注射液或注射液或5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液400400450mL450mL中静脉滴注中静脉滴注”。该例以例以5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL配制溶配制溶剂稀稀释100mL100mL艾迪注射液，属于配制溶艾迪注射液，属于配制溶剂量用量不足造成量用量不足造成药物物浓度度过高，造成不溶微粒超高，造成不溶微粒超标等等问题引起不良事件。引起不良事件。对策：策：严格按照格按照药品品说明明书推荐的溶媒、用量、配制推荐的溶媒、用量、配制浓度等使用中度等使用中药注射注射剂。437 7、违反禁忌或未按照注意事反禁忌或未按照注意事项相关内相关内容用容用药“禁忌禁忌”的范畴的范畴为用用药的危的危险性明确地超出性明确地超出其可能的治其可能的治疗价价值。“注意事注意事项”内容描述的使用内容描述的使用药品品时必必须注注意的意的问题，包括需要慎用的情况、影响，包括需要慎用的情况、影响药品品疗效的因素、用效的因素、用药过程中需程中需观察的有关安全察的有关安全性性问题的情况等。的情况等。违反反说明明书禁忌或未按照注意事禁忌或未按照注意事项使用中使用中药注射注射剂的的现象包括以下几个方面：象包括以下几个方面：违背禁忌背禁忌证用用药；违反配伍禁忌用反配伍禁忌用药.44案例：患者，男，案例：患者，男，4040岁。因。因发热、呕吐、全身乏力，、呕吐、全身乏力，诊断断为肠胃型感冒。胃型感冒。给予予输液治液治疗，第一，第一组：硫酸：硫酸庆大霉素注射液大霉素注射液2424万万U+U+西米替丁注射液西米替丁注射液0.6g+0.6g+氯化化钠注射液注射液250mL250mL；第二；第二组：清开灵注射液：清开灵注射液20mL+5%20mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL。输完第一完第一组，第二，第二组输入入约70mL70mL时，患者出，患者出现抽搐、胸抽搐、胸闷、气促、呼吸抑制等、气促、呼吸抑制等症状。立即停止症状。立即停止输液，液，给予抗予抗过敏、敏、强心、心肺复心、心肺复苏、吸氧等、吸氧等处理，症状理，症状缓解。解。分析：清开灵注射液分析：清开灵注射液说明明书注意事注意事项注明注明“已确已确认清开灵注射液不能与硫酸清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素大霉素、青霉素GG钾、肾上腺素、乳糖酸上腺素、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等酸美芬丁胺等药物配伍使用物配伍使用”，该病例属于病例属于违反配反配伍禁忌用伍禁忌用药；对策：策：详细了解所用中了解所用中药注射注射剂的禁忌的禁忌证及注意事及注意事项，绝对禁止超禁忌禁止超禁忌证用用药。45(三三)配伍方面的原因配伍方面的原因 中中药注射注射剂临床床单独使用独使用较少，多与其他少，多与其他药物物(中中西西)联合使用，以达到合使用，以达到协同增效作用，由于中同增效作用，由于中药注射注射液的成分复液的成分复杂，与，与输液及其他液及其他药物配伍不当，会物配伍不当，会产生生溶液的溶液的pHpH改改变、澄明度、澄明度变化、絮状物或沉淀出化、絮状物或沉淀出现、颜色改色改变等一系列物理、化学等一系列物理、化学变化。化。中中药注射注射剂用量一般用量一般较大，与滴注液或与其他大，与滴注液或与其他药物混合后不溶性微粒明物混合后不溶性微粒明显增多，一方面可能是累加的增多，一方面可能是累加的结果，另一方面也可能是中果，另一方面也可能是中药注射注射剂的成分因的成分因pHpH值、溶溶剂改改变或或发生反生反应而形成而形成细小沉淀。小沉淀。中西中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相的相互作用更加复互作用更加复杂，产生生ADRADR的机率增大。的机率增大。许多中多中药不不能与抗生素能与抗生素联合使用。合使用。对策：尽量策：尽量单独使用中独使用中药注射注射剂。46(四四)配液操作方面的原因配液操作方面的原因在非在非洁净条件下条件下进行中行中药注射注射剂的配的配药，增加了增加了输液配置液配置过程中程中产生的二次生的二次污染，染，导致不良反致不良反应的的发生。生。配配药操作操作时，如病人需要，如病人需要连续输入多入多组液体，有些医液体，有些医务人人员常忽常忽视在在输液液组与与组间应使用中性液体使用中性液体间隔后隔后续滴，滴，导致多致多组液体液体混合混合产生反生反应，影响，影响疗效，甚至效，甚至发生不良反生不良反应。对策：避免二次策：避免二次污染染;连续输注液体，注液体，组与与组间应使用中性液体使用中性液体间隔隔续滴。滴。47(五五)机体方面的原因机体方面的原因不同的个体，在性不同的个体，在性别、年、年龄、生理病理状、生理病理状态，尤其在，尤其在遗传、新、新陈代代谢、酶系系统以及个人以及个人习惯等方面存在着差异，等方面存在着差异，对药物不良反物不良反应的敏感性不同。中的敏感性不同。中药注射注射剂是从植物、是从植物、动物甚至物甚至矿物物药材中提取而成的，含有蛋白材中提取而成的，含有蛋白质、鞣、鞣质、树脂、淀粉等脂、淀粉等杂质，对过敏体敏体质的患者易的患者易产生不良反生不良反应。中中药注射注射剂的使用的使用对象以中老年人（患心血管疾病）象以中老年人（患心血管疾病）、儿童（病毒感染）和癌症病人居多。儿童由于、儿童（病毒感染）和癌症病人居多。儿童由于处在身在身体生体生长发育初期、体内育初期、体内许多多脏器器发育育还不完全，老年患不完全，老年患者者则多存在不同程度的多存在不同程度的脏器功能减退，器功能减退，对药物的敏感性物的敏感性和耐受性不同于青壮年，因而易和耐受性不同于青壮年，因而易发生生药物蓄物蓄积而引起不而引起不良反良反应。8181例含三七例含三七总皂苷皂苷类注射注射剂所致不良反所致不良反应6060例例为5050岁以上的老年患者，占以上的老年患者，占74.07%74.07%；2727例喜炎平注射液致不良反例喜炎平注射液致不良反应中有中有1818例例为1010岁以下以下的儿童，占的儿童，占66.7%66.7%。48案例：患儿，女，日案例：患儿，女，日龄11天。因新生儿硬天。因新生儿硬肿给以香丹注以香丹注射液射液2mL+10%2mL+10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液10ml10ml静脉滴注，静脉滴注，约66分分钟后，后，出出现全身皮肤全身皮肤发红，可，可见瘀斑、出血点，呼吸停止，心瘀斑、出血点，呼吸停止，心率减慢至率减慢至6060次次/分，四肢肌分，四肢肌张力低下，立即停止力低下，立即停止输液，液，经吸氧、人工呼吸、心外按吸氧、人工呼吸、心外按压等等紧急救治，急救治，约11小小时后后病情好病情好转。分析：香丹注射液用于心分析：香丹注射液用于心绞痛、心肌梗死，此病例存在痛、心肌梗死，此病例存在超出超出“主治主治”范范围用用药；另外，；另外，说明明书注明注明“静脉滴注，静脉滴注，一次一次10-20mL10-20mL，用，用5%-5%-或或10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250-500mL250-500mL稀稀释后使用后使用”，并无儿童用，并无儿童用药项，在缺乏用，在缺乏用药指指导的情况下，的情况下，给予患儿香丹注射液予患儿香丹注射液2mL+10%2mL+10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液10mlL10mlL静脉静脉滴注，此病例滴注，此病例还存在配制溶存在配制溶剂用量不足，使用用量不足，使用药物物浓度度过高的高的问题。对策：策：对于小孩和老年患者等特殊人群于小孩和老年患者等特殊人群应慎用中慎用中药注注射射剂。493 3、与原、与原发病有一定关病有一定关联有的注射有的注射剂的的ADRADR是在一定的病理条件下是在一定的病理条件下发生的。生的。l清开灵清开灵针剂：CNSCNS原原发病病发生生CNSCNS不良反不良反应（31%31%）非）非CNSCNS原原发病者（病者（3%3%）。）。原因：患原因：患CNSCNS疾病疾病时血血脑屏障通透性增屏障通透性增强，进入入CNSCNS药液增多。液增多。l蝮蛇抗栓蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死，致血栓、心肌梗死，致脑梗死、急性心肌梗死各梗死、急性心肌梗死各2 2例。例。原因：原因：该制制剂能溶解能溶解动脉硬化壁上的脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁血栓性血栓，使附壁血栓或或动脉硬化斑脉硬化斑块脱落而流至小脱落而流至小动脉微血管网，从而引起基底脉微血管网，从而引起基底节等部位的梗死。等部位的梗死。对策：策：对年老体弱、儿童特殊群等年老体弱、儿童