重症脑卒中监护ppt课件.pptx

重症脑卒中监护榕江县人民医院ICU闵昭立脑卒中是常见病，是危机人类生命的主要疾病之一，急性期病情易恶化，而重症脑卒中则死亡率更高，所以对脑卒中患者，尤其急性脑卒中，加强监护就显得尤为重要。严格的监护能有效的改善重症脑卒中的预后、减少并发症，缩短住院时间。什么是重症脑卒中？目前尚缺乏对重症脑卒中较为统一的定义。依据（中国重症脑血管病管理共识2015）定义：导致患者神经功能中毒损害，可出现呼吸、循环多系统功能严重障碍的脑血管病。如大面积半球脑梗死、重症脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内压明显升高的脑静脉血栓形成扥。1、脑出血病理改变脑出血持续时间：至少38%患者血肿在24小时内扩大，多数在34小时，少数在发病后214天内也可出现血肿扩大。出血量大可引起脑疝等改变。局部血流减少：减少程度与血肿大小正相关，脑出血后周围组织梗死的出现则取决于出现压迫程度和持续时间。脑水肿：病灶及周围均可出现水肿，其机制与血供和能量代谢异常，以及凝血酶和细胞代谢产物毒性作用有关。水肿明显也可发生脑疝。特别要注意丘脑出血：其发生发展快，临床表现严重，出血多破入脑室，多有不同程度意识障碍，甚至昏迷，可有眼球运动障碍，凝视麻痹，常用同侧Horner征。血肿多有继续扩大，易向内发展继发天幕疝，也可向下挤压脑干，致脑干功能衰竭。病情进展非常快。脑卒中重症监护具体该怎么做？1、所有患者进行评分神经功能缺损评分（NSHSS17分）和格拉斯哥昏迷评分（GCS8分）。2、一般状况和脑的监护：持续监测内容：ECG、血氧饱和度、血压、体温，少数需要监测颅内压。间断监测内容：意识水平、神志、瞳孔、神经功能指标、血糖、电解质、红细胞压积、CT、大小便、胃内容物或呕吐物。3、心肺功能及肝肾功能和凝血功能等的指标。神经影像及电生理监测头颅 CT/MRI 在预测和评估 LHI 的预后中有重要价值，CT上 MCA 区域低密度区50%提示预后不良，发病 6h 内 MRI 的 DWI 测量梗死病灶容积 80%提示病程快速进展，梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标。中线移位超过 3.9 mm 则提示恶性梗死。神经电生理监测包括脑电图和诱发电位监测等，可以检查和监测癫痫、评估重症患者脑功能。体温监测40%60%的脑血管病患者发热，发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，增加病史率和致残率。临床上关于体温管理尚无统一意见，我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找病因，治疗病因，体温38 时应给予退热措施。低体温具有降低颅内压和神经保护作用，但低体温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。血压监测77%的脑血管病患者急诊室 SBP 139 mmHg，15%SBP 184 mmHg，我国指南建议急性缺血性中风 SBP 200 mmHg 或 DBP 110 mmHg，或伴有动脉夹层、心衰或心梗等时可降压；对准备溶栓者，宜控制 SBP 180 mmHg、DBP 100 mmHg，但溶栓应谨慎用于重症卒中。脑出血急性期强化降压日益被接受。降压可以降低再出血的风险，我国指南推荐将 160/90 mmHg 作为急性脑出血患者血压控制的参考目标呼吸监测特别是意识障碍患者，要密切观察呼吸，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物。监测血氧饱和度，并维持 SaPO2 94%。在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气。如行机械通气，每天至少查1 次动脉血气。当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管。当患者拔管失败 或插管超过 14 d，应选择时机进行气管切开。注意观察呼吸频率及节律的改变1.呼吸增快：24次/分，见于高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝。2.呼吸减慢：10次/分，见于脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量。3.不同病变部位呼吸节律的改变：大脑半球深部或间脑-潮式呼吸，中脑被盖-中枢性过度换气，桥脑头端被盖-长吸气，桥脑尾端被盖-丛集式呼吸，延髓-不规则呼吸。心率监测1.心率过快：100次/分，见于高热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心衰、心梗等心脏疾患，茶碱等药物，电解质紊乱。2.心率慢：60次/分，见于心脏疾患，受体阻断剂等药物，颅内高压（后期期），体温过低等。3.心律不齐：立即床边EKG，常见于房颤，早搏，室上速等，如室颤则立即电除颤。4.如心率过慢或心律不齐影响血压，建议安装临时心脏起搏器。血糖监测1.密切监测血糖，避免血糖过高或过低。建议 将 血 糖水 平 控 制在 7.710.0mmol/L。对于脑卒中患者，低血糖危害比高血糖还要大。2.定时监测血糖，新入院要急查，每日多次监测微量血糖。对于血糖3.3 mmol/L应尽快给予补糖治疗，目标为正常血糖即可，血糖10mmol/L应加以干预。3.如果血糖过高，急性期首选胰岛素，建议持续泵入。水、电解质、酸碱平衡等监测1.主要监测：K+Na+Cl-Ca2+等电解质、心功能及肝肾功能、血渗透压（280320mOsm/L）、血气分析、血脂、大小便、感染指标等。2.低钠血症可加重重症脑血管病的病情，应积极纠正，使血钠浓度达 130 mmol/L。3.血液监测的频度：病情稳定可1周1次，如水电解质异常时23天一次生化、肝肾功能，尿常规等。感染严重时23天查一次血常规及其他感染指标。颅内压监测1.颅内压正常为10 15 mmHg,超过 30 mmHg 预后差。不过，与颅内压升高相比，在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切。2.无创颅内压监测（常用TCD）价值有限，临床上主要开展有创颅内压监测的研究。如颅内压过高，可监测脑室内压，将硅胶管插入侧脑室，外接传感器和检测仪，如此可监测ICP，可监测脑脊液，可行脑室造影，还可以脑室引流已降低颅内压。但时间不能超过1周。临床可依据症状和体征判断颅内压。3.甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，血浆渗透压高于320mOsm/L，甘露醇则失去渗透脱水的作用，使用高张盐水,应将血清钠浓度控制在 160mmol/L下。4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。5.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高,建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于 30。脑血流监测监测方法：经颅多普勒（TCD），可床边、仪器简单、无辐射。核医学（PET,SPECT）,非床边，有放射性，少用。TCD监测意义：便于监测蛛网膜下腔出血，便于监测颅内压（从血流速度、PI指数、血流频谱形态三方面分析）。TCD监测脑血流的缺血：不能判断血流速度改变是脑血流变化还是血管直径变化，血流速度及PI值很难对脑血流和脑血管的病生状态准确判断。1.颅脑影像监测（CT及MR）2.感染的监测3.CVP的监测4.营养水平的监测5.Hb的监测（急性缺血性脑卒中患者贫血发生率高达97.2%，但目前对于是否积极输血意见不一）6.是否有营养不良和潜在因素7.观察胃内容物和大便等，防治可能应激性溃疡8.还有是否疼痛和癫痫发作也应为监测内容