重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特征及危险因素分析.pdf

黑龙江医学2023年8月25日第47卷第16期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALAug.25,2023Vol.47No.16重型颅脑损伤患者因咳嗽、意识不清、吞咽反射减弱等因素影响，无法自行排出呼吸道分泌物，常存在呼吸道阻塞致其呼吸困难，行气管切开术对重型颅脑损伤患者急救尤为重要1-2。颅脑损伤作为外伤疾病，临床发病率较高，气管切开术作为临床针对颅脑损伤后呼吸道阻塞者常用治疗手段，经临床治疗能改善患者呼吸困难情况。气管重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特征及危险因素分析周新平焦作市第五人民医院神经外科，河南焦作454000摘要目的：分析重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特征及危险因素，为干预治疗提供依据。方法：选取2018年9月2020年12月焦作市第五人民医院收治的86例重型颅脑损伤并行气管切开术后肺部感染的患者作为感染组，并以1:1配比选取同期86例重型颅脑损伤并行气管切开术后未发生肺部感染患者作为非感染组。采用自制调查问卷收集两组性别、年龄、格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分、长期吸烟史、低蛋白血症、糖尿病史、气管切开、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史等信息，分析重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特征及危险因素。结果：86例肺部感染患者经病原菌培养后，共检出病原菌94株，其中革兰阴性菌68株（72.34%），革兰阳性菌19株（20.21%），真菌7株（7.45%）；年龄、GCS评分、长期吸烟史、低蛋白血症、糖尿病史、气管切开、COPD史是重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染的影响因素（2=4.864、6.772、6.385、14.363、6.977、9.170、5.316，P0.05）；logistic回归分析显示，年龄65岁、GCS8分、存在长期吸烟史、存在低蛋白血症、存在糖尿病史、气管切开、存在COPD史是重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染危险因素，差异有统计学意义（OR=2.408、2.933、3.767、4.044、3.666、2.678、3.368，P0.05）。结论：重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染病原菌以革兰阴性菌为主，且发生肺部感染的危险因素较多，临床可根据研究结果进行对症干预治疗。关键词重型颅脑损伤；气管切开术；肺部感染；危险因素doi10.3969/j.issn.1004-5775.2023.16.003学科分类代码320.2720中图分类号R651.1+5文献标识码BAnalysis of Characteristics and Risk Factors of Pulmonary Infection after Tracheotomy in Patients with Severe Craniocerebral Injury/Zhou Xinping/Department of Neurosurgery,Jiaozuo Fifth People s Hospital,Jiaozuo,Henan,454000,ChinaAbstract Objective:To analyze the characteristics and risk factors of pulmonary infections after tracheotomy in patients withsevere craniocerebral injury and to provide a basis for interventional treatment.Methods:86 patients with pulmonary infectionafter heavy craniocerebral injury with tracheotomy admitted to the hospital from September 2018 to December 2020 were selectedas the infected group,and 86 patients without pulmonary infection after heavy craniocerebral injury with tracheotomy in the sameperiod were selected in a 1:1 ratio as the non-infected group.A self-administered questionnaire was used to collect information ongender,age,Glasgow Coma Scale(GCS)score,long-term smoking history,hypoproteinemia,history of diabetes mellitus,tracheotomy,and history of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in both groups to analyze the characteristics and risk factors ofpulmonary infection after tracheotomy in patients with heavy craniocerebral injury.Results:After 86 patients with pulmonary infectionswere cultured for pathogenic bacteria,a total of 94 strains were detected,including 68 Gram-negative(72.34%),19 Gram-positive(20.21%)and 7 fungal(7.45%)strains.Age,GCS score,history of long-term smoking,hypoproteinemia,history of diabetesmellitus,tracheotomy,and history of COPD were factors influencing pulmonary infection after tracheotomy in patients with severecraniocerebral injury(2=4.864,6.772,6.385,14.363,6.977,9.170,5.316,P0.05).Logistic regression analysis showed thatage65 years,GCS8 points,presence of long-term smoking history,presence of hypoproteinemia,presence of diabetes mellitus,tracheotomy,and presence of COPD history were risk factors for pulmonary infection after tracheotomy in patients with heavycraniocerebral injury,with statistically significant differences(OR=2.408,2.933,3.767,4.044,3.666,2.678,3.368,P0.05).Conclusion:The pathogenic bacteria of pulmonary infection after tracheotomy in patients with severe craniocerebral injury aremainly gram-negative bacteria,and there are more risk factors for the occurrence of pulmonary infection,and the clinical can betreated with symptomatic interventions according to the results of the study.Keywords Severe craniocerebral injury;Tracheotomy;Pulmonary infection;Risk factors1931黑龙江医学2023年8月25日第47卷第16期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALAug.25,2023Vol.47No.16切开术作为侵入性手术，术后患者常存在肺部感染状况，不利于患者救治，重型颅脑损伤患者在气管切开术后常会出现意识模糊状况，临床常需采取气管插管侵入性操作治疗，能改善其呼吸状况，减轻脑水肿，对下呼吸道分泌物进行清除，改善机体缺氧情况，但治疗时间长、患者长时间卧床，免疫力低下，当患者和外部环境进行直接接触，发生呼吸道黏膜损伤等多种因素，患者容易出现肺部感染并发症3。肺部感染的出现则会加重机体缺氧和脑二次损伤，不利于改善患者预后。缺乏良好的护理治疗，易威胁患者治疗效果。本研究选取焦作市第五人民医院重型颅脑损伤患者86例，探讨气管切开术后肺部感染特征及危险因素。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取2018年9月2020年12月焦作市第五人民医院收治的86例重型颅脑损伤并行气管切开术后肺部感染的患者作为感染组，并以11配比选取同期86例重型颅脑损伤并行气管切开术后未发生肺部感染患者作为非感染组。感染组：年龄：65岁61例，65岁25例；男48例，女38例；格拉斯哥昏迷指数（GCS）：8分30例，8分56例；住院时间945 d，平均住院时间（17.522.19）d；体质量指数（BMI）1924 kg/m2，平均 BMI（21.570.54）kg/m2；受教育水平：小学29例，中学35例，大学及以上22例。未感染组：年龄：65岁73例，65岁13例；男45例，女41例；GCS：8分15例，8分71例；住院时间947 d，平均住院时间（17.502.18）d；BMI1924 kg/m2，平均 BMI（21.550.52）kg/m2；受教育水平：小学28例，中学34例，大学及以上24例。两组患者基线资料具有可比性（P0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。1.2选取标准（1）纳入标值：经头颅CT、临床明确诊断为重型颅脑损伤；均于72 h内进行气管切开手术；患者存活时间超过2周；肺部感染者存在发热，肺部湿啰音症状。（2）排除标值：无明确颅脑外伤史者；心肝肾等脏器存在器质性病变者；合并恶性肿瘤者。1.3方法（1）资料收集。采用我院自制重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特征及危险因素调查问卷，收集两组患者性别、年龄、GCS评分、长期吸烟史、低蛋白血 症、糖 尿 病 史、气 管 切 开、慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（COPD）史等信息，进行统计分析。共发放86份调查问卷，全部有效收回。（2）质量控制。经预试验，本量表内部一致性信度Cronbachs 系数为0.75，各维度分别为0.610.77；重测信度为0.85，各维度分别为0.550.68，内容效度为0.96。1.4观察分析（1）单因素分析。比较两组患者性别、年龄、GCS评分、长期吸烟史、低蛋白血症、糖尿病史、气管切开等信息，分析重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特征及危险因素。（2）多因素分析。以单因素分析结果存在统计学意义的因素为自变量，以术后肺部感染为因变量，纳入多因素logistic回归模型进行分析。1.5统计学方法采用SPSS 软件进行统计分析。计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用2检验。多因素采用logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1病原菌分布和构成情况86例肺部感染患者经病原菌培养后，共检出病原菌94株，其中革兰阴性菌68株，占比72.34%，革兰阳性菌19株，占比20.21%，真菌7株，占比7.45%，见表1。2.2单因素分析性别与重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染无明显关联性，差异无统计学意义（P0.05）；年龄、GCS评分、长期吸烟史、低蛋白血症、糖尿病史、气管切开、COPD史是重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染的影响因素，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3多因素回归分析logistic回归分析显示，年龄65岁、GCS8分、存在长期吸烟史、存在低蛋白血症、存在糖尿病史、气管切开、存在COPD史是重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染危险因素，差异有统计学意义（P0.05），见表3。3讨论颅脑损伤作为临床常见神经外科疾病，重型颅脑损伤患者往往存在不同程度的意识障碍，缺乏正常呼吸道保护反射、吞咽能力，导致呼吸道分泌物无法自主排出，临床采用气管切开术后增强对呼吸道的管理，便于清除下呼吸道分泌物，帮助改善呼吸状态，改善机体缺氧情况，大大缓解脑水肿。但临床进行该术式后，对机体外部解剖屏障进行改变、破坏，提高肺部感染可能性。肺部感染作为重型颅脑损伤患者进行气管切开术后常见并发症，进行气管切开术后，手术创伤破坏、改变机体外部屏障，加大病原菌侵袭机体的可能性，增加肺部感染机会，该并发症存在病原菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌革兰阳性菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌真菌白色假丝酵母菌株数（株）68192481071991077构成比（%）72.3420.2125.538.5110.647.4520.219.5710.647.457.45表1病原菌分布和构成情况1932黑龙江医学2023年8月25日第47卷第16期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALAug.25,2023Vol.47No.16是影响重型颅脑损伤患者预后不佳的危险因素4-5。气管切开后会纠正患者缺氧状况，但会破坏呼吸道机械屏障作用，令体外致病菌直接侵入呼吸道，导致肺部感染。重型颅脑损伤者时常存在颅底骨折、脑脊液漏等问题，患者口腔、鼻腔存在较多分泌物，咳嗽咳痰能力弱，分泌物难以及时排出，进入下呼吸道，导致肺部感染。发生重型颅脑损伤患者常处于应激状况，无法进食，缺乏能量供应，血清白蛋白水平低，免疫功能显著降低。合并糖尿病者免疫力更低，容易导致肺部感染。重型颅脑损伤患者进行气管切开并发肺部感染后，会令病情恶化，增加炎症反应，甚者可导致继发肝肾功能受损，令多脏器功能衰竭，神经功能难以恢复。重型颅脑损伤患者在进行气管切开术后肺部感染风险将显著增加，具有较高的发病率6。本研究结果显示，86例肺部感染患者经病原菌培养后，提示革兰阴性菌为主要致病菌。单因素分析结果显示，年龄、GCS评分、长期吸烟史、低蛋白血症、糖尿病史、气管切开、COPD史是重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染的影响因素。年龄65岁的患者在身体机能各方面功能出现减弱趋势，免疫力降低，受手术创伤影响更大，增加误吸风险，患者口咽部细菌入下呼吸道，提高产生下呼吸道感染风险，更易出现肺部感染7-9。GCS8分的患者颅脑损伤程度更深，机体自身受损程度更加严重，加大手术难度，术中风险因素较多，增加肺部感染发生可能性10-12。有长期吸烟史的患者肺部受损，气道感觉神经受刺激多，降低对气体滤过及湿化功能，增加病原菌粘附繁殖的几率，易出现肺部感染。有低蛋白血症的患者存在营养不良，患者长时间在高代谢应激状态下，巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞面对抗原反应存在能力不足的状况，因素年龄（岁）6565性别男女GCS（分）88长期吸烟史是否低蛋白血症是否糖尿病史是否气管切开（d）55COPD史是否感染组（n=86）61（70.93）25（29.07）48（55.81）38（44.19）30（34.88）56（65.12）27（31.40）59（68.60）34（39.53）52（60.47）29（33.72）57（66.28）40（46.51）46（53.49）19（22.09）67（77.91）未感染组（n=86）73（84.88）13（15.12）45（52.33）41（47.67）15（17.44）71（82.56）13（15.12）73（84.88）12（13.95）74（86.05）14（16.28）72（83.72）21（24.42）65（75.58）8（9.30）78（90.70）2值4.8640.2116.7726.38514.3636.9779.1705.316P值0.0270.6460.0090.0120.0010.0080.0030.021表2单因素分析例（%）因素年龄65岁GCS8分存在长期吸烟史存在低蛋白血症存在糖尿病史气管切开存在COPD史回归系数0.8791.0761.3261.3971.2990.9851.214标准误0.3250.3610.2580.6210.4180.3270.427Wald2值7.3118.88426.435.0639.669.0748.088P值0.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001OR2.4082.9333.7674.0443.6662.6783.36895%CI（1.364，4.251）（1.632，5.271）（2.513，5.648）（2.632，6.214）（2.262，5.942）（1.325，5.412）（2.103，5.394）表3多因素回归分析会增加肺部感染发生率13-14。存在糖尿病的患者血糖水平较高，同时本身受创伤冲击产生应激性高血糖，高血糖令血渗透压增高，中性粒细胞杀菌、吞噬能力降低，抑制T细胞功能，减弱其活性，降低机体免疫功能，同时高血糖更便于细菌繁殖，部分患者使用糖皮质激素，则进一步降低机体抵抗力15-16。气管切开后各种侵入性操作，如呼吸机冷凝水倒流、机械通气等，雾化器储水罐受污染，患者易由单一细菌感染变为多种细菌感染17。存在COPD史的患者肺部纤毛运动受损，无法及时将分泌物排出，提高肺部感染可能性18。此外，logistic回归分析显示，年龄65岁、GCS8分、存在长期吸烟史、存在低蛋白血症、存在糖尿病史、气管切开、存在COPD史是重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染危险因素，临床应据此实施防控措施，降低术后肺部感染发生风险。综上所述，重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染病原菌以革兰阴性菌为主，且发生肺部感染的危险因素较多，临床可根据研究结果进行对症干预治疗。参考文献1杨欣刚，安海龙，马修尧，等.重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染特点与危险因素分析 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