子宫内膜异位症伴不孕的助孕策略.ppt

子宫内膜异位症伴不孕的助孕策略子宫内膜异位症伴不孕的助孕策略谢宝丽 01级7年制概述子宫内膜异位症(EMS)治疗的治疗的“三步曲三步曲”1 腹腔镜手术 2 药物治疗3 助孕 腹腔镜手术的作用:1 明确诊断,尤其是宫,腹腔镜联合检查/手术.类型 异常率（%）宫,腹腔镜联合检查 92.68腹腔镜检查 84.14宫腔镜检查 47.56B超 76.82128例原发不孕症患者宫、腹腔镜联合检查结果n(%)类别 腹腔镜 宫腔镜盆腔粘连 38(29.69)/子宫内膜异位症 24(18.75)/输卵管闭塞 18(14.06)/多囊卵巢综合征 16(13.50)/子宫肌瘤 8(6.25)/盆腔结核 3(2.34)/急性盆腔炎 2(1.56)/子宫黏膜下肌瘤 /3(2.34)子宫纵隔 /3(2.34)子宫内膜息肉 /2(1.56)子宫内膜粘连 /1(0.78)子宫畸形 /1(0.78)正常 19(14.84)118(92.19)2 解除机械性因素:破坏异位内膜病灶,松解粘连3 清除生物学因素:腹腔液中细胞成分和细胞因子 314例腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效 期别 妊娠例数 累计妊娠率 期（58例）50 86.2%期（173例）141 81.5%期（68 例）52 76.5%期（15例）11 73.3%各期患者累计妊娠率:P0.5 妊娠率：24周：93.7%2536周：6.3%因此,EMS合并不孕患者，不论病变如何，都是腹腔镜手术的指征。腹腔镜不仅是诊断EMT 的金标准，还是治疗的首要手段 妊娠率动态分析:最易受孕的时间:术后或药物治疗后的36个月 手术后妊娠率与术前不育的年限相关:年限 5 年,则0.5 复发率:P0.5关于药物治疗的观点一结论:不能证实药物治疗与期待治疗相比明显提高EMS不育患者生育能力,而且药物治疗时间也延误了患者妊娠,且有副作用.所以对不育的EMS患者药物不应首选。110 例EMT 不育患者腹腔镜手术后行3 周期ART 治疗的妊娠率比较 类型 累积妊娠率 IUI IVF-ETART前应用GnRHa 89%75%未应用 61%47%关于药物治疗的观点二术后超长GnRHa 方案使重度EMS患者ART的妊娠率提高。6个月比3个月疗效更显著.关于药物治疗的观点三术前应用GnRHa,可以提高EMS患者ART的妊娠率提高。有以下情况时需药物治疗:1手术中因严重粘连不能彻底清除病灶而遗留内异症病灶,估计自然妊娠困难者;2不孕抗体(血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体)一项以上阳性,术后抗体持续阳性者;3暂无生育要求为维持疗效者。关于助孕:有2种观点1常规以一种相对成功率最高的助孕方法-体外受精2胚胎移植(IVF2ET)获得妊娠,再以妊娠来缓解EMS 病情发展。2等待其自然怀孕,以避免不必要的浪费和过度治疗,等各种保守治疗尝试失败后,再考虑助孕 助孕时机:以下情况辅助生育技术应作为首选:1年龄在35 岁以上,有多年不孕病史2中重度EMS,病灶严重而活跃3卵巢手术后功能受损4既往采用过卵巢抑制性药物,伴有其他生殖障碍的疾病5宫腔内人工授精(IUI)治疗34 个周期未怀孕 者助孕前药物治疗:采用23 支3.75 mg 长效GnRH2a 注射后3040天,采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生长。在23 支GnRH2a 注射之后,等待 排卵和月经恢复后再进行诱导排卵.在最后一支GnRH2a 注射后的第40 天左右,估计抑制快要结束的时机,开始测量基础体温,等体温高温相出现,立即按黄体中期的时相进行IVF 诱导排卵的准备。辅助生殖治疗:1监测排卵:腹腔镜术后下1 月经周期开始监测排卵,指导性生活时间2药物促排卵无成熟卵泡者,克罗米芬(CC)+人绝经后促性腺激素(HMG),治疗3个月3人工授精技术 4体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET):适用于输卵管不通或精子质量过低者,多次失败应选择赠卵.1 COH+IUI:治疗不孕症的一线有效治疗方案,在无广泛病变或经手术重建盆腔解剖结构后,COH+IUI 是有效的。应用COH+IUI,则不应超过34 周期,最好用于 期患者。2 IVF 适用于存在盆腔解剖结构异常的 期内异症不孕患者。超长GnRHa 方案明显提高重度内异症患者IVF 的妊娠率。建议:期:首选手术治疗,术后短期观察,如未怀孕,可 COH+IUI3 周期,仍未成功则行IVF。期:有效手术后短期观察,如未妊娠,直接IVF 或GnRHa 治疗23 周期后IVF;对病灶残留,EFI 评分低者,术后可GnRHa 治疗3 周期后IVF。