重视瘢痕子宫-预防产后出血.pptx

关注瘢痕子宫关注瘢痕子宫 预防产后出血预防产后出血瘢痕子宫的定义瘢痕子宫的定义定义特征指因进行过剖宫产或子宫肌瘤摘除等手术后，在宫体留下瘢痕的子宫子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂几率增大陈廉等,瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择:中国实用妇科与产科杂志 2010,26(8),594-596瘢痕子宫形成原因瘢痕子宫形成原因01剖宫产术02人工流产03子宫肌瘤剔除术04子宫畸形矫正术我国剖宫产率居高不下，达54%中华妇产科杂志；2014年10月我国每年人流在1300万以上，反复人流高达50%以上卫计委2013年9月子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统疾病，育龄妇女发病率约为2025Br J Obstet Gynaecol积极开展应对人口老龄化行动，实施全面二孩政策2015年10月，中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报瘢痕子宫流行病学调查瘢痕子宫是产后出血的高危因素瘢痕在下段瘢痕肌肉组织退化组织逐渐失去弹性下段肌壁薄肌壁较薄，弹性差下段催产素受体少人体分泌的催产素无法对子宫下段产生显著收缩作用 瘢痕子宫是发生产后出血重要的临床预警信息！陈敦金等;产后出血高危预警及防范;中国实用妇科与产科杂志 2014,30(4),251-254产后出血常见高危因素原因或病因（4T）对应的高危因素子宫收缩乏力（Tone）产道因素（Trauma）胎盘因素(Tissue)凝血功能障碍（Trombin）全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体外翻胎盘、胎膜残留胎盘异常产科DIC肝脏疾病血液系统疾病产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期瘢痕子宫是产后出血的独立高危因素高危因素PH例数PH发生率(%)POR95%CI分娩方式 阴道分娩42630.250.011.00Reference VBAC6390.882.702.23-3.26 首次剖宫产66311.866.545.95-7.18 再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠 否177320.750.011.00Reference 是6072.221.411.16-1.71-年龄（岁）15-2419910.230.011.00Reference 25-29 33670.532.191.93-2.49-30-3455020.973.803.36-4.30 35-3952731.946.735.94-7.62 4022063.8111.8310.19-13.73美国19982003年18339例PH高危因素分析Whiteman MK,Kuklina E,Hillis SD,et al.Incidence and determinants of peripartum hysterectomy.Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492瘢痕子宫显著增加产后出血率与出血量产后出血率研究组 对照组 0%10%20%30%40%50%60%51%7%产后出血率P0.05平均产后出血量（ml)研究组 对照组 020040060080010001200987685.7平均产后出血量（ml）P0.05本研究为一项纳入576名产妇的对照研究，旨在分析瘢痕子宫对剖宫产产后出血的影响研究组(n=426)为瘢痕子宫妊娠者对照组(n=150)初次剖宫产者剖宫产后对比两组产后出血率和出血量郑艳莉,瘢痕子宫妊娠致产后出血高危因素分析与治疗.南通大学学报,2014：34（5）剖宫产次数显著增加胎盘粘连发生率既往既往剖宫产次数剖宫产次数纳入病例数纳入病例数胎盘粘连例数胎盘粘连例数前置胎盘前置胎盘胎盘粘连概率胎盘粘连概率子宫切除例数子宫切除例数 0 6201 15（0.24%）3%40（0.65%）1 15808 49（0.31%）11%67（0.42%）2 6324 36（0.57%）40%57（0.9%）3 1452 31（2.13%）61%35（2.4%）4 258 6（2.33%）67%9（3.49%）5 89 6（6.74%）67%8（8.99%）DAntonio F,Bhide A.Ultrasound in placental disordersJ.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2014,28(3):429-442.剖宫产次数显著增加胎盘植入发生率应豪,阮晟鸣,王德芬等.胎盘植入的诊治进展J.实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336.剖宫产次数（次）胎盘植入率（%）1234500.511.522.50.20.3*0.6*2.1*2.3*P0.054117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析目的:分析二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症发生情况及初次剖宫产手术方式对其影响方法:观察组(4117例)：二次妊娠合并瘢痕子宫产妇对照组(2270例)：二次妊娠初次剖宫产产妇两组产妇均采用剖宫产方式分娩对比分析两组患者术后并发症的发生情况潘春煦等；4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析；山东医药 2014,54（2），39-414117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析（先兆）子宫破裂产后出血前置胎盘合并胎盘植入盆腹腔黏连子宫切除0%10%20%30%40%50%60%0.05%12.8%0.36%47.9%0.3%02.9%0.04%1.4%0研究组对照组*p0.05潘春煦等；4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析；山东医药 2014,54（2），39-41瘢痕子宫显著增加产妇多种并发症的发生率产后出血的预防(一)加强产前保健(二)积极处理第三产程（I级推荐）（1）预防性使用宫缩剂（I级证据）预防产后出血最重要、且必不可少的常规推荐措施（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带（3）应用宫缩剂后不推荐预防性子宫按摩 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素（如瘢痕子宫），高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期对于具有明显高危因素的产妇如:前置胎盘、巨大儿、瘢痕子宫、多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产 程的预防性用药临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好刘兴会等；2014产后出血预防与处理指南解读&案例分享；预防性使用强效宫缩剂欣母沛欣母沛 瘢痕子宫一线预防用药瘢痕子宫一线预防用药欣母沛产品信息商品名：欣母沛通用名：卡前列素氨丁三醇注射液规 格：250 ug 1ml/支包 装：10支/盒价 格：537元/支储 藏：须冷藏于2-8 保质期：48个月生产商：辉瑞制药（美国）17欣母沛化学结构起效迅速作用持久生物活性增强活性比母体化合物PGF2强20倍左右15位以甲基取代羟基，减少15羟脱氢酶对其灭活作用(15S)-15-甲基前列腺素甲基前列腺素F2氨氨丁三醇盐丁三醇盐分子式：C25H47O8N分子量：489.64欣母沛作用机制PGF2Ca2+载体刺激缝隙连接形成 抑制腺苷酸环化酶子宫平滑肌强而有力地收缩子宫平滑肌协调地收缩作为Ca 2载体，提高细胞内Ca 2浓度增加Ca+通过肌细胞膜的返流量促使肌质网库存Ca+的释出抑制腺苷酸环化酶阻断cAMP（环磷酸腺苷）形成，增加平滑肌细胞内Ca 2浓度，引起平滑收缩刺激缝隙连接形成缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构，可进行电耦联和化学耦联，实现细胞交流PGF2可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩*欣母沛说明书欣母沛强效止血产后出血237例欣母沛治疗12个中心成功标准：出血停止总有效率：95%Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution Oleen MA,Mariano JP.Am J Obstet Gynecol 1990 Jan;162(1):205-819欣母沛显著减少瘢痕子宫产妇产后出血量与出血率本研究对瘢痕子宫再次剖宫产的产妇265例，进行回顾性分析观察组：术中胎儿娩出后肌注欣母沛250ug+静滴缩宫素20IU。对照组：术中仅静滴催产素20IU。评估不同处理方案对产后出血率和24小时出血量的效果黄一涛，毛中英，医学信息2012年8月第25卷第3期，511产后出血率观察组对照组0.0%10.0%20.0%30.0%15.0%32.5%24小时出血量(ml)观察组对照组400450500550600650700750515.31687.48*P0.05卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇用于用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究血的临床研究目的：探讨使用卡前列素氨丁三醇预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床效果和经济成本。随机、对照，前瞻性研究，2013年3月-2015年3月，历时2年，241例产妇*纳入标准（住院产妇）：剖宫产史、子宫肌瘤摘除史、子宫穿孔或子宫破裂修复史、子宫成形术史 排除标准：产前血常规异常、严重肝肾功能不全、严重心脑肺疾病、合并严重盆腔感染、对治疗药物过敏研究组（n=126）对照组（n=115）缩宫素20U+卡前列素氨丁三醇250ug缩宫素20U+生理盐水1ml筛选样本*统计：出血情况分析：经济成本吸净羊水，娩出胎儿后，立即注射剖宫产术随机数表法筛查黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究J，中国计划生育学杂志，2015(12)卡前列卡前列素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产后出血素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产后出血量量黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究J，中国计划生育学杂志，2015(12)出血量（ml）术中(ml)术后2h(ml)术后24h(ml)150250350450550386179244474253347研究组对照组*与对照组相比，P0.05卡前列素氨丁三醇显著降低瘢痕子宫产后出血卡前列素氨丁三醇显著降低瘢痕子宫产后出血风险风险黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究J，中国计划生育学杂志，2015(12)*与对照组相比，P0.05产后出血比例输血比例8.70%14.30%20.00%25.20%研究组对照组*卡前列素氨丁三醇不增加瘢痕子宫产妇住院费卡前列素氨丁三醇不增加瘢痕子宫产妇住院费用用黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究J，中国计划生育学杂志，2015(12)研究组对照组P值总费用(元)4195.3894.53980.4793.40.147宫缩剂费用(元)783.4124.8134.768.40.001血液制品费用(元)125.948.3357.878.30.005抗生素费用(元)143.847.3329.883.90.015护理费用(元)138.338.9229.448.30.021结论：两组住院总费用无统计学差异，虽然研究组宫缩剂费用较高，但是血液制品、抗生素、护理的费用均较低卡前列素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产妇卡前列素氨丁三醇显著减少瘢痕子宫产妇住院人力住院人力成本成本黄芳，卡前列素氨丁三醇用于预防瘢痕子宫剖宫产术后出血的临床研究J，中国计划生育学杂志，2015(12)研究组对照组P值手术时间(min)55.79.863.28.70.034住院时间(d)7.41.68.31.20.026家属误工时间(d)10.42.811.92.30.031欣母沛各国权威指南推荐 ACOG产后出血防治指南（2013）产后出血预防与处理指南（2014）SOGC产后出血防治指南（2009）RCOG产后出血防治指南（2011）FIGO产后出血防治指南（2012）WHO产后出血防治指南（2012）瘢痕子宫产妇建议预防性使用欣母沛高危产妇瘢痕子宫前置胎盘、胎盘黏连、双胎等预防使用第三产程使用胎儿娩出后，胎盘娩出前立即使用欣母沛1支起始，15min间隔应用，最多8支深部肌肉、宫体、宫颈注射小结I.我国瘢痕子宫产妇数量巨大，尤其是二胎政策的放开，将加大产科瘢痕子宫产妇数量II.瘢痕子宫是产后出血高危因素，导致宫缩乏力，显著增加产妇出血量和产后出血率III.针对瘢痕子宫产妇，要积极的采取干预措施预防产后出血IV.欣母沛是预防与治疗瘢痕子宫产后出血的一线用药T Thankhank y you!ou!