脊椎骨折及脊髓损伤的护理知识讲解.ppt

,脊柱骨折及脊髓损伤的护理,脊柱骨折又称脊椎骨折，约占全身骨折的,5%6%,，胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折的伤情常常严重且复杂，最严重的并发症就是脊髓损伤。由于脊髓损伤所导致的截瘫会使病人四肢的功能部分或全部丧失，并且继发其他合并症，甚至危及生命。还会影响患者的生存质量。所以，必须引起医护人员的高度重视。,交通事故,运动误伤,工伤,病理性损伤,相 关 知 识,主要内容,生理解剖,病因及分类,临床表现,检查及诊断,治疗及护理,脊椎、脊髓的生理解剖,脊柱位于人体躯干部背侧正中，是人体的中轴支柱，由多块脊椎骨、韧带及椎间盘连接构成。,具有支持体重、维持平衡、传导应力、吸收震荡及保护脊髓和内脏的功能。,脊椎骨主要由椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突构成，其中央有椎孔、椎孔连接成椎管，内有脊髓和马尾神经通过。,成人脊柱长约,70cm,，共,24,块脊椎骨。,脊椎、脊髓的生理解剖,脊柱分为五段：颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨，脊柱是由,7,个颈椎、,12,个胸椎、,5,个腰椎、骶骨,5,个和尾骨,4,个合并为一个骶尾骨组成。,最常见的是胸腰椎损伤。,脊椎、脊髓的生理解剖,将,人脊柱解剖学上分三柱：,前柱,包括前纵韧带，,椎体和椎间盘的前,2/3,中柱,包括椎体和椎间,盘的后,1/3,，后纵韧带,后柱,包括椎根，椎板，小关节，以及后方带复合体,脊椎、脊髓的生理解剖,中柱是维持脊柱稳定的关键。,只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，,假若前、中柱或后、中柱受损，,则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。,了解脊髓与脊椎的相应位置，对临床诊断、治疗、护理有重要意义。脊髓全长,42-45cm,。,脊髓：依脊神经的出入范围划分,31,节,c1-8 T1-12 L1-5 s1-5 co1,成人一般的推算方法：上颈髓（,C14),大致与同序数椎骨对应，下颈髓（,C58,）和上胸髓,(T14),与同序数椎骨的上,1,节椎体平对。中胸椎,(T58),约与同序数椎骨的上两节平对。下胸髓,(T,1012,),约与同序数椎骨上,3,节椎体平对。腰髓（,L13,）约平对第,1012,胸椎范围内，骶髓和尾髓约平对第,1,腰椎。,脊椎、脊髓的生理解剖,病 因,1.,间接暴力,：占绝大多数，以高处坠落致足臀部着地而产生屈曲型损伤多见，亦可因弯腰工作重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。,2.,直接暴力,：较少见，多为工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤。,3.,肌肉拉力,：系因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折,.,4.,病理性骨折,：,根据损伤部位,胸、腰椎骨折与脱位,颈椎骨折与脱位,附件骨折,分 类,分 类,根据骨折的稳定程度,稳定型骨折,：,单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的,1/3,不稳定型骨折,：,椎体压缩超过原高度的,1/3,以上的压缩性骨折，椎体粉碎性骨折，椎体骨折合并脱位,分 类,胸腰椎骨折的分类,1.,单纯性压缩性骨折,-,脊柱前柱损伤,2.,稳定性爆裂型骨折,-,脊柱前柱和中柱损伤,3.,不稳定性爆裂型骨折,脊柱前、中、后三柱同时损伤,4.,Chaece,骨折,-,椎体水平撕裂性损伤,5.,屈曲,-,牵拉型损伤,-,前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤,6.,脊柱骨折,-,脱位,-,又名移动性损伤,-,整个椎管断裂，三柱均被破坏，椎管的对线对位已经完全被破坏,压缩性骨折与爆裂性骨折的区别,1.,压缩性骨折,-,脊柱受到后屈曲压力，椎体前柱压缩，中柱完整，后柱受到牵张，伴脊髓损伤的少。,2.,爆裂性骨折,-,脊柱受到垂直压力，脊柱如同炸裂开，三柱都有损伤，椎体向后移位，可压迫椎管内神经，伴脊髓损伤的多。,压缩性骨折,爆裂性骨折,髓核突入椎体,临 床 表 现,1.,症状,（,1,）局部疼痛：程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时疼痛感加剧。,（,2,）腹胀、腹痛：多系腹膜后血肿对自主神经的刺激所致。,（,3,）神经症状：损伤脊髓和马尾，可以出现损伤平面以下的感觉、运动、膀胱和直肠功能有不同程度的障碍。,临 床 表 现,2.,体征,（,1,）局部压痛和肿胀：损伤部位肿胀，有明显压痛。,（,2,）活动受限和脊柱畸形：胸、腰段骨折病人，常表现为活动受限和脊柱后突畸形。严重者常合并脊髓损伤，造成截瘫，病人丧失全部或部分生活自理能力。,诊断依据,1,、有外伤史。,2,、局部疼痛、活动受限、或瘫痪、压痛、畸形。,3,、,X,线摄片有骨折。,4,、,CT,、,MRI,片。,急 救 搬 运,对于任何脊柱骨折脱位的可疑患者，在搬动过程中要保持脊柱的伸直位，切忌脊柱扭曲或屈曲。,脊柱骨折的急救搬运应采用滚动法和平托法。,搬运胸腰椎骨折的病人时至少,2,人；疑有颈椎损伤的病人至少,3,人搬运。在搬运时必须有,1,人两手稳定病人头部，或用衣物放于颈部两侧以稳定头部，不可将头托起或旋扭，以免加重损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。,-,22,-,治疗方法,保守治疗,手术治疗,单纯性压缩性骨折以 非手术治疗为主,爆裂性骨折如有神经症状和骨折块挤入椎管内者，宜行手术治疗,脊髓损伤,概 念,1.,脊髓损伤,SCI,是指外力直接或间接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器质性损害。,2.,在损害的相应节段出现运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等不同变化。,3.,脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,4.,多伴发脊柱损伤,也是脊柱骨折的严重并发症。,受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失，括约肌功能完全丧失，称,完全性截瘫,，部分丧失时称,不完全性截瘫,。,脊髓损伤的临床特点,多见于青壮年,常导致肢体运动障碍,多伴发于脊柱损伤,伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多,处理上难度大，并发症多，致残率高,对患者会带来身体和心理的严重伤害,对家庭和社会造成巨大的经济负担,病理分类,原发性损伤：,脊髓休克,脊髓受压,脊髓挫裂伤,脊髓断裂,马尾神经损伤,继发性损伤：,脊髓水肿,椎管内出血,脊髓梗塞,1.,脊髓休克,亦称脊髓震荡。损伤后脊髓处于休克状态，使损伤补位平面以下的感觉、运动及反射等功能暂时消失或减弱，常在数小时或数日内开始逐渐恢复，达最后完全恢复，所以脊髓休克所致截瘫为暂时性、不完全性。,2.,脊髓受压,由于脊椎骨折、脱位后移位的小骨折片、突出的椎间盘、向内挤入的黄韧带或硬膜外血肿等压迫，使椎管变形容积变小，脊髓受到单纯机械性压迫。可在伤后立即出现该神经区域内不同程度的迟缓性截瘫，如能及时解除压迫脊髓的因素，脊髓功能可部分或完全恢复，但若压迫时间过久，脊髓可因血液循环障碍而发生缺血性坏死、萎缩、液化及瘀痕形成，其结果为永久性截瘫。,分 类,3.,脊髓水肿,损伤后脊髓可因本身的物理性炎症反应而出现不同程度的水肿，受伤时可能较轻，伤后一阶段内逐渐加重。,4.,脊髓和神经根损伤,可发生脊髓完全横断损伤，神经根完整；脊髓和部分神经根损伤；脊髓和全部神经根损伤。脊髓横断后，其功能不能再恢复，造成完全性截瘫，如神经根损伤不严重，经过神经再生，可有部分功能恢复。,5.,马尾神经损伤,发生在第,2,腰椎以下骨折脱位，可引起马尾神经损伤，马尾神经完全断裂者较少见。如马尾神经未完全断裂或断裂后进行缝合，经过神经细胞的再生，可望神经功能大部或完全恢复。,病理过程分期,Kakulas(1999),将,SCI,的病理过程分为早、中、晚,3,期,早期即急性期,包括损伤改变和继发性损伤改变。,中期为持续病变期,自伤后,72h,起,持续时间不等。,晚期为终末期,即产生前述最终病理改变,约,6,个月。,美国国家急性,SCI,研究将药物治疗继发性损伤的时间规定为,8h,内,.,我国首届,SCI,专题座谈会提出治疗的黄金时期是伤后,6h,内。,脊髓损伤由于受损部位，损伤原因和程度不同，可出现不同的体征。脊髓损伤早期表现为受伤平面一下，单侧或双侧同一水平的感觉、运动、反射及括约肌等功能全部暂时消失或减弱。颈髓损伤病人出现四肢瘫痪，这种病人因肋间肌瘫痪而出现呼吸困难，呼吸道分泌物不易排出，高位麻痹病人表现体温异常。如脊髓完全横断损伤，则各项功能不可再恢复，将成为永久性截瘫。因此脊髓不同节段损伤有不同的临床表现。,临 床 表 现,临 床 表 现,高颈髓损伤,隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难,四肢痉挛性瘫痪,下颈髓损伤,部位在颈膨大和神经根的损害,四肢瘫,上肢受损节段呈下运动神经元损害,-,上肢肌肉萎缩及腱反射减低,损伤节段以下呈上运动神经元损害,-,下肢呈痉挛性瘫痪,临 床 表 现,胸髓损伤,有一清楚的感觉障碍平面,双下肢呈痉挛性瘫痪,腰髓损伤,下肢呈迟缓性瘫痪,脊髓圆锥损伤,正常人脊髓终止于第,1,腰椎体的下缘,第,1,腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤,表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常,临 床 表 现,马尾神经损伤,马尾神经起自第,2,腰椎的骶脊髓，终止于第一骶椎下缘,马尾神经损伤很少为完全性的,表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪,感觉及运动障碍及括约肌功能丧失,肌张力降低，腱反射消失,临 床 检 查,感觉运动判定,肌力,肌张力,截瘫指数评定,辅助检查,脊髓感觉水平皮肤标志,颈髓,胸髓,腰髓,骶髓,C,5,肩部前外侧,T,4,乳头线,L,2,大腿内侧,S,1,足外侧,C,6,拇指,T,6,剑突,L,3,膝内侧,S,2,大腿后侧,C,7,中指,T,10,脐,L,4,踝内侧,C,8,小指,T,12,耻骨上缘,L,5,足背,S,3,、,4,、,5,肛周,脊髓运动水平肌肉标志,颈髓,肌力减退,腰髓,肌力减退,C,3-4,膈肌,L,2,髂腰肌,C,5,肱二头肌,L,3,股四头肌,C,6,伸腕肌,C,7,肱三头肌,L,4,胫骨前肌,C,8,手固有肌,L,5,伸髋肌,T,1,小指外展肌,S,1,腓肠肌,肌力检查,0-5,级的六级分法,0,完全瘫痪，测不到肌肉收缩,1,仅测到肌肉收缩，但不能使肢体运动,2,肢体在床面上能水平移动，但不能抬高床面,3,肢体能抬离床面，但不能抗阻力,4,能做抗阻力动作，但较正常差,5,正常肌力,肌张力检查（,Ashworths5,级,),1,肌张力正常（正常）,2,肌张力轻度增加，反射亢进（亢进）,3,肌张力明显增加，关节易屈伸（折刀）,4,肌张力明显增加，关节不易屈伸（铅管）,5,伸展或屈曲僵直状态（僵直）,截瘫指数,截瘫指数,=,肢体自主运动,+,感觉,+,两便的功能,“,0”,代表功能完全正常或接近正常。,“,1”,代表功能部分丧失。,“,2”,代表功能完全丧失或接近完全丧失。,三种功能完全正常的截瘫指数为,0,，,三种功能完全丧失则截瘫指数为,6,。,从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度，发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。,辅助检查,X,线检查,CT,检查,多排,CT,MRI,SEP(,体感诱发电位,),MEP(,运动诱导电位,),颈静脉加压试验和脊髓造影 颈静脉加压试验,肌电图（主要检查周围神经病变）,诊断,脊髓损伤的诊断并不难，主要是进行较系统的神经检查，包括感觉、运动、反射等功能检查，进行必要的,X,线摄像，脊髓造影，,CT,、,MRI,等，多能明确诊断，并能确定损伤平面及程度,诊断和治疗,治疗原则,早期治疗,整复脊柱骨折脱位，有效固定,脊髓减压（减压、切开、探查）,采用综合疗法,预防及治疗并发症,康复治疗及功能重建,护 理,(,一）急救护理,（,1,）脊柱骨折脊髓损伤多样有严重的合并伤。颅脑损伤、胸腹部损伤、四肢血管破裂出血等危机生命，要首先抢救生命，然后处理局部的损伤。,（,2,）脊髓损伤的病人，床边准备好急救药品和器械，如升压药、强心药、呼吸兴奋剂、气管切开包、呼吸气囊或人工呼吸器、氧气、电动吸引器等。,（二）密切观察病情变化,（,1,）应观察生命体征的变化，对于颈椎骨折并脊髓损伤的病人，尤其要注意体温和呼吸。,（,2,）观察病人情绪、神志，注意有无烦躁不安和淡漠等异常现象。,（,3,）观察病人瘫痪肢体感觉、运动、反射及其恢复情况。在脊髓损伤早期，由于脊髓休克，常表现为损伤平面以下的感觉、运动全部丧失，单纯脊髓休克的病人可在数周内得以恢复。,护 理,（三）休息和体位,1.,休息和制动,脊柱骨折需绝对卧木板床休息。颈椎骨折的病人，多采用枕颌带牵引、颅骨牵引、颈围、石膏或支架固定，以维持颈部稳定。对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定。,2.,体位,颈椎骨折的病人一般采取仰卧位，颈部保持中立位给予制动；胸、腰椎骨折采取平卧位或侧卧位。病人需要翻身或搬动时，应有,34,人协助，动作协调一致，病人的头、颈、胸、腰在一条轴线上，采用滚毡子式翻身或搬移到担架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重损伤。,护 理,（,四）加强生活护理，积极预防并发症,1.,饮食护理,（,1,）多食清淡、高营养、易消化、富含纤维素食物，多饮水。,（,2,）忌食辛辣、油腻及易产气的食物。,2.,预防便秘,病人脊髓损伤后，括约肌功能发生障碍，易出现腹胀、便秘。,（,1,）给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，以流质和半流质食物为主。且食物尽量做到色、香、味、美，以促进病人的食欲，采取少量多餐的方式。在损伤早期应少吃甜食及易产气食物，以避免腹胀。,（,2,）每日按摩腹部,34,次，方法是以脐为中心，行顺时针方向按摩，以促进肠蠕动，帮助其消化，预防便秘发生。,（,3,）由于卧床时间长，肠蠕动减弱，为了预防便秘可服用便乃通等中药，必要时可配合使用开塞露塞肛门或小剂量保留灌肠的方法，若大便明显干结，可带橡胶手套，涂以液状石蜡讲干结的粪便掏出。,护 理,3.,做好皮肤护理，防止皮肤受损,（,1,）避免局部皮肤长时间受压，应每隔,23,小时更换卧位一次。,（,2,）保持皮肤清洁、干爽和润滑，避免尿液、粪便的刺激；保持床铺的整洁、干燥，避免潮湿的刺激。,（,3,）定时按摩受压部位的皮肤，在给病人更换衣服、床单及变换卧位的时候，应避免拖、拉等摩擦性动作，以免损伤皮肤。,4.,预防静脉栓塞,（,1,）知道并协助病人翻身，鼓励其及早做下肢的屈、伸运动。,（,2,）适当抬高下肢，以促进下肢静脉回流。,(3),对于下肢瘫痪的病人，可帮助并指导按摩腓肠肌、股四头肌以及膝、踝关节的被动活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。,（,4,）鼓励并指导病人尽可能地早期离床活动，以利于改善下肢血液循环。,护 理,（五）功能锻炼,1.,功能锻炼的原则,在病情允许下，对于不完全瘫痪的病人，可指导其做健侧肢体的主动训练；对于完全瘫痪的病人，可帮助其瘫痪的肢体进行活动，以预防关节僵持和肌肉萎缩。,2.,功能锻炼的方法,(1),主动锻炼：对于胸腰椎骨折的病人，可做颈部活动，每日,3,次，每次,5,分钟；锻炼上肢的关节及上身的肌肉，如可做扩胸运动，每日,35,次，每次,1020,分钟；加强深呼吸锻炼，每日,5,次，每次,10,分钟。,(2),被动锻炼：帮助瘫痪的肢体做关节的被动活动和肌肉按摩，每日,34,次，每次,30,分钟；对于瘫痪病人平卧时，可将其双腿伸直平放、略分开，脚尖向上，脚背向上弯曲与创面大约,90,度角，必要时，可穿“丁”字鞋，以预防垂足的发生。,病例查房,-301,郭锦忠,病史简介：,现病史及诊疗经过：患者，郭锦忠，男，,51,岁，因“不慎从高约,7,米处坠落致腰背部疼痛伴下肢不能活动,3,小时余”于,2015-3-11 18:15,入院。入科时查体,:T:35.4 P:115,次,/,分,R:25,次,/,分,BP:106/64mmHg,神志模糊。双上肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无活动，肌力,0,级。膝反射、跟腱反射消失。平脐部以下刺痛感消失，触觉减退。入院时胸腹部,CT,示：双肺挫伤、左侧血气胸；左侧肋骨、部分胸腰椎椎体骨折，左侧横突多发骨折；右侧少量胸腔积液。腹部超声：肝肾未见破裂征象，腹腔未见积液；脾切除；左侧胸腔积液。,X,线射片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤伴左侧液气胸。入院诊断：高处坠落伤 胸腰椎骨折 截瘫 双肺挫伤 左侧血气胸 左侧肋骨骨折 创伤性休克。当晚请骨科、胸外科、普外科会诊，胸外科立即行胸腔闭式引流术。置入左侧胸腔引流管一根，引流量多，呈血性。有,1100ml,当晚并行输血治疗。遵医嘱以补液、抗炎、营养神经，脱水、激素等治疗。骨科医生考虑有脊髓损伤，建议病情稳定后转上级医院手术治疗。,3-12,颈椎及胸椎核磁共振示,T8,压缩性骨折、,T12,椎体骨折。,3-13,改流质饮食，意识转为清楚。左侧胸腔引流管引流通畅，双上肢肌力正常，肌张力正常，右下肢可平移，左下肢无活动。住院期间左侧胸腔引流管引流通畅，引流液呈血性，量逐渐减少。住院期间右下肢肌力恢复为,4,级，左下肢为,0-1,级。于,2015-3-18 15:50,转上级医院行手术治疗。,既往史：无食物、药物过敏史，无手术外伤史。,家族史：无遗传疾病史。,家庭关系：和睦。,心理活动：焦虑。,实验室及器械检查检查：,胸腹部,CT,示：双肺挫伤、左侧血气胸；左侧肋骨、部分胸腰椎椎体骨折，左侧横突多发骨折；右侧少量胸腔积液。,腹部超声：肝肾未见破裂征象，腹腔未见积液；脾切除；左侧胸腔积液。,X,线射片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤伴左侧液气胸。,颈椎及胸椎核磁共振：,1,、,C3-7,椎间盘轻度后突出,2,、颈椎椎间盘变性、颈椎退变,3,、,C5,及,T11,血管瘤可能,4,、,T8,压缩性骨折、,T12,椎体骨折,5,、,T8,水平脊髓信号稍欠均。,RBCHGB,红细胞压积,PHPCO2PO2,部分凝血活酶时间,(20-40,),二聚体,(0-500),凝血酶原时间,(11-15),凝血酶原活动度（,80-150,）国际标准化比例（,0.9-1.25,）,颈椎及胸椎核磁共振图像,数 据,WBC,RBC,HGB,二聚体(0-500),03-11,29,3.98,132,25000,03-12,18.8,4.05,130,19756,03,-13,24.5,3.58,115,03-14,24.4,3.62,113,6200,03-16,19.6,3.26,106,03-17,21.7,3.37,109,7529,日期,0312,0313,0314,03,-15,03,-16,03,-17,0318,胸液（,ml,）,1225,600,305,270,225,175,75,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,护理诊断：,P1,有体液不足的危险与失血失液有关,P2,疼痛,:,与多处骨折及置入胸管有关,P3,有脊髓神经进一步损伤的可能,:,与胸腰椎骨折病人变换体位 不当有关,P4,有引流效能降低的可能,:,与放置胸管有关,P5,有感染的危险：与留置各种导管有关,P6,焦虑,:,与担心疾病及预后有关,P7,躯体移动障碍,:,与胸椎骨折有关,P8,有皮肤完整性受损的可能,:,与骨折需长期卧床有关,P9,潜在并发症：下肢深静脉血栓,P10,知识缺乏,:,缺乏康复锻炼相关知识,P11,便秘,:,与长期卧床肠蠕动减弱有关,护理计划,用爱去关怀每一位患者！,谢谢,