顾正田医生：围绝经期管理和激素补充治疗PPT课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/4/28,2021,#,围绝经期管理及激素治疗,顾正田医生：医学百事通志愿者医生,1,2021,目录,关注围绝经期及绝经后女性,女性绝经期不同阶段的,HT,治疗,总结,2,2021,目录,关注围绝经期及绝经后女性,女性绝经期不同阶段的,HT,治疗,总结,3,2021,围绝经期管理,关注围绝经期女性,围绝经期及绝经期女性全身会发生哪些变化？,对于这些变化，我们能做什么？,4,2021,关注中国绝经妇女现况,人群庞大,我国目前有,1.67,亿绝经女性,并以每年,2%,的速度递增（每年进入,50,岁的女性将近,1,千万），,2030,年可能增加到,2.8,亿,持续时间漫长,绝经期占据了女性一生的,1/3,至,1/2,负担沉重,人口老龄化和某些危险因素上升，慢性病所致的卫生问题日益加重，由此所致的疾病负担达,58%,以上。已成为严重威胁人类健康的首要疾病和国家的重要公共卫生问题。,1990,2030,年绝经女性人口的地区分布,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.,Geneva:WHO technical report series 866;1996,女性的,平均寿,命,绝经年龄,5,2021,中国妇女绝经诊治现状与国外的差异,中国妇女绝经相关症状发生率并不低，但医患双方对绝经的认识均不足是导致中国妇女就诊治疗比例低的原因之一,绝经相关症状中涉及多种症状，这些症状缺乏特异性，容易漏诊误诊,中国妇女血管收缩症状发生率不是很高，前往医院寻求治疗的患者就诊科室分散，故需多科室协作如精神科、心血管科、泌尿科，骨科，中医科等,李颖,郁琦,马良坤等北京市城区围绝经期妇女更年期症状分析,J,生殖医学杂志，,2008,，,17,（,5,）：,329-334,6,2021,目前接受激素补充治疗女性比例极低,我国目前,接受,MHT,治疗,的女性不足,1,应用激素治疗的患者比例,Huang KE,et al.Maturitas.2010;65(3):276-283.,Genazzani AR,et al.,Gynecol Endocrinol.2006;22(7):369-375.,1,2006,年,1-2,月共纳入,1000,例中国、马来西亚、香港、台湾和泰国,45-60,岁绝经后女性,2,2004,年,12,月,-2005,年,1,月共纳入,4201,例欧洲,45-60,岁绝经后女性,7,2021,绝经相关症状导致女性生活质量明显下降,与未绝经相比，*,P,0.05,与轻度绝经相比，*,P,0.01,*,*,*,*,*,*,*,对,1714,名,41-60,岁女性进行抽样调查，根据,WHOQOL-BREF(,世界卫生组织生存质量量表简表，包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系,),评估生活质量，应用,Kupperman Index,对绝经程度进行分级,8,2021,75,岁为期望寿命,45,岁左右进入围绝经期,50,岁以后绝经,1/3,的生命将在绝经后期,内渡过,有,25-30,年的生命健康和生活质量受到绝经相关症状的影响,所以，这部分的生活质量不容忽视,女性,1/3,生命将在围绝经期和绝经后渡过,9,2021,围绝经期管理,关注围绝经期女性,围绝经期及绝经期女性全身会发生哪些变化？,对于这些变化，我们能做什么？,10,2021,血管舒缩症状,睡眠障碍,月经紊乱,心境变化,阴道萎缩,性欲减退,皮肤皱缩,骨质疏松症,动脉粥样硬化,冠心病,脑血管疾病,40,岁,50,岁,绝 经,60,岁,绝经相关问题表现多样,70,岁,11,2021,国外围绝经期主要症状的流行病学,Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70,12,2021,我国：近,70%,女性会受到绝经症状的困扰,对中国南方（广东省）的,40-65,岁围,绝经期,妇女,9939,人,进行问卷调查发现，绝经期妇女中有更年期症状的比例接近,70,Yang D,et al.Menopausalsymptomsinmid-lifewomeninsouthernChina.Climacteric.2008 Aug;11(4):329-36.,有更年期症状的比例,70.1,13,2021,中国绝经过渡期女性常见症状,的,患病率,及程度,2013,年,10,月,中华妇产科妇产科,杂志,中国,14,家医院妇科门诊,4060,岁患者绝经相关特征的调查,14,2021,围绝经期不同阶段出现的临床症状的程度比较,出现一次月经改变时，将近三分之一的女性会有中度的更年期症状,越接近绝经状态，更年期症状越严重,2013,年 中华妇产科妇产科杂志 中国,14,家医院妇科门诊,4060,岁患者绝经相关特征的调查,15,2021,月经紊乱的女性中重度绝经相关症状,发生率高于月经正常的女性,2008,年,1-2,月，采用随机抽样法，对唐山市,10,个社区,400,名更年期（,45-55,岁）妇女进行问卷调查，探讨月经对更年期妇女躯体症状的影响。采用改良更年期,Kupperman,评分，,04,分为无更年期症状，,510,分为轻度更年期症状，,11,25,分为中度更年期症状，,25,分以上为重度更年期症状。,李英,陈长香,等,.,卫生职业教育,.2008;26(21):116-117.,16,2021,围绝经期骨丢失显著增加,女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的,1,绝经后的,510,年内骨丢失增加，平均总丢失量高达,15%,，而且骨量丢失是不可逆的,1,，,2,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,N ENGL J MED 1986;314:1676-1686,年龄（岁）,绝经后伴随的骨丢失,骨骼质量,10,30,20,40,60,50,80,70,男性,女性,绝经,2,年内，,2.5%/,年,绝经,2-4,年，,1.8%/,年,绝经,4,年以后，,1%/,年,17,2021,骨质疏松症是一个严重疾病！,50,岁,60,岁,70,岁,据有关资料估计，每,5,名,50,岁以上的妇女中，约有,1,位患骨质疏松，每,2,名中有,1,位有骨量减少,Ref:,田秦杰，绝经后妇女,的激素补充疗法,，,2009.,18,2021,绝经与,心血管疾病发病,Ann Intern Med.1976 Oct;85(4):447-52.,Eur Heart J.2007 Aug;28(16):2028-40.,19,2021,Lancet Neurol.2012 Jan;11(1):82-91.,绝经,与卒中发生,绝经年龄越早，绝经后发生卒中的风险越大,20,2021,中国,2009,年大城市女性死亡原因,资料来源：,2010,中国卫生统计年鉴,21,2021,围绝经期管理,关注绝经期妇女,进入围绝经期的女性全身会发生哪些变化？,对于这些变化，我们能做什么？,22,2021,识别围绝经期的起点,正确识别围绝经期的起点非常重要,围绝经期是月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期,预防老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心脑血管疾病和老年痴呆的关键时期,23,2021,概念,围绝经期,12,个月,绝经过渡期,绝经后期,最后一次月经,绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。,围绝经期开始的标志：,发生两次月经周期长度改变,（与以前月经周期长度相比,7,天）,24,2021,围绝经期起点指标的临床操作性,项目,可操作性,特点,月经改变,最易被发现，客观的，易衡量，实用性强,目前国际上多采用以月经的改变作为起点及分期的标志,更年期症状,多为主观感受且变化不定,激素改变,波动太大，人群间差异大，同一个体不同时间也变化较大,25,2021,围绝经期月经形式的改变,月经频发,：指月经周期短于,21,天，可伴有经前点滴出血致经期延长,月经稀发,：指月经周期延长至,35,天,-6,个月,不规则出血,：因停止排卵而发生无排卵型功血,闭经,：卵巢合成性激素大幅度减少后，子宫内膜失去雌孕激素的影响而处于静止状态，不再增殖及脱落，发生闭经（月经停闭,6,个月以上）,26,2021,围绝经期的起点,40,岁以上,10,个月之内发生,有,2,次的,相邻,月经周期长度改变,7,天,Start!,27,2021,抓住,潜力治疗窗,：,症状的出现,是患者,开始激素补充治疗的理想理由,潜力治疗窗：应用,HRT,可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行,HRT,。,28,2021,潜在治疗窗,Potential Therapeutic Window,Lancet Neurol.2012 Jan;11(1):82-91.,29,2021,时间窗：尽早启动，更多获益、更低风险；建议,60,岁或绝经,10,年内启动,把握绝经激素治疗“时间窗,”,Climacteric.2013;16:316337.,30,2021,国际绝经学会,(IMS),关于激素补充治疗的最新推荐,(2013),绝经激素治疗是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略中的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐。,CLIMACTERIC 2013;16:316337,绝经健康总体策略,饮食,运动,戒烟,限酒,等,HRT,31,2021,绝经激素治疗是缓解绝经相关症状最有效疗法,北美绝经协会,2012,国际绝经协会,2013,美国临床内分泌学会,2011,中华医学会,2009,国内外指南共识推荐：绝经,激素治疗是缓解绝经相关症状最有效的疗法,Climacteric 2013;16:316337.Climacteric 2013;16:203204.,Menopause.2012Mar;19(3):257-71.,AACE Menopause Guidelines,Endocr Prant.2011;17(Suppl 6).,绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南,(2009,版,),并且已得到全球认可！,32,2021,绝经激素治疗总则得到全球认可,MHT,是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐,激素补充治疗（,HRT,）可以有效缓解绝经症状，在绝经早期（治疗“窗口期”）使用，可以在一定程度上预防老年慢性疾病的发生,全身激素疗法,(HT),，单独雌激素或联合孕激素，是绝经期相关血管舒缩症状最有效的治疗。,美国妇产科医师学会,ACOG,当绝经期相关血管舒缩症状影响生活质量时，激素疗法,(HT),是首选和一个更有利的获益,/,风险比治疗。,西班牙,绝经协会,IMS,中国指南,2012,版,中华妇产科杂志,.2013;48(10):795-799.Climacteric.2013;16:316337.,Obstetrics 123:202-216.,Maturitas.2013;74:283290.,33,2021,绝经后激素治疗降低,60,岁,以下,妇女全因死亡率达,39%,来自,17,个随机研究的荟萃分析,J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,34,2021,MHT,的获益与风险,改善症状,VTE,卒中,乳腺癌,可以 恰当、有效预防,1.,单雌,:,冠心病；死亡率,2.,雌,+,孕：冠心病；死亡率,1.60,岁，绝对风险属罕见,2.,经皮用风险更小,1.,因素复杂，与,MHT,相关风险很小,2.,与加孕激素和用药时间长有关,3.,乳腺癌是,MHT,禁忌,最有效的治疗方法,骨质疏松,冠心病,益处,MHT,风险,60,岁或绝经,10,年内,60,岁或绝经,10,年内,=7,天）,停经间隔,=60,天,支持指标,内分泌,FSH,AMH,抑制素,-B,低,低,可变,*,低,低,可变,低,低,25IU/L,*,低,低,可变,低,低,稳定,极低,极低,窦卵泡数,少数,少数,少数,少数,极少数,极少数,描述性特征,症状,血管舒缩症状可能,血管舒缩症状很可能,泌尿生殖道萎缩症状增加,Harlow et al,.,Climacteric.2012 Apr;15(2):105-14,序贯,HRT,(2mg-1mg dose),连续联合,HRT,(1mg-0.5 mg dose),月经初潮,末次月经,0,*,在周期第,2-5,天取血 *依据现用的国际标准估算的预期水平,升高,月经周期是主要参考指标,女性绝经期不同阶段所需雌激素治疗剂量不同,37,2021,激素治疗剂量与治疗目标一致,MHT,的剂量和治疗期限应该与治疗目标（如症状缓解）一致（,GC,）,国际绝经协会（,IMS,）,2013,版,38,2021,绝经相关,HT,方案的选择,健康指导,已子宫切除,单纯应用雌激素,局部用药,仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药,规律运动与运动建议,保持正常的体重,健康饮食,钙和维生素,D,补充,戒烟，控制饮酒,增加社交和脑力活动,子宫完整者,围绝经期,绝经一年以上,单用孕激素,/,健康指导,雌孕激素序贯,绝经相关症状影响生活质量,雌孕激素连续联合,绝经相关,症状尚未,影响,生活质量,绝经相关症状影响生活质量,有,HRT,适应证,中华妇产科杂志,2013,48(2):155,39,2021,治疗方案选择原则,周期使用，用于调整围绝经早期,卵巢衰退过程中出现的月经问题,单用孕激素,40,2021,绝经相关,HT,方案的选择,健康指导,已子宫切除,单纯应用雌激素,局部用药,仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药,规律运动与运动建议,保持正常的体重,健康饮食,钙和维生素,D,补充,戒烟，控制饮酒,增加社交和脑力活动,子宫完整者,围绝经期,绝经一年以上,单用孕激素,/,健康指导,雌孕激素序贯,绝经相关症状影响生活质量,雌孕激素连续联合,绝经相关,症状尚未,影响,生活质量,绝经相关症状影响生活质量,有,HRT,适应证,中华妇产科杂志,2013,48(2):155,41,2021,何为症状严重？,症状为主观感受，以患者的自身感受为准,任何一种症状影响工作生活质量即为症状严重,通常,kupperman,评分中,任何一项达到,2,分,即影响到患者的生活质量，即,症状严重,42,2021,当,患者月经紊乱的同时伴随绝经相关症状并影响,生命质量时，推荐,使用,雌孕激素,序贯,治疗,，既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关,症状,中华医学会妇产科学分会绝经学组,.,绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程,.,中华妇产科学杂志,.2013;2(48):,155-158.,43,2021,克龄蒙模拟女性自然生理周期的,激素变化过程,44,2021,克龄蒙配方及周期序贯治疗方案,克龄蒙的配方,11,片白片，每片含戊酸雌二醇,2mg,10,片浅橙红色片，每片含戊酸雌二醇,2mg,及醋酸环丙孕酮,1mg,克龄蒙的周期序贯治疗方案,治疗可以从任何一天开始，每日一片，无间断的服用,21,天：,11,片白片，,10,片浅橙红色片,本包装服完后，是为期,7,天的治疗中断期,治疗中断期内，可能发生撤退性出血,相当于女性绝经前早卵泡期水平,45,2021,IMS(2013),：,MHT,对心血管有保护作用,有证据表明，如果在绝经早期使用,MHT,治疗，,会对心血管有保护作用,年龄在,60,岁以下,的,健康,女性不必过度担心,MHT,在治疗适应症情况下的安全性问题，在绝经的最初几年内启动和应用,MHT,风险很少,国际绝经协会（,IMS,）,2013,版,Climacteric 2013;16:316337,46,2021,克龄蒙：,雌,孕激素序贯,治建立,人工月经周期的理想选择,模拟女性自然生理周期的激素变化过程，建立人工月经周期,显著缓解绝经症状,显著减少绝经骨折风险,耐受性好，安全性高,47,2021,绝经相关,HT,方案的选择,健康指导,已子宫切除,单纯应用雌激素,局部用药,仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药,规律运动与运动建议,保持正常的体重,健康饮食,钙和维生素,D,补充,戒烟，控制饮酒,增加社交和脑力活动,子宫完整者,围绝经期,绝经一年以上,单用孕激素,/,健康指导,雌孕激素序贯,绝经相关症状影响生活质量,雌孕激素连续,联合,或替勃龙,绝经相关,症状尚未,影响,生活质量,绝经相关症状影响生活质量,有,HRT,适应证,中华妇产科杂志,2013,48(2):155,48,2021,49,安今益片,雌二醇屈螺酮片,含有,1mg,雌二醇,+2 mg,屈螺酮的,连续联合雌,孕激素治疗,产品*,屈螺酮,雌二醇,1/2 H,2,O,*,在美国注册上市的为,1mg,雌二醇,+,0.,5,mg,屈螺酮,中,-,重度潮热次数,单雌激素治疗和低剂量绝经激素治疗剂量效果,Notelovitz et al.,OG 2000;95:726,*,*p 0.05,，与安慰剂相比具有显著差异,0,10,20,30,40,50,60,70,80,Placebo,0.25mg E,0.5mg E,1mg E,2mg E,平均潮热次数,/,周,*,*,*,*,*,*,*,0,1,4,5,6,7,8,9,10,11,12,3,2,周期,周期,Schrmann R et al.Climacteric 2004;7:189-196,*,P,0.001,*,0,10,20,30,40,50,60,70,BL,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,Placebo(n=46),E2/DRSP(n=38),平均潮热次数,/,周,50,2021,屈螺酮,新一代孕激素,Expert Opin Pharmacother.2007;8(7):989-999,51,2021,屈螺酮,抗盐皮质激素作用将孕激素的不良反应最小化,Climacteric.2007;10(3):181-94,Climacteric.2007;10(Suppl 1):11-18,Expert Opin Pharmacother.2007;8(7):989-999,52,2021,快速缓解绝经症状,全面提高生活质量,全面改善骨密度,预防骨丢失,耐受性更好,更好地维持闭经状,显著控制绝经后体重增加,安全性更高,有效保护绝经后,子宫内膜,不增加乳腺癌风险,有效降低心血管病风险,改善血脂,改善血压状态,防止体脂向心分布,安今益片,53,2021,Collins R.,Lancet,1990;335:827,MacMahon S.,J Hypertens Suppl,1996;14:S39-S46,收缩压,BP 10-12 mmHg,舒张压,BP 5-6 mmHg,中风,40%,冠心病,25%,绝经后女性降低血压的益处,54,2021,绝经相关,HT,方案的选择,健康指导,已子宫切除,单纯应用雌激素,局部用药,仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药,规律运动与运动建议,保持正常的体重,健康饮食,钙和维生素,D,补充,戒烟，控制饮酒,增加社交和脑力活动,子宫完整者,围绝经期,绝经一年以上,单用孕激素,/,健康指导,雌孕激素序贯,绝经相关症状影响生活质量,雌孕激素连续联合或替勃龙,绝经相关,症状尚未,影响,生活质量,绝经相关症状影响生活质量,有,HRT,适应证,中华妇产科杂志,2013,48(2):155,口服补佳乐皮贴康美华,55,2021,周期序贯法配方更接近女性自然生理周期的激素变化过程,，可以,建立人工周期,的同时缓解绝经相关症状。,所有雌孕激素序贯治疗都能有效缓解绝经相关症状，有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险,在缓解绝经相关症状方面，周期序贯与连续序贯方案同样有效,雌激素剂量的选择可依据患者的绝经相关症状程度和使用过程中的有效性反应，,酌情选择,2mg,或,1mg,雌激素剂量,雌孕激素不同方案,中华医学会妇产科学分会绝经学组,.,中华妇产科杂志,.2013;48(2).155-158.,56,2021,总结,关注围绝经期女性，预防绝经后健康问题,识别围绝经期起点，抓住窗口期进行围绝经期激素治疗，更多获益更低风险,根据不同时期采用不同激素治疗方案，提高女性生活质量,57,2021,Thanks For,Your,Attention,！,58,2021,