乳腺摄影技术及诊断(钼靶+MR)1复习进程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺疾病影像诊断,河北医科大学第三医院,张伟,陈晓旭：生于,1965,年,10,月，卒于,2007,年,5,月。享年,42,岁。资产过亿。,1,简介,2,乳腺正常解剖和组织学,3,正常乳腺影像学所见,4,乳腺疾病影像学所见,阳极钯面,-,钨，产生的波长为0.008-0.031nm,(,波长短，穿透力强,),为硬射线。,阳极,钯面,-,钼，产生的波长为,0.063-0.071nm,（,波长长，穿透力弱,）,为软射线,铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。,简介,1913年-Salomon（德国）开始进行乳腺癌X线诊断研究。,1970年法国首推钼靶X线机（波长为0.7A）。,最新乳腺摄影技术特点：,发生器为恒定电势高频反相器,（,最大限度保证有效X线量,）,；,采用阳极旋转管球（达9600rpm、热容300000热量单位）、小焦点（0.1mm）；,可自动采用钼-钼、钼-铑、钨-铑滤波；,数字成像显影技术。,简介,钼靶乳腺机,CC位,MLO位,乳腺检查方法,钼靶X线检查,钼靶乳腺片的计算机伪彩色图像处理,乳腺干板摄影,乳腺CT检查,乳腺MRI检查,乳腺DSA检查,乳导管造影术,乳腺淋巴管造影术,乳腺囊肿气造影术,乳腺B超检查,黄金组合,立位 坐位,CC MLO ML,投照体位,投照位置,钼靶投照方法,CC:Craniocaudal.MLO:Mediolateral Oblique,电压：22-35kv,毫安秒：30-300mAs,摄影前，投照技师应亲自检查患者乳房，根据其大小、类型及坚实程度，确定曝光条件。,钼靶投照条件,CC位,MLO位,右,左,乳腺胚胎发育(分,几,个阶段):,1)胚胎第6周(长约11.5mm):胚胎躯干前壁左右原始表皮增厚形成乳线，上端起自上肢芽根部，下端起自下肢芽根部,2)胚胎第9周(长约26mm):形成乳头芽和乳头凹,3)胚胎第3月末(长约54-78mm):形成乳腺芽-输乳管原基-输乳管芽-输乳管,4),胚胎5-6月,：皮下可生长有512个乳晕腺,5,),胚胎9月：分支的突性上皮索内开始空腔，即乳腺导管的雏形,乳腺解剖和组织学,乳腺嵴,乳房发生线,女、31岁,副乳及副乳头,成年女性乳房一般位于胸前第26肋骨之间，内侧达胸骨旁，外侧可达腋中线，附着于胸肌筋膜之上。,临床检查时，为了记录方便，将乳房分成,6,个部分,。,A,区：为内上象限,B,区：为内下象限,C,区：为外上象限,D,区：为外下象限,E,区：为中央区（又叫乳晕区）,F,区：为腋尾部,触诊顺序为,：内上-外上-外下-内下,-中央,乳腺分区,动脉,-,主要来自胸廓内动脉的穿支，即第,1-4,肋间穿支，为乳腺血供的主要动脉。,静脉,-,主要分为深、浅,2,组。,乳腺浅静脉：在乳房皮下形成静脉网，并在乳晕部结成围绕乳头的吻合环，浅静脉汇入深静脉。,乳腺血液供应,乳腺深静脉分,3,组,胸廓内乳静脉,：,引流乳房最大的静脉，同侧无名静脉上腔静脉肺毛细血管。,胸廓内静脉是乳腺癌向肺转移的主要途径。,腋静脉,:,引流乳腺深部组织及胸肌、胸壁，锁骨下静脉同侧无名静脉上腔静脉肺毛细血管。是乳腺癌向肺转移的另一条重要途径。,肋间静脉,：,椎静脉奇静脉上腔静脉肺毛细血管,肋间静脉与椎静脉及椎静脉丛有丰富的吻合通路，肿瘤细胞可经肋间静脉进入椎静脉而发生脊椎骨转移。,第一水平,：胸小肌外缘以外的淋巴结，相当于“第一道防线”。,第二水平,：位于胸小肌前、后的淋巴结；,第三水平淋,：胸小肌内缘以里的淋巴结。,乳腺癌淋巴结转移一般从第一到第二再到第三水平，很少出现跳跃转移，其几率不到,5%,。,乳腺淋巴结临床分组,乳腺周围淋巴结分组,前哨淋巴结,：乳腺淋巴引流至腋窝的第一个淋巴结，一般,23,个，多位于腋窝淋巴结的前群（也就是腋窝前部），如果前哨淋巴结无转移，发生其它淋巴结转移的机会非常少。,在近年开展的保乳、保腋窝手术中，前哨淋巴结活检后，病理证实无转移者，可不做腋窝淋巴结清扫，这样就会缩短手术时间，减少手术创伤，更重要的是避免了腋窝清扫所造成的上肢水肿等并发症。,前哨淋巴结,正常乳腺影像学,正常乳腺钼靶X线表现,及其,分型,乳腺正常X线表现,乳头,在X线片上可能成勃起状态，扁平形或甚至稍有内陷而无任何病理意义。在顶端因为有乳腺导管开口。可能 显示轮廓不 整齐，有小的切迹,乳晕,乳晕区的皮肤厚度约为0.10.5cm,，比乳房其他部分的皮肤稍厚，与乳房下方反折处的皮肤厚度大致相同或者略厚,皮肤,一般正常的皮肤厚度在0.050.15之间,。确定皮肤有无病理性增厚或者萎缩，最好是以同侧乳晕或乳下方反折处为准。或与对侧同部位作比较,皮下脂肪层,介于皮肤与皮下浅筋膜层之间，X线表现为高度透亮阴影，其中可见少许纤细而密度较淡的线样影，交织成网状，此为在脂肪层间的纤维间隔和小血管影。,悬吊韧带,(COOPER,韧带,),表现为狭长的三角形阴影，尖指向乳头方向,浅筋膜浅层,整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。于皮下肪层与乳腺组织之间可见到一连续而纤细的线样阴影,即为浅筋膜浅层。此线样阴影有时成锯齿状,齿尖部即为悬吊韧带附着处,乳导管,正常有1520支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。,在X线片上多能见到大导管,腺体,X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊,血管,X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。,一般左右两侧大致等粗,常用包括Wolfe X线分型和鲍润贤 X线分型两种。,Wolfe将乳腺分为五型：,N,1,型,、,P,1,型,、,P,2,、,DY型,、,QDY型,。,Wolfe认为,P,2,型及,DY,型乳腺属于“癌危险组”，患乳腺癌的发生率比N,1,和P,1,型高37倍。,正常乳腺,X,线分型,WOLFE,氏法,(1976),，分为以下,5,种,(1)N1,型,：指乳腺结构全部或几乎全部由脂肪组织构成，在透亮的脂肪背景上可以看到“乳腺小梁”的表现。在,30,岁以上的妇女人群中，呈此型表现者约占,41.4%,。,(2)P1,型,：指乳腺主要由脂肪组织组成，但在乳晕下或外上象限，可见念珠状或索条状导管影。范围不超过全乳体积的,1/4,。在,30,岁以上的妇女人群中，约,26%,呈此型表现。,(3)P2,型,：与,P1,型的表现大致相似，但其范围较广，超过全乳,1/4,，甚至遍布全乳。念珠状阴影融合成较大的斑片，但其周围仍保持模糊的特征。在,30,岁以上的妇女人群中也占,26%,。未曾生育过的妇女，到老年时常呈,P1,或,P2,型表现。,(4)DY,型,：以结缔组织增生为主的乳腺，乳腺实质的密度普遍增加。,X,线上呈现大片致密区，占乳腺大部或全部。可在致密区间夹杂大小不等的脂肪岛影，也可密度均匀。组织学上此型常有韧带样纤维增生、腺病及小的囊性增生。,30,岁以上妇女,7%,呈此型表现。,(5)QDY,型,：,X,线表现与,DY,型相同，但年龄在,40,岁以下。青春期妇女多属此型。,鲍润贤（天津）将国人乳腺分为四型,脂肪型,：乳房大部或全部由脂肪组织构成，其中可见少许残存的腺体组织，主要位于外上方，呈延长的片状。多见于老年生育后的女性，特别是较肥胖的女性。,致密型,：乳房大部或全部为致密的腺体组织，呈较大的不规则片状或散在片状影，密度均匀，边缘较模糊。多见于年轻或中年未生育过的女性。,中间型,：乳房内可见散在片状致密影，范围较致密型少。多见于中年较少生育或未曾生育过的女性。,导管型,：乳房内可见大小不等的结节状阴影，密度较淡，近似腺体密度，边界模糊，有时可融合成较大的斑片状。多见于中年或老年未生育过的女性。,乳腺影像报告与数据系统,将乳腺实质分为四种类型,(BIRADS,分型,),I,脂肪型乳腺,：乳腺内几乎全部为脂肪组织所替代，腺体结构,25,以下。,少量腺体型乳腺,：乳腺内散在分布的纤维腺体，大约,25,-5O,。,多量腺体型乳腺,：乳腺内腺体分布不均匀，呈不均匀致密表现，腺体组织结构,50,-75,。,致密型乳腺,：乳腺组织非常致密，腺体成分,75,以上。,女,65,岁,脂肪透亮型,CC,位,MLO,位,CC,位,MLO,位,脂肪透亮型,血管钙化,女,35,岁 致密型,致密型,女,43,岁 多量腺体型,多量腺体型（中间混合型）,多量腺体型乳腺,双侧副乳增生,女,53,岁 少量腺体型,少量腺体型（索带导管型）,BI-RADS,乳腺影像报告和数据系统,（,Breast Imaging Reporting And Data System）,美国放射学会（ACR）创立并推荐的乳腺改变标准。,分类如下,：,0,类,：提示还需其他影像学检查（局部加压放大、特殊体位摄影、超声或MRI等）或与前片比较。,类,：未见异常。,类,：代表有良性病灶（纤维腺瘤、脂肪瘤、囊肿等）、肯定的良性钙化均属此类。建议定期随访（如每年一次）,类,：病灶可能为良性，但需短期随访（一般为3-6月）。,类,：考虑为恶性病变可能，需要活检明确。,类,：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性病变），需要手术切除活检。,类,：新增的类型。代表已经被活检证实为恶性，但先前仅进行了有限治疗的病例，或检测手术前新辅助化疗的影像改变。,乳腺影像报告数据系统（,BI-RADS,）简介,1992,年，美国放射学院,（,American College of Radiology,）,出版了指导性的文件：乳腺影像报告数据系统,（,Breast Imaging Reporting And Data System,，,BI-RADS,），,其后经,3,次修订，至,2003,年不仅指导乳腺,X,线诊断（第,4,版），而且，也增加了超声和,MRI,诊断,全国从,2009,年起全面执行,BI-RADS,评价被分成了不定类别（,Assessment is Incomplete,）（,0,类,，,Category 0,）和最终类别（,Assessment is Complete Final Categories,）（,1-6,类,，,Categorie 1,2,3,4,5 and 6,）,注意,Category,一词不应翻译成“级”，应翻译成“类”。,0,类（,Category,0,）,只有乳腺,X,线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将其定为,0,类。这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者,X,线片显示边缘清楚的肿块，它们可能已经在先前的图像上存在。,如果没有旧片比较，那就应该进一步检查（如加拍,X,线片和,/,或行超声检查）。,在我国，一些妇女乳房脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法（如超声、,MRI,）进一步检查，也可将其评价为,0,类。,1,类（,Category 1,）：,乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。,注意，在我国常常使用的所谓的,乳腺囊性增生,症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据,BI-RADS,的描述均归于此类。,如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，可能归入,3,类或,4A,类。,乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属,1,类。,2,类（,Category 2,）,肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）均属此类。,但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件，对于年龄超过,35,岁的妇女，应该注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观察其变化，因此，可能分别被评价为,0,类或,3,类。,3,类（,Category 3,）,其发现几乎为肯定良性。它的恶性几率小于,2%,（亦即几乎都是良性的）。,此类型的病变包括在常规的,X,线片上不能扪及的边界清楚的肿块（除非是囊肿、乳内淋巴结或者其他良性病变）、在点压片上部分较薄的局限性非对称性改变、细点状成簇钙化。,在常规乳腺,X,线摄影发现后,6,月采用单侧摄片短期随访。如果病变没有变化，建议再在,6,月后双乳随访（即在最初发现后,12,月随访）。如果第二次双乳随访未观察到其他可疑之处，则报告为,3,类，建议进行典型的,12,月后双乳随访（即首次检查后,24,月随访）。如果接下来的随访（第,24,月随访）仍然没有发现改变，最后的评估可能就是,2,类（良性），当然也可能结合临床慎重考虑为,3,类（可能良性）。,根据文献（,Sickles EA,，,1995,）在,2-3,年稳定后，最终的诊断可能改变为,2,类（良性），但还是需要随访，必要时还进行放大摄影。,4,类（,Category 4,）,4A,类：,用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访,6,月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿,4B,类,包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳头状瘤则需要切除活检,4C,类,病变表示中等稍强拟似恶性的病变，尚不具备象,5,类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。,5,类（,Category 5,）,用来表述几乎肯定是,乳腺癌,的病变。,早期版本中，当穿刺活检获得组织学或细胞学诊断尚不普及时，,5,类预示病变最终要被处理而没有先前的组织标本。,现在，此类发现的标本必须保留以发现典型的乳腺癌，具有,95%,的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于,5,类。,规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于,4,类。,6,类（,Category 6,）,新增加的类型，用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了有限的治疗（如外科切除、放疗、化疗或乳腺切除术）的病例。,不象,4,类、,5,类，,6,类不需介入处理以确定病变是否为恶性。在先前的标本中发现第二个诊断并显示为恶性，或者检测先于手术前进行的新辅助化疗的效果就可以评定为,6,类。,乳腺增生病,乳腺炎性疾病,乳腺良性肿瘤,乳腺癌,乳腺疾病影像学,Cheatle：脱落性上皮增殖和囊性脱落性上皮增殖。,Geschickter：乳痛病、腺病和囊性病。,Cole：腺纤维增生、良性主质增生、癌前增生和囊性病。,Hodge：生理性增生、纤维腺体增生、硬化性腺病和囊性增生。,Bonser：小叶硬化、小叶囊性硬化、小叶囊性退行性张力囊肿和上皮瘤样增生症等。,乳腺增生病,-,国外分类,张天泽：1型-轻度；2型-中高度增生；3型-瘤样增生；4型-增生兼间变。,童国璋：1型-小叶数目增多，间质纤维组织增生，无囊肿；2型-小叶数目增多，间质增多，小导管及末端导管扩张形成微囊；3型-肉眼见大小不等囊肿形成；4型-腺病过渡性，导管周围间质高度纤维化；5型-腺纤维瘤过渡型。,鲍润贤：1型-纤维性增生；2型-囊性增生。,乳腺增生病,-,国内分类,病 理,病理学以组织病理学为基础，根据乳腺增生的程度、与癌变的关系，经乳腺增生症分为三种类型,导管增生,囊肿-乳腺囊肿病,实性筛状腺样乳头状-乳腺上皮增生症,导管内乳头状瘤病,肌上皮细胞增生群,大汗腺化,病 理,腺泡增生,肌上皮细胞增生症,大汗腺化,小叶增生症-盲管腺病和腺病,腺病瘤和腺瘤样腺病,间质增生,小叶间质纤维化-纤维腺瘤变,小圆形细胞浸润,病理,其中,乳腺上皮增生症、导管内乳头状瘤病、盲管腺病,均向级非典型增生发展而形成乳腺癌,在同一病例中常常同时存在多种病理形态的增生（如纤维囊性增生伴局部纤维腺瘤样变，同时存在导管增生和间质增生）。其钼靶表现可出现多种征象，而同一种表现亦可代表多种病理诊断,影 像 表 现,片状增生,：密度较均匀，呈正常腺体密度，多位于乳腺外上1/4象限，双侧多见，周围无毛刺，乳腺结构及局部血管正常，不伴皮肤增厚,肿块样增生,：双侧或单侧多发肿块，质软，随体位和压力改变有变化，边缘较清楚、光滑,结节状增生,：一般为双侧或单侧多发，有规律排列，边界清晰，无周边结构紊乱，质地较软，随不同压力和体位可发生形态变化,钙化,：数量-数目少；大小-较粗大或混合少许微笑钙化；形态-圆形、环形、条弧形等；分布-分布稀疏，不成簇,女，,25,岁,片状增生,女，,33,岁,结节样、肿块样增生,女，,45,岁，左乳瘤样增生。,女，,47,岁,女，,49,岁,瘤样增生,女，,32,岁,片状增生，钙化,女，,44,岁，片状增生、多发钙化,女，,36,岁，结节样增生、腺病样钙化,增生病影像诊断应密切结合临床（年龄、症状、体征、生育史、月经情况等）,经前可能加重增生性改变，故对增生病患者，特别是乳痛症患者，最好在经后1-2周摄片，或经前、经后各摄片一张，作为对比,囊性增生病易发生恶变，加之致密增生影常遮蔽病灶，故阅片时要特别仔细搜寻有无可疑的癌灶及其他恶性征象，必要时应进一步,检查（,MRI,等）,不少增生病影像表现为多种成分的增生，当难以区分何种成分时，可笼统称之为增生病，部分小囊性增生，影像片上常难以确认,乳腺增生病诊断注意事项,乳腺炎性疾病及其他病变,急性乳腺炎,慢性乳腺炎和乳腺脓肿,乳腺结核,其他病变,囊肿,积乳囊肿,乳管扩张症,乳腺脂肪坏死,乳腺创伤,乳腺囊肿,乳腺囊肿是一种发生于导管末梢,-,小叶单位（,TDLU,）的圆形或球形的充满液体的肿物。源于输出导管的堵塞、肿胀，然后在 导管末梢,-,小叶单位形成液体聚集而成,乳腺囊肿受性激素功能影响，因此一般发生于绝经前与围绝经期女性。很少发生于绝经后女性，除非采用激素替代疗法的患者。,乳腺囊肿可以表现为可触及的肿块或影像检查发现的小囊肿。囊肿的迅速增大会导致乳房突然严重的疼痛。,怀孕的女性或小于,30,岁的女性首选超声检查，超过,30,岁的女性应选择超声联合钼靶,X,线摄片（根据临床具体情况）。超声诊断有助于判断肿物是囊性、实性或两者兼有、彩色多普勒检查有助于判断囊性病变。但是多普勒没有血流信号并不能排除恶性可能。钼靶摄片用乳腺影像与数据系统,(BI-RADS),进行分类，这种分类也适用于超声检查。,乳腺囊肿,乳腺囊肿,组织学划分,积乳性囊肿、分泌性囊肿,大汗腺囊肿、,单纯囊肿,、假性囊肿,囊内容物不同,水样液、浆液性、血性溶液、,脓液及坏死的脂肪组织,乳腺囊肿,影像表现：,阴性,：低于腺体密度,阳性,：外形光，无毛刺、边缘清晰,石乳症,：为囊肿钙化，球形、分叶状、核仁状、地裂样致密影。,女,50,岁,女,40,岁,表皮样囊肿,亦称皮脂腺囊肿,(sebaceous cyst),胆脂瘤,(cholesteatoma),或粉瘤,(wen).,可发生在乳腺的皮下或深处,.,本病多发生在中年以后之妇女,.,除非发生继发感染或恶性变,否则多无症状,.x,线表现与其他良性肿瘤相似,发生在乳腺的表皮样囊肿约,5,%,可发生恶变,积乳囊肿,症状 积乳病史，乳房肿块,（二）影像表现,1,、浸润型积乳囊肿 局限浸润阴影，密度略高于腺体阴影，边缘模糊不清，皮肤可局限增厚，腋淋巴结增大。,2,、致密结节型 圆形或卵圆形致密结节影，密度可均匀，边缘非常光滑锐利，周围可有完整或不完整的透亮环。,3,、透亮型积乳囊肿 囊肿呈圆形或卵圆形部分或全部高度透亮的囊性结构，囊壁光滑整齐。,乳腺脂肪坏死,乳腺脂肪坏死为一种少见的临床疾病，发病者绝大多数为中老年女性,分型,继发性脂肪坏死，在乳腺导管扩张症或囊性增生时，扩张的导管或大囊破裂导致管腔内容物外漏，引起脂肪坏死，又继发炎症反应,出现大量泡沫细胞。,真性脂肪坏死，此类病人一般均有外伤史，乳房的皮下脂肪层内形成结节，经过一段时间后,结节变硬并发生纤维化，由于含铁血黄素沉着，结节外观呈黄褐色。,其它类型的乳腺脂肪坏死还可发生于乳腺手术后、乳腺癌放射治疗后、乳腺肿瘤出血坏死和多发性非化脓性脂肪炎在乳腺的局部表现等。,乳腺脂肪坏死,临床症状,一般有外伤史，好发于更年期前后，可有酒窝征。,影像表现,多发生在表浅部位,与外伤部位一致,片状或结节状模糊致密影，周围可见毛刺征，但中心无实质性肿块。,肿块影，呈圆形或分叶状，边界清楚、锐利。,后期因纤维化累及皮肤时可见皮肤局限凹陷、乳头内陷,毛刺的鉴别,脂肪坏死形成毛刺主要是与周围乳腺小梁粘连或纤维条索形成的假毛刺。所以，这种“毛刺”既没有根粗尖细的特点，也没有导管、血管的外形,恶性肿瘤毛刺的形成乃病灶浸润扩散所致,所以大致分为癌床带、炎性细胞浸润带、结缔组织增生带,由三带组成的一根部粗、尖端细的齿状致密影,乳腺良性肿瘤,一、,腺纤维瘤或纤维腺瘤,二、囊肿,三、,大导管乳头状瘤,四、,脂肪瘤,五、,错构瘤,腺纤维瘤或纤维腺瘤,（adenocarcinoma or fibroadenoma）,最常见的乳腺良性肿瘤，仅次于乳腺癌和乳腺增生病，占第三位。多见于青春期发育良好的乳腺，15-39岁最多见。,影像学表现,影像表现随肿瘤部位、大小、病理特征、背景及钙化情形而异。大致有几种类型。,假阴性-占30%左右，由于本病多发生于青春期乳腺，结构较致密，脂肪含量少，缺乏对比，肿瘤密度接近正常腺体密度，故显示不出来；即使肿瘤较大，可显示局部密度增高影，但块影仍未能显示。临床可触及一中等硬度、界清、且可自由移动的肿块，很可能是腺纤维瘤。,超声,及MRI可显示病变。,肿瘤发生于致密型乳腺，但位置在浅筋膜层下，此时可见局限性半圆形凸起，至皮下脂肪层。,脂肪型乳腺内肿瘤表现为圆或卵圆形肿物，可略呈分叶状，密度接近正常乳腺密度，边界光滑、整齐、锐利。直径一般为1-3cm。局部血运较对侧稍增加，周围脂肪受压形成宽约1mm线性透亮晕征。,典型征象为影像测得大小常大于临床测量,约16%的肿瘤可发生变性、钙化、甚至骨化。钙化可为于肿块中心位或边缘，可为蛋壳状、细沙状、粗颗粒状、树枝状等，钙化可融合成大块，占肿瘤大部或全部。某些病例可单纯凭粗大颗粒钙化或特征性融合钙化诊断本病。当出现钙化时，表明病变进入静止期，已有变性，此时不一定必须手术,肿瘤内可发生囊变，肿块内出现不规则透亮区，但外壁光滑、整齐、锐利,腺纤维瘤或纤维腺瘤,青春型腺纤维瘤,-月经来潮前数月或数年发生的腺纤维瘤。较少见，一般肿瘤较大，生长较快，大部分就诊时大于10cm。由于患者为青春期小乳房，故肿块可占据整个乳房，皮肤变薄，表面静脉曲张，易误诊为肉瘤。,分叶型腺纤维瘤,-多见于中年以上女性，75%是结婚多年未生育者。肿瘤巨大，在11-24cm间，外形呈分叶状，边界光滑锐利，与叶状囊肉瘤及乳腺肉瘤不易鉴别。,腺纤维瘤或纤维腺瘤,女,33,岁,女、60岁，右乳多发肿物数年,女,40,右乳肿物,女、,33,岁，,触诊肿物较小,女、,44,岁,女、,24,岁,CC,MLO,ML,女、,36,岁。触诊肿物约,1cm,。,大导管乳头状瘤,指发生在乳导管开口至壶腹部以远,1cm,处的乳导管内乳头状瘤，仅占乳腺肿瘤的,1-5%,，可单发或多发,症状：乳头溢液，可血性，可淡黄，病程长短不一，多见于中老年，平均年龄,40,岁。多位于乳晕附近，大多,3-4mm.,大导管乳头状瘤,影像表现：乳腺摄影常无阳性发现，乳管造影是乳头溢液最准确，最有效检查方法。,乳管造影表现：大乳管内充盈缺损，呈杯口状,导管中断。断端或缺损区的近端乳管明显扩张。,导管肿瘤鉴别诊断,肿瘤可由一侧壁向内突出生长，形成边缘光滑充盈缺损、砂钟样改变；导管堵塞，形成杯口状压迹,肿瘤一般侵及一支乳管,肿瘤合并的乳管扩张程度较重,肿瘤发生部位常在乳头后方,肿瘤在导管内不规则生长，形成不规则充盈缺损，造成导管不规则狭窄，形成虫蚀状改变；导管破坏，形成导管的断续征和潭湖征,肿瘤常侵及多支乳管，常合并乳管走形僵直，破损，有时呈毛刷状或沿一腺小叶分布的多个小支受累。,肿瘤合并的乳管扩张程度较轻。,肿瘤多位于,3-6,级乳管分支内,良性,恶性,乳腺癌,概述,病因,危险因素,病理及分型,影像学表现,乳腺癌在我国有逐年,上升,的趋势，特别是乳腺癌的发病率明显加速，正成为一些大城市女性恶性肿瘤,首位,据文献统计：北京1982年女性乳腺癌发病率为18.4/10万，91年升为24.3/10万，2001年上升为36.3/10万；上海8284年统计：21.3/10万，89年升至28.1/10万。,乳腺癌的放射影像检出率统计：70年0.08到现在3以上。,由此表明，普及提高乳腺癌的诊治水平对提高女性身体健康有着重要意义,。,概 述,基因,：研究显示至少存在三种乳腺癌基因，即BCA-1、BCA-2、BCA-X,激素,：乳腺癌患者血清中雌激素含量明显高于健康对照升高；甲状腺功能减退与乳癌发生有关；长期口服避孕药与乳癌发生有关；长期服用雌激素有增加乳癌危险性。,病毒,：Bitter研究显示乳腺癌患者乳汁中存在着一种RNA病毒颗粒,遗传,：遗传因素研究证实，母系乳癌具有遗传倾向。,生育因素,：古老调查认为乳腺癌发生与生育相关。,乳腺良性病变,：乳腺良性病变有2倍发展成为乳癌的危险性，特别是临界病变。,一侧乳癌,术后，另一侧患癌危险较其它妇女高24倍。,体型与营养脂肪沉积,愈多患乳癌危险性增加，饮酒增加患乳癌危险增加，硒和Va可减少患乳癌危险。,放射因素,:大剂量电离辐射可增加乳癌发生,病 因,月经初潮较早者。,未生育或第一胎生育较晚者。,哺乳时间短者。,绝经期较晚者。行经年限较长者。,经济、文化和生活水平较高者。,精神紧张、抑郁者。,危险因素,非浸润性癌（原位癌）：,导管内癌、小叶原位癌,浸润性癌：,普通型：浸润性导管癌。浸润性小叶癌。,特殊型：髓样癌、粘液癌、乳头状癌、管状 癌、腺样囊性癌、脂质性癌,特殊类型乳腺癌：,湿疹样癌（pagets）、炎性乳癌,病理及分型,癌的发生一般需要经历从正常导管上皮上皮增生不典型增生（分、级或轻、中、重三种程度）原位癌浸润癌。所以，,凡是到达不典型增生病变阶段者均被看作癌前病变,。,常见的癌前病变:乳腺囊性增生、导管内乳头状瘤和导管内乳头状瘤病伴有不典型增生,。,病理及分型,Range of Ductal Carcinoma in situ,国际抗癌联盟（UICC）TNM分期方法,T,：代表,肿瘤范围,Tis,：表示原位癌（导管原位癌，小叶原位癌），包括局限于乳头而乳腺实质内无明显肿块的湿疹样癌（Pagets病）。,T0,：乳腺内未触及肿瘤。,T1,：肿瘤最大直径2.0厘米。,T2,：最大直径2cm，但5厘米。,T3,：肿瘤最大直径5厘米。,T4,：肿瘤大小不记，只要直接侵犯胸壁或皮肤。胸壁受侵是指肿瘤侵犯前锯肌、肋间肌、肋骨；不包括胸肌。皮肤受侵中包括皮肤桔皮样水肿、溃疡、或皮肤受侵红润、或卫星结节，不包括肿瘤与皮肤粘连、皮肤局限性凹陷、乳头回缩。炎症样乳腺癌也属于T4。,Tx,：原发病灶资料不详，例如被手术切除。,乳腺内有肿块的Pagets病，依肿块大小决定其分期。,N,：代表区域淋巴结,N0,：同侧腋窝未触及肿大淋巴结。,N1,：同侧腋窝有活动的淋巴结。,N2,：同侧腋窝淋巴结有转移，并相互融合成团或与其他组粘连。,N3,：同侧内乳淋巴结有转移；同侧锁骨上淋巴结肿大；患侧上肢水肿。,Nx,：区域淋巴结情况不详，例如被手术切除,。,M,：代表远处转移状况,Mx,：远处转移情况不能确定。,M0,：无远处转移的证据。,M1,：有远处转移，例如肺及胸膜、骨、肝、脑、软组织等。,0期,：Tis N0 M0,期,：T1 N0 M0,期,：T0-2 N1 M0；T2 N0-1 M0,期,：T0-3 N2 M0；T3 N0-2 M0；T4 任何N M0；任何T N3 M0,期,：任何T 任何 N M1,我国习惯把0期、期叫做早期乳腺癌，期称为晚期乳腺癌。而美国把肿块小于3厘米且无淋巴结转移者都归为早期乳腺癌的范围内。,TNM,分期,肿块,：最重要的症状和体征，约97.6%是首发症状。多数位于外上象限，其次为内上、上方及中央区，仅有少数位于乳房下部。质地较硬，移动度差。,疼痛,：一般无痛，若有则为钝痛或隐痛。少数患者疼痛为首发症状。,乳头溢液,：多为单侧、单个乳管口、自发性。5%患者溢液为乳腺癌惟一临床表现。,乳头异常,：乳头糜烂、结痂等是湿疹样癌（paget病）典型表现。乳头内陷、刺痒、乳头指向改变等。,皮肤改变,：局限性凹陷-酒窝征，水肿增厚、橘皮样改变。,炎性改变,：少数炎性乳癌表现为急性乳腺炎症状。,转移症状和体征,：易发生腋下淋巴结转移，可触及肿物,。,临床表现,主要征象,次要征象,彗星尾征,癌周水肿环,阳性导管征,血运增加,漏斗征,乳头内陷,酒窝征,皮肤增厚,恶性钙化,毛刺,局限性浸润,肿块,影像学表现,凡具有两个或两个以上主要征象，或一个主要征象加两个或两个以上次要征象，乳腺癌诊断即可成立。,惟一例外是钙化。当X线片上表现为典型的恶性钙化，虽无其他恶性征象相伴，亦可诊断为乳腺癌。,诊治规范,肿块,：,70%患者X线上能清楚显示。为最常见、最基本的征象。,而且绝大多数肿块小于临床测量（94.2%）,。多呈类圆形、分叶形或不规则形。密度较良性的高。多数（80%以上）边缘可见轻微或明显的毛刺或浸润，或两者兼之，多数呈沿乳管向乳头方向浸润趋势。有时呈伪足状向外浸润突出。,钼靶表现,女,48,岁 多中心癌,女、,37,岁。右乳肿物,3,月，针吸找到癌细胞,女、,45,岁。右乳肿物,2,月，针吸找到癌细胞,局限致密浸润,：当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区，即为局限致密浸润。多数情况下（2/3-增生、慢性炎症）为良性病变，少数为恶性（1/3-小叶癌）。形态为片状、不规则形或类圆形。,形成机制,：1.癌细胞沿乳管浸润扩展而不形成明显团块。2.癌周炎性反应显著，且累及癌肿大部或全部，遮盖肿块。3.癌周无增生的纤维组织包绕，使肿块缺乏明确界限。4.肿块密度较淡，接近正常腺体密度，且周围有丰富的腺体，两者间缺乏明确分界。,女、,45,岁,针吸：左乳,-,低分化腺癌。,女、,36,岁,针吸：找到癌细胞。可见,微钙化,及,皮肤增厚,。,钙化,：极重要的主要征象。约4-10%的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。表现为成堆（成簇状）的泥沙或针尖状。BIRADS将钙化分为典型良性、中间性和高度可疑恶性三类，第三类指多形性或异质性钙化颗粒，通常小于0.5mm。法国de lafomtan认为小线虫状、线样/分支形及不规则形微钙化是恶性钙化的最可靠指征,诊断恶性钙化标准,：1)孤立簇状微钙化，直径小于0.5mm，大于5枚/cm,2,。2)成群无法计数的微钙化或大小不等的钙化，但以微钙化为主密集分布于某一区域。3)小线虫状、泥沙或针状、线样/分支状钙化。4)病变区内及附近同时发现微钙化，或仅在病变区边缘发现微钙化。5)沿乳导管方向密集分布的钙化。,女,68,岁 双乳导管癌,女、,36,岁,多发成簇状、多形性微钙化。皮肤增厚,女、,54,岁,针吸：找到癌细胞。多发粗大钙化（不典型）。,女、,49,岁,多发成簇状、多形性微钙化,女、71岁,毛刺,：40%可见此征象，而癌性肿块有60%合并毛刺。有时仅见光芒状向四周辐射的细长或粗长毛刺。,形成机制,：癌周间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，癌细胞沿乳导管扩展，或癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等因素。,表现,：短小的尖角状突起、粗长触须状、细长状、伪足状、火焰状或不规则状等，有的毛刺细小，需用放大镜或放大摄影观察。,女、,53,岁,针吸：找到癌细胞。可见无核毛刺。,长毛刺,、,大导管相,、,两乳钙化,女、,47,岁,核小毛刺长,皮肤增厚和局限性凹陷（酒窝征）,：,诊断皮肤增厚标准,：1.以乳房下方皱褶或乳晕为基准，厚度超过者为增厚。2.与邻近皮肤比较。,形成机制,：癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤，或由于患乳血运增加，静脉郁血及淋巴回流障碍等原因。,形成分类,：1.局限致密浸润型癌瘤易合并皮肤增厚，且范围较广泛。2.肿块型常引起局限性皮肤增厚，且常合并酒窝征。3.癌瘤边缘光滑型和以钙化为主型较少有皮肤增厚。4.炎性乳癌常有弥漫显著的皮肤增厚。,女、,70,岁。针吸：找到癌细胞。,箭示：皮肤增厚,乳头内陷,：12%乳癌有乳头内陷，且多见于中晚期。,但此征为非特异性,。,漏斗征,：一较致密的三角形阴影，位于乳头下方，三角形底在乳头下，尖则指向深部，形似漏斗状。,形成机制,：多系乳晕下非特异性纤维组织增生反应所致，少数为癌瘤侵犯乳晕下区所致。,女、,65,岁,针吸：左乳、左锁骨上及左腋下均找到癌细胞,漏斗征,乳头内陷,血运增加,：一般出现在晚期患者。,表现为三种形式：1)患乳血管直径较对侧增粗；2)病灶周围出现多数细小血管丛；3)病变区内出现粗大的肿瘤引流静脉。,有明显血运增加者，代表癌细胞分化差，血运丰富，转移机会大。,导管征,：在乳头下一或数支乳导管阴影增粗，边缘毛糙，并指向癌瘤方向。约22%乳癌可有此征。,发病机制,：1.癌细胞沿乳管向乳头扩展，造成乳管致密增粗及粗糙。2.或为癌瘤附近乳管被牵拉集中。3.癌瘤附近乳管非特异性上皮增生，管腔内充满脱落的上皮细胞残屑，导致致密。,癌瘤周围改变,：,癌瘤肿块可压迫邻近乳腺小梁使之局限性移位。,癌细胞直接向四周浸润扩散，使之不规则纤维增生、癌瘤周围炎性反应及水肿，造成病灶周围小梁密集、增粗及不规则，或出现不规则透亮的“水肿环”。,彗星尾征,：系乳腺实质被癌瘤侵犯及牵拉后造成。通常位于癌灶后或上方，形成一向外逐步变细的狭长三角形致密影。,乳腺结构紊乱,：致密型乳腺中，瘤块可被遮盖，局限性结构扭曲、紊乱成为恶性的唯一指征。在鉴别时应注意，局部纤维化、慢性炎症、瘢痕或近期曾行穿刺活检均可有相同改变，易于恶性肿瘤相混。,肿块及彗星尾,女、,60,岁,。,患者女性，,57,岁。,7,天前无意间发现右乳肿物，约“枣”样大小，质硬，轻压痛，无周期性胀痛。,钼靶片,腋前及乳腺内淋巴结侵犯,：Egan认为当钼靶X线片上发现有一或数个腋前淋巴结阴影，即可诊断为淋巴结转移，但国人常有非肿瘤性淋巴结大（中空较多），故诊断应慎重。,当癌瘤有乳内淋巴结转移时，有时可见在癌灶的外、上方有1-1.5cm直径的结节阴影，一般边缘光滑，致密或近似囊性密度。,乳管造影,对一些乳腺癌和乳头状瘤的诊断及鉴别诊断有很大帮助，特别是当患者有乳头溢液体征时。,乳腺活组织检查,对一些乳腺临界性病变可行乳腺穿刺活检，提高诊断准确性,关于乳腺定位活检的临床应用是有选择性的。,1.触诊不理想，影像存在异常。,2.病灶小于1cm伴钙化。,3.细小钙数量10个/cm,2,。,4.病灶定性困难。,导管造影及乳腺活检,乳腺,MRI,乳腺影像学检查目的,检出病变、诊断及鉴别诊断,对乳腺癌进行术前分期,治疗后随诊,间接评估肿瘤生物学行为及预后,乳腺MR优势和限度,无辐射性，双侧乳腺同时成像,软组织分辨力极高（致密型乳腺、乳癌术后、乳房成形术后）,乳腺高位、深位病变,多中心、多灶性病变,分期准确（胸壁侵犯、腋窝、内乳区及纵隔淋巴结转移情况）,检查时间长，费用高,对微小钙化不敏感,良、恶性病变的,MR,表现存在一定的重叠,乳腺癌影像学的现状与展望,乳腺,MRI,对浸润性乳癌有非常高的敏感性，文献报道接近,100,乳腺,MRI,能够发现临床检查、乳腺,X,线摄影及超声所不能发现的乳腺癌，这意味着该检查技术有较高的阴性预测值。,一个阴性的乳腺,MRI,检查结果，能够有较大的把握排除浸润性乳癌的存在。,MRI,的特异性约,37%,97,假阳性主要见于,LCIS,（,lobular carcinoma in situ,小叶原位癌），,ADH,（,atypical duct hyperplasia,异型导管增生）及,ALH,