心脏瓣膜病ppt课件教学文案.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 脏 瓣 膜 病,1,心 脏 瓣 膜 病,概念：,心脏,瓣膜,(,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,),存在结构和（或）功能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。,病因：,、,风湿性最为常见,、,粘液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变日益增多,2,3,正常三尖瓣、腱索、乳头肌,4,5,第一节 二尖瓣狭窄,6,二狭病因,(1,）,风湿热：,最常见，,2/3,为女性，至少,2,年形成二尖瓣狭窄。单纯狭窄占风心病的,25%,，伴关闭不全占,40%,。主动脉瓣可同时受累。,(2,）,其他病因：,先天性畸形，老年二尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环下钙化）、类风湿,SLE,。,7,风湿热累及二尖瓣部位有,:,瓣膜交界处；,瓣叶游离缘；,腱索,以上部位的结合。,使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。,8,分为两型：,隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、,僵硬；,漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，,瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结,构融合呈漏斗状，常伴关闭,不全。,可引起左心房增大、右心室增大等。,9,二狭病理,10,二狭病理,11,二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压,正常,4,6cm,2,0,（舒张期）正常,轻度狭窄,1.5,2.0cm,2,轻度升高 轻度升高,中度狭窄,1.0,1.5cm,2,中度升高 中度升高,重度狭窄,20mmHg 25mmmHg,二狭病理生理,12,左心房压升高对肺循环的影响：,左房压肺,V,压,PCWP,肺,A,压,肺淤血肺水肿,（,PCWP),二狭病理生理,13,二狭病理生理,左房压力,三,部,曲,肺循环压力,右心室压力,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,14,肺动脉高压对右心室的影响：,肺,A,压右心室扩张右心衰,可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,二狭病理生理,15,右心室增大,与右心衰竭,肺动脉,高压,左房,增大,左房压,力增高,MS,严重,MS,时可有左心室的,废用性萎缩,.MS,主要累,及左心房与右心室,。,二狭病理生理,16,MS,患者肺动脉高压产生机制：,二狭病理生理,左心房压升高、被动后向传递,肺小动脉收缩（功能性）,肺血管床闭塞（器质性）,17,二狭临床症状,呼吸困难：,1),劳力性呼吸困难,2,）静息时呼吸困难,3,）阵发性呼吸困难,4,）端坐呼吸,5,）,急性肺水肿,瓣口面积,1.5cm,2,18,二狭临床症状,咯血,：,1,）大咯血,(,肺,V,压支气管,V,压,支气管,V,破裂,),2,）,痰中带血,(,肺毛细血管破裂,),3,）粉红色泡沫痰,(,急性肺水肿,),4,）,暗红色痰,(,肺梗死,),19,二狭临床症状,咳嗽：,支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管。,血栓栓塞：,约,20%,病程中发生，其中约,15%-20%,由此导致死亡。,声嘶：,扩大左房压迫左喉返神经,20,二狭临床体征,心脏外体征,二狭本身的心脏体征,肺,A,高压和右室扩大的心脏体征,21,二狭临床体征,二尖瓣面容,重度二尖瓣狭窄者,视：,心尖搏动正常或不明显,心,触：,心尖部可触及舒张期震颤,脏,叩：,典型者呈梨形改变,体,听：,心尖部,亢进、开瓣音、心尖部隆隆样舒,征,张期杂音,.P,亢进、分裂、,Graham-Steel,杂音、三尖瓣区收缩期吹风样杂音,.,22,二狭辅助检查,X,线检查,心影：左心房大：,后前位：右心缘可有双心房；,左前斜位：左心房使左主支气管上抬；,右前斜位：食管下段左房压迹。,右心室增大、主,A,弓缩小、肺,A,主干扩张,-,“,梨形,”,心,肺淤血征象,23,二狭,X,线检查,24,二狭辅助检查,心电图,左房大表现：,“,二尖瓣型,P,波,”,（,P,0.12s,、,P,V1,Ptf,值,增大）,电轴右偏、右心室大表现,（,R,V1,1.0mv),可表现为心房纤颤,25,心电图示心房纤颤，,P,波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联,S,波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示,MS,的可能性大,26,二狭辅助检查,超声心动图,M,型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成,E,峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,27,28,舒张期前叶呈圆拱状,后叶活动度减少,交界处粘连融合,瓣叶增厚和瓣口面积缩小,29,5,、诊断和鉴别诊断,（,1,）诊断,心尖区闻及隆隆样舒张期杂音,x-Ray,或,心电图：左心房大,超声心动图确诊,30,二狭的诊断及鉴别诊断,诊断,心尖部舒张期,隆隆样杂音,X,线,/,心电图,示左心房增大,超声心动图特征,31,二狭的诊断及鉴别诊断,鉴别诊断：,、相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、左血右分流先心、甲亢等）。,、,Austin-Flint,杂音,（主动脉瓣关闭不全）。,、左房粘液瘤（,随体位改变的舒张期杂音）。,32,二狭的并发症,心房颤动：,常见、相对早期发生,急性肺水肿：,重度,MS,的严重并发症,血栓栓塞：,晚期常见并发症（脑栓塞占,2/3,；其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓 塞）,右心衰竭：,晚期并发症,感染性心内膜炎：,较少见,肺部感染：,常见,33,二狭的治疗,一般治疗,、预防风湿热复发，长期甚至终生,、预防感染性心内膜炎,、无症状者避免剧烈活动，定期复,查,、呼吸困难者减少体力活动，限盐，,利尿，消除诱因,34,二狭的治疗,并发症的处理,、大咯血,坐位、镇静、利尿剂,肺,V,压,、急性肺水肿,处理大致与急性左心衰所致肺水,肿相似，不同之处：避免用扩小,A,药；正性肌力药无益，仅当,AF,伴心室率快时用,35,二狭的治疗,3,、心房颤动（,AF,）,控制室率，恢复窦律，预防血栓,血流动力学稳定者控制室率,血流动力学不稳定者电复律,AF1,年，,LA,径,60mm,，无,高度或完全性,A-VB,和,SSS,，电复律或药物转复。,前,3W,后,4W,抗凝。不宜复律，复律失败或转复,后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息,时,70,次,/,分左右，活动时,90,次,/,分左右）。慢,性,AF,长期抗凝,INR,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,36,二狭的治疗,右心衰：,限盐、利尿、强心为主,预防栓塞：,应用华法林,介入和手术治疗：,为治疗本病的有效方法（当瓣口面积,1.5cm2,有症状或症状进行性加重应用）。根据病变类型及适应证选择相应方法。,37,第二节 二尖瓣关闭不全,38,二闭病因和病理,瓣叶损害：,风湿、粘液样变、心内膜炎等,瓣环扩大：,退行性变、瓣环钙化等,腱索：,纤维化、增厚、僵硬、钙化,乳头肌：,缺血、坏死,39,二闭病理生理,急性,:,血流返流至,LA,，充盈,LV,前负荷,LV,、,LA,压,肺淤血、肺水肿,慢性,:,持续前负荷左心衰,LA,压和,LV,舒张末压,肺淤血、肺动脉高压右心衰,（,通过,Frank-Starling,机制代偿）,40,急性改变,CO,、,LVEF,慢性改变,CO,、,LVEF,41,二尖瓣狭窄,病理生理：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,42,二闭临床症状,急性：,轻度,-,劳力性呼吸困难,严重,-,急性左心衰、肺水肿、休克,慢性：,轻度无症状,心排量减少，出现乏力,严重,代偿期长，肺淤血症状晚,43,二闭临床体征,急性,心尖搏动增强，,PS,2,亢进、心尖区闻及,S,4,心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区,S,3,和短促舒张期隆隆样杂音。,44,二闭临床体征,慢性,心尖搏动,增强，心界向左下扩大,心音,可有,S,1,或正常,S,2,分裂。严重返流时心尖,区有,S,3,，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音,心脏杂音,心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖,区最响，向左腋下传导,典型二尖瓣脱垂：,喀喇音,+,收缩晚期杂音,腱索断裂：,收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性,前叶关闭不全：,左腋下及左肩胛区传导,后叶关闭不全：,胸骨左缘和心底部传导,45,二闭辅助检查,急性,MR,慢性,MR,心影多正常,明显肺淤血征,左房左室增大,晚期肺淤血征,线检查,46,急性,MR,肺水肿,X,线征象,47,二闭辅助检查,心电图,急性者可正常或窦速,慢性者有左房增大，可有左心室肥厚,和非特异性,ST-T,改变房颤常见,超声心动图,左心房内收缩期反流束，轻,8cm,2,48,49,二闭辅助检查,放射性核素心室造影,用以判定心功能,心导管检查：,左心室造影评价反流的程度,50,二闭的诊断,急性,MR,慢性,MR,病史,+,症状,+,杂音,X,线明显肺淤血,超声心动图确诊,心尖部典型杂音,X,线,LA,、,LV,增大,超声心动图确诊,51,二闭的鉴别诊断,三尖瓣关闭不全：,杂音在,L4,、,5,肋间最清楚，吸气时,室间隔缺损,：杂音在,L4,、,5,、,6,肋间最清楚，不向左腋下传导，常伴收缩期震颤。,以上有赖于超声心动图确诊,52,6,、并发症,（,1,）房颤，见于,3/4,严重患者；,（,2,）感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见；,（,3,）体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；,（,4,）心力衰竭，急早，慢晚；,（,5,）二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性,心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝,死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭,不全和心力衰竭。,53,二闭并发症,心房颤动：,见于,3/4,的慢性重症,MI,感染性心内膜炎：,较,MS,常见,体循环栓塞：,较,MS,少见,左心衰竭：,急早，慢晚,猝死：,二尖瓣脱垂并,MI,54,二闭治疗,急性,治疗目的,降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。,扩张小静脉,（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。,外科治疗是根本措施。,55,二闭治疗,慢性,预防,IE,、风湿热。,无症状不需治疗，定期随诊。,AF,处理同,MS,，控制心室律，抗凝。,CHF,限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。,56,二闭治疗,外科治疗,为根本治疗措施,人工瓣膜置换术，早期选择为好；,二尖瓣修补术。,57,第三节 主动脉瓣狭窄,58,主瓣病因和病理,风心病,先天性畸形二叶瓣畸形,退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,59,先天性二叶瓣畸形,60,主动脉瓣钙化,61,主狭病理生理,正常人主动脉瓣口面积,3.0cm,2,瓣口面积,1.0cm,2,时跨瓣压差显著,1.5cm,2,1.0cm,2,：轻度狭窄,1.0cm,2,0.75cm,2,：中度狭窄,瓣口,0.75cm,2,：重度狭窄,62,主瓣病理生理,AS,LVH,（向心性）,左心室功能衰竭,心肌氧耗增加,心肌毛细血管密度相对减少,严重,AS,舒张期心腔内压力增高 ,压迫心内膜下冠状动脉,冠状动脉灌注压降低,冠脉血流,心肌缺血,主要代偿方式：,左室壁进行性、向心性肥厚,63,主动脉瓣狭窄（,PIC,）,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,左心室向心,性肥厚,左室射血负荷增加,64,主狭临床症状,症状,“,三联征,”,呼吸困难,(90%),：晚期肺淤血常见,心绞痛,(60%),：运动诱发,晕厥,(30%),：脑缺血引起,65,主狭临床体征,心音,:S,1,正常,S,2,逆分裂,可闻及明显的,S,4,杂音,:,为吹风样、粗糙、递增,-,递减型,伴震颤,其他,:,收缩压和脉压均下降,LV,扩大，心界向左下移位,66,主狭辅助检查,线检查,心影正常或左室增大，左房可轻度增大,升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化,晚期有肺淤血征象,67,主狭，左室增大主动脉狭后扩张,68,主狭辅助检查,超声心动图,69,主狭辅助检查,心电图,左室肥厚伴,ST-T,改变和各种心律失常,70,主狭诊断,典型杂音,+,超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄,+,关闭不全,/,二尖瓣病变：风心病,单纯主动脉瓣狭窄,65,岁：退行性老年钙化性病变,71,主狭鉴别诊断,鉴别诊断,肥厚梗阻型心肌病,先天性主动脉瓣上狭窄,先天性主动脉瓣下狭窄,以上有赖于超声心动图确诊,72,主狭并发症,心律失常,房颤、传导阻滞、室性心律失常,心脏性猝死,感染性心内膜炎,体循环栓塞,心力衰竭,胃肠道出血,73,主狭治疗,目的：,缓解症状、观察进展、择期手术,措施：,无症状定期复查,心房颤动预防感染性心内膜炎,尽可能复律,心绞痛小量应用硝酸酯类,心力衰竭,：,限盐,+,洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和,受体阻滞剂,74,主狭治疗,外科治疗,人工瓣膜置换术为主要方法,指征：,重度狭窄,0.75cm,2,或平均跨膜压差,50mmHg,，伴三大症状,经皮球囊主,A,瓣成形术治疗,对象：,高龄、有心力衰竭和手术高危患者。,适应症,:,1,）严重狭窄伴心源性休克,2,）严重狭窄伴心力衰竭,3,）严重狭窄的妊娠妇女,4,）拒绝手术治疗者,75,第四节 主动脉瓣关闭不全,76,主闭病因和病理,急性,:,感染性心内膜炎,主,A,夹层,外伤,人工瓣膜撕裂,慢性,:,主动脉瓣疾病,2/3,为风心病,主动脉根部扩张,77,主闭病理生理,急性,慢性,血流返,流入,LV,LV,容量,负荷,LV,舒张,压,LA,压,增高,肺淤血,肺水肿,慢性容量,负荷,心肌,重塑,左心室能较长,期维持正常心排,血量（代偿期）,左心衰竭,（失代偿）,78,主闭临床症状,急性,轻者无症状，重者急性左心衰和低血压,慢性,心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）,心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）,慢性心衰,79,主闭临床体征,慢性,血管,周围血管征；收缩期杂音,心尖搏动,抬举性，向左下移动,心音,S,1,减弱；,S,2,减弱或缺如，呈单一性；心尖区,S,3,心脏杂音,）舒张期杂音；）心底部收缩期喷射音；）,Austin-Flint,杂音（与二狭鉴别）,80,Austin-Flint,杂音：,严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的,舒张中晚期隆隆样杂音,产生机制：,重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起,功能性二尖瓣狭窄,81,主闭辅助检查,线检查,急性,肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常,慢性,左室、左房增大、主动脉弓扩张,82,83,主闭辅助检查,心电图,非特异性,ST-S,改变,超声心动图,舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的,可靠诊断征象,，但敏感性只有,43%,84,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主,A,瓣,85,主闭诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音,+,周围血管征：诊断,超声心动图：,确诊,主,A,瓣舒张期杂音与,MS,时,Graham-steell,杂音相鉴别,Austiu-Flint,杂音与器质性,MS,的舒张期隆隆样杂音相鉴别,86,主闭并发症,感染性心内膜炎：,较常见。,室性心律失常：,常见。,心脏猝死：,少见。,心力衰竭：,急性者，出现早。,慢性者，出现晚。,87,主闭治疗,内科治疗：,术前过渡,硝普钠、利尿剂、抗感染、,ACEI,、正性肌力药,外科治疗：,根本措施,人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,88,其它瓣膜病自学要点,心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断,三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存,三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意,肺动脉瓣狭窄多为先天性,肺动脉关闭不全亦多为相对性,多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习,89,Thank You,90,