运动诱发冠状动脉开口异常患者急性心肌梗死1例.pdf

短篇运动诱发冠状动脉开口异常患者急性心肌梗死 1 例王慧1，何胜虎1,2（1.扬州大学医学院,江苏扬州225000；2.江苏省苏北人民医院心血管内科,江苏扬州225000）关键词：冠状动脉异常；心肌炎；鉴别诊断；心肌梗死中图分类号：R541文献标识码：B 文章编号：1009-7236(2023)04-0496-02DOI：10.12125/j.chj.202203031开放科学(资源服务)标识码(OSID):网络出版地址：http:/ acute myocardial infarction in patients with abnormalcoronary artery openings:one case reportWANG Hui1，HE Sheng-hu1,2(1.School of Medicine,Yangzhou University,Yangzhou 225000,Jiangsu,China；2.Department ofCardiology,NorthJiangsuPeoplesHospital,Yangzhou225000,Jiangsu,China)1临床资料患者，男性，14 岁，因“一过性意识不清 2h”于 2021 年 4 月 15 日入院。患者入院前 2h 跑步时发生一过性意识不清，持续约数分钟后意识恢复，肢体发冷，遂呼叫 120 急救车送至我院 ICU 就诊。追问患者家属，诉患者曾多次剧烈运动后出现头晕、胸闷症状，可自行好转，均未处理。既往史、家族史无特殊。入院查体：T：36.5，P：120 次/min，R：34 次/min，BP：131/91 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。神志昏迷，双侧瞳孔等大，直径 5mm，对光反射迟钝，两肺可闻及湿啰音，心前区未见异常隆起及搏动，无震颤，心界不大，心率 120 次/min，律齐，未闻及杂音，余查体未见阳性体征。入院心电图提示（见图 1A）：宽 QRS 波心动过速，AVR 导联 ST 段明显抬高。肌酐：127mol/L，尿酸：570mol/L，AST：103U/L，血钾：3.0mmol/L，白细胞计数：11.55109/L，淋巴细胞计数：5.15109/L，D-二聚体测定：1.42mg/L，肌钙蛋白 I：29.5g/m，肌红蛋白：18680ng/m1。糖化血红蛋白、血脂分析、尿液分析等均正常。入院诊断：重症心肌炎；心源性休克；室性心动过速；急性肾功能不全。入院 1h 后，患者突发室颤、意识丧失，立即电除颤，肾上腺素分次静推，患者随即出现呼吸心跳骤停，血压骤降至 62/43mmHg，予以气管插管辅助呼吸，胸外按压，胺碘酮、利多卡因抗心律失常，去甲肾上腺素静脉泵入维持血压等治疗，经抢救后患者心率维持在 113 次/min，血压 83/53mmHg，SPO288%左右。予患者 VA 通路体外肺膜氧合（VA-ECMO）辅助循环及呼吸，连续肾脏替代（CRRT）体外血液净化治疗。当日抢救后复查心电图（见图 1B）：窦性心动过速，左前分支阻滞，ST-T 改变，AVR 导联 ST 段明显抬高。予阿昔洛韦抗病毒+哌拉西林他唑巴坦+地塞米松抗炎等治疗，入院 2d 后循环功能较前恢复，拔除 VA-ECMO。2021 年 4 月 22 日患者夜间血压骤降至 64/34mmHg，SPO2：98%，R：66 次/min。予以去甲肾上腺素静推、提高吸氧浓度、肾上腺素静脉泵入治疗，床边心脏超声示：左室充盈，二尖瓣返流，EF（射血分数）：50%。血压在血管活性药物作用下难以维持，行主动脉球囊反搏术(IABP)后，血压升至111/57mmHg 左右。考虑到患者病情反复，请心内科医师会诊，建议行相关检查：冠状动脉 CT 造影（见图 2A）提示：左冠状动脉开口于右冠窦，开口狭窄 70%。心脏增强核磁共振(见图 2B)提示：左心室增大，收缩舒张程度减低，DoubleIR 左心室内膜见线状高信号影，增强后可见明显延迟线条样强化，考虑为心内膜下急性心梗。超声心动图提示（图 2C）：EF：45%，节段性室壁运动减弱（左室侧壁及心尖部），少量心包积液，先天性左冠状动脉起源异常。追踪患者肌钙蛋白指标水平持续下降并逐渐恢复正常。结合患者临床症状、体征及相关检查结果等，心内科医师会诊后修改诊断为急性心内膜下心肌梗死、室性心动过速、室颤、心源性休克、先天性冠状动脉开口异常。随即停用抗病毒、抗感染、激素等药物，予以吸氧、心电监护、阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、匹伐他汀调脂抗炎、美托洛尔控制心室率、诺欣妥改善心室重塑等治疗。患者病情逐渐好转，复查心电图（见图 1C）提示：窦性心动过速，不完全性左束支传导阻滞，ST-T 改变。拟择期行冠状动脉修复术，于 2021 年 5 月 23 日出院。同年 12 月 9 日患者行左侧冠状动脉起源异常矫治术、卵圆孔未闭修补术，术中行左冠状动脉“去顶”，术中经食道超声心动图提示左冠状动脉开口血流通畅，手术过程顺利。术后复查心脏增强 CT 提示：左侧冠状动脉起源于右冠窦，近端496心脏杂志（ChinHeartJ）2023，35（4）与左冠窦融合。术后患者出院，随访至今，再未发生头晕、胸闷等症状，日常生活自理尚可。ABC图1患者心电图A：入院时心电图（宽 QRS 波心动过速，AVR 导联 ST 段明显抬高)；B：抢救时心电图（窦性心动过速，左前分支阻滞，AVR 导联 ST 段抬高)；C：患者出院前心电图（窦性心动过速，不完全性左束支传导阻滞，ST-T 改变）。ABC图2患者影像学检查结果A：见左冠状动脉走行异常，位于升主动脉与左肺动脉之间(冠状动脉 CT 造影图)；B：心脏增强核磁共振图(左心室内膜弥漫性异常强化，考虑心内膜下急性心梗）；C：超声心动图(应变牛眼图示总体纵向应变为-10%，提示其心功能较差）。2讨论冠状动脉开口异常的病例较为少见。由于左冠异常起源于右冠窦时，其近端走行经主动脉和肺动脉之间，有潜在心肌缺血和猝死的可能，阜外医院对 22636 例造影病例统计显示冠脉开口异常病例有 234 例，其左主干起源于右冠窦的病例仅有 5 例，检出率为 0.022%1。Yamanaka 等2对 126595 例造影病例统计显示冠脉开口异常病例有1686 例，其中左主干起源于右冠窦的仅有 22 例，检出率为0.017%。大多数冠状动脉开口异常患者平常生活中没有明显的临床表现，多在体检时发现进而确诊该疾病，但也有些患者剧烈活动后出现胸痛、胸闷、心悸、头晕、晕厥甚至猝死3。本例患者自述日常生活中无明显不适，但运动后多次出现头晕，自行好转后均未予以治疗。患者此次入院前进行剧烈体育运动，随即发生意识不清，病程中出现恶性心律失常和急性心肌梗死。诊断冠状动脉开口异常的方法主要包括心电图、超声心动图、冠状动脉 CT 造影、冠状动脉造影、心脏核磁共振成像等3。该患者初步诊断为重症心肌炎，进行相关检查后考虑患者为冠状动脉开口异常引起急性心肌梗死。临床上急性心肌梗死和急性心肌炎临床上有时难以鉴别，均可引起心脏室壁运动的减弱，心脏核磁共振检查有助于二者的鉴别诊断。冠状动脉闭塞 15min 左右开始出现心肌细胞坏死，由心内膜下层开始逐渐向心外膜移行，直到累及心肌全层4，心肌梗死磁共振成像的特征表现为心内膜下均匀分布的延迟强化。急性心肌炎患者延迟强化则位于心外膜下和肌壁间4,5,其分布与冠状动脉走行关系不大6。本例患者磁共振显示左心室内膜见线状高信号影，增强后可见明显延迟线条样强化，符合急性心肌梗死诊断，冠状动脉 CT 造影明确左冠状动脉开口于右冠窦，结合患者病史特点及相关检查结果，诊断明确。大多数学者认为患者出现心肌缺血症状或运动试验诱导出缺血变化，都应予以活动限制和手术干预7。左冠状动脉异常起源于右冠状窦患者中，大多数 10 岁及以上的儿童即使无症状也需行手术干预，因为其在运动情况下极易出现心肌缺血症状7。对于无症状的右冠状动脉异常起源于左冠状窦的患者，学者们认为只需限制运动，不必行手术干预，但也可行手术干预使这些患者有机会参加体育竞技运动7。根据冠状动脉的形态以及开口方式可选择不同的手术方式，主要包括冠状动脉去顶术、冠状动脉开孔术、肺动脉干移位等3。冠状动脉搭桥通常不作为优先术式，因为大多数患者的冠脉只有在剧烈运动时才会出现缺血症状，而冠状动脉搭桥术后患者冠脉在大多数情况下均会出现明显的竞争性血流，从而影响了血管的长期通畅性8。对于没有进行手术干预的中老年患者，有应用-受体阻滞剂治疗的报道，但-受体阻滞药治疗并未得到大家共识7。本病例患者术后再未发生头晕、胸闷等症状，日常生活自理尚可。参考文献：吴瑛,姚民,高润霖,等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析J.中华心血管病杂志,2004,32(7):587591.1Yamanaka O,Hobbs RE.Coronary artery anomalies in 126,595patients undergoing coronary arteriographyJ.Cathet CardiovascDiagn,1990,21(1):2840.2安琪,李守军.先天性心脏病外科治疗中国专家共识(十二):先天性冠状动脉异常J.中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(12):13751381.3陈冰华,钟玉敏.MR延迟增强扫描在心肌炎诊断及预后评估中的应用进展J.国际医学放射学杂志,2014,37(6):536540.4Stensaeth KH,Hoffmann P,Fossum E,et al.Cardiac magneticresonance visualizes acute and chronic myocardial injuries inmyocarditisJ.Int J Cardiovasc Imaging,2012,28(2):327335.5Mahrholdt H,Wagner A,Judd RM,et al.Delayed enhancementcardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemiccardiomyopathiesJ.Eur Heart J,2005,26(15):14611474.6BrothersJA,FrommeltMA,JaquissRDB,et al.Expertconsensusguidelines:anomalousaorticoriginofacoronaryarteryJ.J ThoracCardiovasc Surg,2017,153(6):14401457.7FedorukLM,KernJA,PeelerBB,et al.Anomalousoriginoftherightcoronaryartery:rightinternalthoracicarterytorightcoronaryarterybypassisnottheanswerJ.J Thorac Cardiovasc Surg,2007,133(2):456460.8（收稿日期：2022-03-07；接受日期：2022-05-27）心 脏 杂 志（Chin Heart J）2023，35（4）