急性胰腺炎管理临床实践指南ppt课件.pptx

2016急性胰腺炎管急性胰腺炎管理理临床床实践指南践指南Can J Surg.2016 Apr;59(2):128-40急性胰腺炎的急性胰腺炎的诊断断标准准1三三项中符合二中符合二项：2腹痛：急性腹痛：急性发作的持作的持续性、性、严重的上腹部疼痛，常放射至背部。重的上腹部疼痛，常放射至背部。3血脂肪血脂肪酶（或淀粉（或淀粉酶）至少比正常）至少比正常值上限高上限高3倍。倍。4CT或或MRI具有胰腺炎特征性改具有胰腺炎特征性改变。2关关键术语的定的定义轻度急性胰腺炎：无器官衰竭，无局部或全身的并度急性胰腺炎：无器官衰竭，无局部或全身的并发症。症。中度急性胰腺炎：一中度急性胰腺炎：一过性器官功能衰竭（性器官功能衰竭（48小小时内恢复）和内恢复）和/或或 局部或全身的并局部或全身的并发症，但无持症，但无持续的器官功能衰竭。的器官功能衰竭。重度急性胰腺炎：持重度急性胰腺炎：持续器官功能衰竭大于器官功能衰竭大于48小小时。3关关键术语的定的定义急性胰腺炎的器官衰竭和全身并急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症：症：l呼吸：呼吸：PaO2/FiO2300l心血管：收心血管：收缩压90mmHg（无血管活性（无血管活性药物支持下），物支持下），对液体无反液体无反应，或，或PH7.3l肾：血清肌：血清肌酐170mmol/L急性胰腺炎的局部并急性胰腺炎的局部并发症：症：l急性胰周急性胰周积液液l胰腺假性囊胰腺假性囊肿l急性坏死物急性坏死物积聚聚l包裹性胰腺坏死包裹性胰腺坏死41急性胰腺炎的急性胰腺炎的诊断断1.1脂肪脂肪酶检查：所有疑似急性胰腺炎的病人：所有疑似急性胰腺炎的病人应该做血脂肪做血脂肪酶检查，如果血脂肪，如果血脂肪酶是正常是正常值上限的上限的3倍，倍，则应做出急性胰腺炎的做出急性胰腺炎的诊断。断。中高中高级别，强推荐推荐1.2超声超声检查：所有的病人：所有的病人应该做做B超超检查以以评估胆道的基本情况，特估胆道的基本情况，特别是判断患者是否有胆囊是判断患者是否有胆囊结石和（或）胆石和（或）胆总管管结石（石（CBD）。）。高高级别，强推荐推荐1.3磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCP）：只有当病人）：只有当病人转氨氨酶增高，而超声增高，而超声检查胆胆总管管结石石显示不清或超示不清或超声声检查正常正常时才推荐磁共振胰胆管造影才推荐磁共振胰胆管造影检查。高高级别，强推荐推荐1.4出出现下列情况下列情况时，选择性做性做计算机断算机断层扫描（描（CT）检查：1)患者出患者出现持持续性腹痛，性腹痛，鉴别诊断需断需排除急性胰腺炎排除急性胰腺炎时，2）病人出）病人出现疑似急性胰腺炎的局部并疑似急性胰腺炎的局部并发症（例如，腹膜炎、休症（例如，腹膜炎、休克体征和有提示性的超声克体征和有提示性的超声结论）。）。CT检查对于判断局部并于判断局部并发症大多于症状症大多于症状发作后的作后的48-72小小时有用，而不是入院有用，而不是入院时检查。如果没有禁忌症（如。如果没有禁忌症（如肾功能不全），一旦病人液体功能不全），一旦病人液体复复苏后或血容量恢复后，就后或血容量恢复后，就应该做增做增强CT扫描，用来判断是否有胰腺坏死。描，用来判断是否有胰腺坏死。低中低中级别，强推荐推荐 52严重性重性评估估2.1C-反反应蛋白水平（蛋白水平（CRP）。）。CRP基基线水平或在第一个水平或在第一个72小小时内内14286nmol/l（150mg/dl），就提），就提示重度急性胰腺炎，并且提示示重度急性胰腺炎，并且提示临床床预后差。因此，患者入院后差。因此，患者入院时和入院后前和入院后前72小小时内内应每天每天检测CRP。低中低中级别，弱推荐，弱推荐2.2急性生理和慢性健康急性生理和慢性健康评分分II（APACHEII）。）。APACHEII应在患者入院在患者入院时和入院后和入院后72小小时内每天内每天检测一次。如果一次。如果APACHEII评分分8分，分，则提示重度急性胰腺炎，并且提示提示重度急性胰腺炎，并且提示临床床预后差。后差。中中级别，弱推荐，弱推荐2.3如果患者如果患者经过充分的液体复充分的液体复苏后，器官功能衰竭持后，器官功能衰竭持续超超过48小小时，则应诊断重度急性胰腺炎。断重度急性胰腺炎。中中级别，强推荐推荐63支持治支持治疗3.1支持治支持治疗包括静脉包括静脉输注等注等张液复液复苏（例如，乳酸林格溶液），控制和减（例如，乳酸林格溶液），控制和减轻疼痛。支持治疼痛。支持治疗是是轻度急性胰腺炎的主要治度急性胰腺炎的主要治疗措施。措施。低低级别，强推荐推荐3.2出出现下列情况之一下列情况之一时，患者，患者应该转移到移到监护单元：元：1）重度急性胰腺炎：）重度急性胰腺炎：APACHEII评分分8分，分，CRP高于高于14286nmol/l（150mg/dl），充分液体复），充分液体复苏后器后器官功能障碍大于官功能障碍大于48小小时。2）出）出现如下器官功能障碍的依据：如下器官功能障碍的依据：呼吸：氧合指数（呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）300，或呼吸，或呼吸频率大于率大于20次次/分；分；心血管：低血心血管：低血压（尽管液体复（尽管液体复苏后，仍然收后，仍然收缩压低于低于90mmHg，或收，或收缩压下降下降40mmHg），需要），需要应用血管活性用血管活性药物，或物，或pH7.3；肾功能：血肌功能：血肌酐7天升高天升高1.5倍，或血肌倍，或血肌酐48h升高升高26.5mol，尿量，尿量160g/l），），红细胞胞压积（HCT）0.500。具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）30（亚裔人裔人25），就），就应该转入到入到监护单元治元治疗。肥胖的危重病人。肥胖的危重病人转入入监护单元的元的门槛还要低。要低。低低级别，强推荐推荐74营养养4.1轻度急性胰腺炎患者入院度急性胰腺炎患者入院时给予普食，如果由于腹痛、予普食，如果由于腹痛、恶心、呕吐或心、呕吐或肠梗阻不能梗阻不能经口口进食，食，则必必须根据个体差异自行根据个体差异自行调整整为从限制从限制饮食、流食、流质到普食的到普食的饮食流程。食流程。高高级别，强推荐推荐4.2重度急性胰腺炎患者一旦有可能重度急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入院后的在入院后的48小小时内内给予予肠内内营养。鼻养。鼻肠管并不管并不优于鼻胃于鼻胃管，不能因管，不能因为留置鼻留置鼻肠管而延管而延迟进食。食。对肠内内营养的推荐养的推荐优于于肠外外营养。养。高高级别，强推荐推荐85.预防性抗生素防性抗生素5.1轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素。防性使用抗生素。高高级别，强推荐推荐96.急性胰腺炎局部并急性胰腺炎局部并发症的症的诊断断和和处理理6.1出出现下列情况下列情况应，当考，当考虑复复查CT：出：出现新的（或未解决的）原因不明的感染情况新的（或未解决的）原因不明的感染情况(例如白例如白细胞增胞增多、多、发热)；新出；新出现不能耐受不能耐受经口口进食或食或肠内内营养；血液养；血液动力学力学发生生变化；或有出血征化；或有出血征象。象。低低级别，强推荐推荐6.2广泛坏死性急性胰腺炎病人，广泛坏死性急性胰腺炎病人，经过恰当的初始治恰当的初始治疗后，在后，在临床上仍然没有改善的征象，或者又出床上仍然没有改善的征象，或者又出现了其他的并了其他的并发症，那么症，那么应该咨咨询内内镜、介入放射、外科和重度医学、介入放射、外科和重度医学对处理重度急性胰理重度急性胰腺炎有腺炎有经验的的专家。家。中中级别，弱推荐，弱推荐6.3对于急性胰周于急性胰周积液患者，如果没有放射方面的依据，也没有液患者，如果没有放射方面的依据，也没有临床疑似床疑似脓毒症的征象，毒症的征象，暂且且临床床观察，不必察，不必进行影像引行影像引导下的穿刺引流（下的穿刺引流（FNA），以免），以免导致无菌性致无菌性积液出液出现感染的感染的风险。中中级别，弱推荐，弱推荐6.4对于急性胰腺坏死于急性胰腺坏死积聚和包裹性胰腺坏死的患者，如果有放射方面的依据，或有聚和包裹性胰腺坏死的患者，如果有放射方面的依据，或有临床疑似感染坏床疑似感染坏死的征象，那么就死的征象，那么就应进行影像引行影像引导下的下的FNA，抽取，抽取积液做培养，以区分是感染坏死液做培养，以区分是感染坏死还是是无菌无菌积液。液。中中级别，强推荐推荐6.5FNA培养阴性，并且培养阴性，并且临床上影像床上影像检查无无变化的无菌化的无菌积液，采用非手液，采用非手术治治疗，并无需，并无需应用抗生素。用抗生素。除非患者病情不除非患者病情不稳定，伴有无定，伴有无资料料鉴定的疑似定的疑似脓毒症，那就毒症，那就经验性性应用广用广谱抗生素，同抗生素，同时进行恰当的行恰当的检查（如（如细菌培养、真菌培养和菌培养、真菌培养和CT检查）。）。中中级别，弱推荐，弱推荐106.急性胰腺炎局部并急性胰腺炎局部并发症的症的诊断断和和处理理6.6只有患者通只有患者通过引流液明确引流液明确为感染坏死，或在感染坏死，或在CT扫描描发现胰腺胰腺积聚物中聚物中见到气体，才到气体，才应用抗生素。用抗生素。抗菌治抗菌治疗应根据引流液的培养和根据引流液的培养和药敏敏试验而制定，以最后的培养而制定，以最后的培养结果果为准。然而，抗准。然而，抗生素的生素的经验性治性治疗是是针对胰腺坏死胰腺坏死组织中最常中最常见的病原体感染的病原体感染(例如大例如大肠埃希杆菌、埃希杆菌、拟杆菌、杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌和杆菌、克雷伯杆菌和粪球菌和其它革球菌和其它革兰氏阳性菌，如表皮葡萄球菌和金黄色氏阳性菌，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌葡萄球菌)。中中级别，弱推荐，弱推荐6.7急性胰腺炎坏死物急性胰腺炎坏死物积聚或包裹性胰腺坏死的患者，引流物聚或包裹性胰腺坏死的患者，引流物证实有感染，有感染，应采用采用进阶式治式治疗方案，方案，先用抗生素和影像引先用抗生素和影像引导下引流治下引流治疗，然后，必要，然后，必要时外科手外科手术治治疗。外科会。外科会诊应尽早，尽早，但外科手但外科手术应尽可能推尽可能推迟到病程的后期。一到病程的后期。一线方法首方法首选微微创影像引影像引导下引流或内下引流或内窥镜引流，必要引流，必要时进行多行多级引流，如果无引流，如果无创方法失方法失败，则考考虑外科手外科手术，但外科手，但外科手术应延延迟到能到能够明确判断出明确判断出现了胰腺坏死了胰腺坏死组织才才进行。行。中中级别，强推荐推荐6.8无症状的胰腺假性囊无症状的胰腺假性囊肿采用非手采用非手术治治疗。外科手。外科手术的指征是出的指征是出现了如下症状：感染、通了如下症状：感染、通过连续影像影像发现囊囊肿体体积增大。手增大。手术应该在有条件的医学中心在有条件的医学中心实施。施。中中级别，强推荐推荐117.急性胆源性胰腺炎的治急性胆源性胰腺炎的治疗 7.1对于胆源性急性胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，内于胆源性急性胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，内镜逆胰胆管造影逆胰胆管造影检查（ERCP）应尽尽早做（早做（24-48小小时内）。内）。对于重度胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，且病情不于重度胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者，且病情不稳定，定，如果如果ERCP不是安全、易行的不是安全、易行的话，则经皮肝胆囊留置引流管引流。皮肝胆囊留置引流管引流。中高中高级别，强推推荐荐7.2轻度急性胰腺炎患者度急性胰腺炎患者应在住院期在住院期间按照程序行胆囊切除按照程序行胆囊切除术，而重度急性胰腺炎患者，而重度急性胰腺炎患者则应该待待临床床问题缓解后再延解后再延迟行胆囊切除行胆囊切除术。中中级别，强推荐推荐7.3如果急性胆源性胰腺炎患者出如果急性胆源性胰腺炎患者出现了胆囊切除了胆囊切除术禁忌症，那么禁忌症，那么ERCP和奥迪氏括和奥迪氏括约肌切开肌切开术就就应在出院前在出院前实施。施。低低级别，弱推荐，弱推荐12Thank youThank you13