肩难产及软产道损伤缝合说课讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩难产及软产道损伤缝合,因报导不统一，为使诊断标准化，根据ACOG等2000年建议标准确定为：,胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产,。,肩难产,诊断标准,肩难产发生率-因胎儿体重而异：,体重2500g-4000g，发生率0.3%1%,体重4000g-4500g，发生率5%7%,其中50%的肩难产，发生于正常体重儿,肩难产,发生率,高危因素,产前的因素,肩难产史,妊娠期糖尿病,过期妊娠、巨大儿,体重增加过多,孕前及孕期超重,母亲个子矮,骨盆解剖异常,骨盆倾斜度过大、耻骨弓角,度过低、骨盆出口相对狭窄,助产手法不当,第一产程活跃期进展缓慢,第二产程延长伴“胎头原地拨露”,继发性宫缩乏力,使用胎头吸引器或产钳助产,产时的警告因素,并发症,母亲,新生儿,软组织损伤,臂丛神经瘫痪,肛门扩约肌损伤,锁骨、肱骨骨折,产后出血,颅内出血、吸人性肺炎,子宫破裂,胎儿宫内缺氧、酸中毒,耻骨联合分离,缺氧性脑损伤,了解病史：,孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿,腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿。,先露高浮不入盆衔接不良,以上排除双胎和羊水过多,肩难产,预 测,胎儿双顶径大于等于9.7cm,胸径大于双顶径1.5cm,骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低,过期妊娠，胎头骨质较硬,化验：有糖尿病,以上情况下产程延长，胎头下降停滞者,肩难产,预 测,胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”）,较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴,轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。,肩难产,识 别,注意：避免在儿头或儿颈上施力过多,不能在宫底加压。,吸氧,肩难产,处 理,HELPERR口诀（会压腿旋转臂-趴）,H=Help（通知增援）,E=Evaluat判断是否需要会阴切开,L=Legs（McRoberts 操作）抬高双腿，让 产妇大腿屈曲并压向其腹部,P=Pressure 耻骨上加压,E=Enter 进入阴道内操作,R=Remove 取出后臂,R=Roll（转为四肢着床位）,肩难产,开始,H,ELPERR,处理,启动院内针对肩难产急救系统,合适的通知方式,增加护士,增加援助人员,新生儿复苏人员,产科及外科人员,麻醉人员,肩难产,H=HELP,通知支援,肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。,切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进入阴道进行阴道内操作。,由于大多数肩难产病例使用McRobert氏操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，,如果肩难产可能性很大，接生前考虑先行会阴切开。,肩难产,E=Evaluat,估计是否要会阴切开,McRobert操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想首选处理。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆入口径因此增大。,产房里的护士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为家属作示范有好处。,该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直，这就使原阻塞产道的骶岬变平。它还使胎儿脊柱弯曲，通常能将后肩越过骶岬，进一步降到骶骨窝内，这时耻骨联合可以旋到嵌顿的胎肩上方。此外，这个位置上母亲用力的方向与骨盆入口平面垂直。,当操作有效时，正常的牵拉可以娩出胎儿。,在此体位分娩应大约使用30至60秒。,认为超过40%的肩难产单用McRobert操作可解决，,加上耻骨上加压和会阴切开后，大于50%的肩难产可以娩出。,肩难产,L=Legs,双腿（,McRobert,操作）,肩难产,L=Legs,双腿（,McRobert,操作）,当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时，助手在耻骨上加压约30至60秒钟。置在耻骨联合上方加压的手必须放在胎儿前肩上，,按心脏复苏手法将胎儿肩内收或向前压下通过耻骨联合。压力应从母侧方，使助手手掌向下、向侧方施力，,作用于胎肩的后部,。接生者应指导助手，保证方向正确、措施有效。开始时这种压力可以是持续的，如果无法娩出胎儿，则改用震动式加压，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。如果该操作失败了，那么立即转入下一步。在宫底加压是不对的，只能加剧嵌顿，并可能危及胎儿或母亲。,肩难产,P=Pressure-,耻骨上加压,肩难产,P=Pressure-,耻骨上加压,这项操作是企图将胎儿前肩转到斜径上，使其进入耻骨下。,可以用Rubin或Woods旋转手法完成。1、1964年Alan Rubin提出2种手法，现在有时叫做Rubin I手法和II手法。手法I：在母亲的下腹壁推压一两次，将胎儿的肩膀从一侧转向另一侧。这属于ALSO的HELPERR口诀的加压部分。,手法II：包括将一只手的手指伸入阴道内，放在胎儿前肩的背侧将肩膀向胸侧推动。,Rubin指出这种压力能使胎肩内收减少肩围。AISO把Rubin II手法，,即推压胎儿前肩的背侧，,作为HELPERR口诀E的第一部分。此时McRobert操作可继续进行，有利于成功。,肩难产,E=Enter()-Rubin,操作法（旋肩法）,肩难产,E=,Enter the vagina,进入阴道内部操作,如果未能奏效，Rubin II手法可与Woods旋转手法同时使用。1943年C.E.Woods医生首先描述这种手法，操作者的另,一只手从胎儿的前方进到胎儿后肩处，,与 Rubin II手法协同令胎肩在耻骨联合下转动。,这样操作者的两个手指在前肩后面，而另一只手的两个手指在后肩的前面联合操作。,Rubin II手法使前肩或后肩内收或屈曲，而Woods旋转手法使后肩外展或伸直。,这就说明二者联合应用比单用Woods旋转手法成功率要高。,胎儿的双肩以这种方式旋转，就象转动螺丝钉一样。,Woods旋转手法经常需要相当大的会阴切开，,或直肠会阴切开，为在胎儿后方后的操作提供空间，,而Rubin氏操作一般不需要切开。,肩难产,E=Enter,（,）,-Woods,旋转手法,E=Enter(),如果Rubin或Woods旋转手法失败，则应尝试反向Woods旋转手法。,这项操作是把进入阴道的手指放在后肩的后方，试图向Woods旋转手法的反方向旋转胎儿,。,反向Woods旋转手法作力于后肩后方，方法同Rubin II手法,。它将胎肩转动，解脱嵌顿，令其进入斜径，从而娩出胎儿。有关这些操作相当混肴，产科教材上对它的描述有许多不同。它们的操作可能很困难，特别当前肩部分楔入耻骨联合下方时。此时时间十分重要，常需要推后肩，有时要推前肩，骨盆内前后以完成这项操作。,肩难产,E=Enter()-,反向,Woods,旋转手法,E=Enter(),该操作是将后臂拉出产道以缩短双肩径，同时使当胎儿降入骨盆陷凹内，而使前肩内收从而解脱嵌顿。要有效地完成这一操作，临床医师,将手深深插入阴道内，试图找到后臂。,有时手臂已在胎儿背后，必须轻推到前方。,弄清后臂的前臂位置后，要使其肘关节屈曲于胸前，才能以洗脸的方式从胸前娩出该前臂。,不能抓胎儿的上臂，这会导致肱骨骨折。如果操作正确，先拉出后臂的手，以后胳膊，最后肩膀，这以后娩出胎儿就容易了。通常当手臂拉出时，胎儿螺旋样旋转。前肩转到耻骨联合下方，然后娩出。,肩难产,R,娩出后臂,R,娩出后臂,这种“四肢着床”或”Gaskin”操作法，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法,。病人需从原有的体位转为“四肢着床”位。“Gaskin”操作法能减少肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，,转为“四肢着床”位后产科真结合径增加达10mm,同时骨盆出口的矢状径增加可达20mm,。从仰卧转为“四肢着床”位时，胎肩经常移出，说明这一动作本身足以使骨盆产生足够的变化以解脱嵌顿的胎肩。再者一旦这一体位改变完成后，重力作用有利于胎肩解脱。,肩难产,R,将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势,R=Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩，,而后可试行所有阴道内操作,R,将产妇转成“四肢着床”位,先试娩后肩，再试阴道内所有操作,产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉或持续导尿，转为“四肢着床”体位有困难，病人经常需要协助转位以达目的。,为了到时容易些，所有接受硬膜外麻醉的孕妇都要进行肩难产练习，学会转为“四肢着床”体位，以备日后使用之需。应考虑将此作为产前学习班的部分内容。不熟悉这一体位接生的医生，会因这一体位而发生定向问题。这时,术者借助重力轻轻下拉，首先娩出后肩。除了耻骨上加压外，该操作法可以与肩难产的所有阴道操作相结合施行,。一般水平的接生者不适应这种体位，,要点是先要借助重力轻轻向下牵拉，先娩出靠天花板侧的肩膀。,在遇到急诊需要此类操作前，在这一体位上先接几个平产，有助对付更紧急的情况。,肩难产,R,将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势,最后的方法,锁骨折断娩出法,胎头复位（,Zavanelli,法）,肌肉松弛,经腹子宫切开,耻骨联合切开术,宫底加压法,宫底加压法,单独的方法不推荐用于肩难产，因为它使前肩不断撞击坚硬的耻骨,在产力缺乏的情况下，结合其它方法帮助旋转的治疗肩难产还是可采用,肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间,记录还应包括在场的其他小组人员名单,如果可能测定脐静脉及动脉血PH值,为了防备继发神经瘫痪，有必要记录那只手臂卡在锁骨下，操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿,肩难产,记录,不提倡选择性剖宫产,血糖控制,孕前及孕期体重控制,常规进行宫高测量或超声波预测胎儿体重,改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩,在前肩娩出前不中止其而吸口咽部粘液,肩难产,预 防,肩难产相对少见并危险，很难预测。几乎50%的肩难产没有预兆。预计及准备是处理成功的关键。对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不中断吸净口咽粘液。提倡制定本机构计划，小组里的每一个成员都要有具体职责。我们推荐肩难产处理时以HELPERR口诀为操作规范，在这种危急情况下，它给操作者记忆指南、应有的动作框架，这是很有益的。HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排次序。,有可能遇到此类产科急诊的医师先在模具上练习操作很重要。,每项操作的时间及具体顺序安排应根据临床情况及医师的最佳判断。,肩难产,小结,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,