癌症患者三阶梯止痛治疗ppt课件.ppt

1 1癌症患者三阶梯癌症患者三阶梯 止痛治疗止痛治疗 南京军区总医院南京军区总医院南京军区总医院南京军区总医院 项丹项丹项丹项丹 2 2 疼痛的定义？国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASP）1994年定义：年定义：疼痛疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。关的不愉快的主观感觉和情感体验。n n内内内内脏脏性疼痛：性疼痛：性疼痛：性疼痛：钝钝性、性、性、性、绞绞榨榨榨榨样样疼痛，定位不准疼痛，定位不准疼痛，定位不准疼痛，定位不准确确确确n n躯体性疼痛：躯体性疼痛：躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割定位明确、刀割定位明确、刀割定位明确、刀割样样、针针刺刺刺刺样样疼疼疼疼痛痛痛痛n n神神神神经经病理性疼痛：病理性疼痛：病理性疼痛：病理性疼痛：自自自自发发的、的、的、的、烧烧灼灼灼灼样样、触、触、触、触电样电样疼痛疼痛疼痛疼痛3 3与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：l癌症疼痛比较剧烈。癌症疼痛比较剧烈。l持续时间比较长。持续时间比较长。l常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眼，抑郁，失眼，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。情绪低落，绝望，自杀等。l癌痛具有社会性。癌痛具有社会性。l癌痛非常复杂。癌痛非常复杂。4 4侵犯侵犯软组织、骨骼、骨骼、神神经系系统穿刺、穿刺、手手术、放化放化疗褥褥疮带状疱疹状疱疹病病 因因5 5疼痛强度的评估方法1.1.数字分数字分数字分数字分级级法（法（法（法（NRSNRS）可以口述或书面形成使用。最常用。可以口述或书面形成使用。最常用。可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。于治疗前后对比。6 6疼痛强度的评估方法7 7疼痛强度的评估方法无痛无痛剧痛痛8 8新三阶梯镇痛原则1 12 23 35 5个体化给个体化给药药注意具体细注意具体细节节按阶梯按阶梯给药给药按时给按时给药药4 4口服给药口服给药9 9非甾体类药物非甾体类药物辅助药物辅助药物阿片类药物阿片类药物非甾体类镇痛药非甾体类镇痛药辅助药物辅助药物脊柱硬膜外阿片类药物脊柱硬膜外阿片类药物局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经毁损术神经毁损术全麻全麻全面镇静全面镇静疼痛消失疼痛消失轻中度轻中度疼痛疼痛中重中重度度难治难治性疼性疼痛痛新三阶梯镇痛方案及原则1010癌痛治疗的代表药物一阶梯：NSAIDs阿司匹林、阿司匹林、对乙乙酰氨基酚、氨基酚、赛来昔布等来昔布等二阶梯：弱阿片弱阿片类受体激受体激动剂可待因可待因三阶梯：强阿片阿片类受体激受体激动剂吗啡、啡、羟考考酮、芬太尼、芬太尼阿片阿片类药物是癌痛治物是癌痛治疗的核心的核心药物，在物，在肿瘤患者，尤其是瘤患者，尤其是接受化接受化疗或同或同时服用抗凝服用抗凝药物的患者，比物的患者，比NSAIDs更有效、更有效、安全。在新修安全。在新修订的指南的指南进一步一步强调阿片阿片药物在癌痛治物在癌痛治疗中中的地位。的地位。1111常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等1212NSAID是是指指一一类不不含含皮皮质激激素素而而具具有有抗抗炎炎、镇痛痛和和解解热作用的作用的药物物镇痛机制痛机制:抑制前列腺素的生成抑制前列腺素的生成NSAIDS特点：特点：镇痛、抗炎和解痛、抗炎和解热无耐无耐药性和依性和依赖性性,但有但有剂量极限性（天花板效量极限性（天花板效应）治治疗骨骨转移疼痛病人，移疼痛病人，联合阿片合阿片类药可明可明显提高提高疗效效NSAIDS不良反不良反应:11消化系消化系统：消化性：消化性溃疡消化道出血消化道出血22血液系血液系统：血小板功能障碍：血小板功能障碍33肝肝肾功能功能损伤1313阿片类药物阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。1414辅助药物类型皮皮质类固醇，抗炎固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减痛、增加食欲、减轻脑水水肿抗惊厥抗惊厥药，神，神经病理性疼痛有效病理性疼痛有效抗抑郁抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神，灼痛、麻木痛、神经病理性病理性疼痛有效，改善睡眠疼痛有效，改善睡眠抗心律失常抗心律失常药，神，神经病理性疼痛有效病理性疼痛有效1515可待因可可待待因因是是WHO推推荐荐的的弱弱阿阿片片类受受体体激激动剂，主要用于治，主要用于治疗中度癌性疼痛。中度癌性疼痛。它它作作用用机机理理与与吗啡啡相相似似，镇痛痛效效果果为吗啡的啡的1/41/6，并具有中枢，并具有中枢镇咳作用。咳作用。口口服服吸吸收收快快，生生物物利利用用度度为40%70%，镇痛痛时间46小小时。1616吗啡吗啡啡是是WHO推推荐荐的的强阿阿片片类药物物，最最常常用用于治于治疗中到重度癌性疼痛。中到重度癌性疼痛。吗啡和阿片受体啡和阿片受体结合起合起镇痛和痛和镇静作用。静作用。作作用用维持持时间46小小时。口口服服吸吸收收后后在在肝肝脏与与葡葡萄萄糖糖醛酸酸结合合，代代谢产物物主主要要由由肾脏排排出出，一一次次用用药后后24小小时绝大大部部分分排排出出体体外外。目目前前多多使使用用缓释吗啡啡制制剂，如如美美施施康康定定，一一般般从从10mg开开始始，每每12小小时1次次，逐逐步步增增加加至至有效有效剂量。量。副副作作用用包包括括：头昏昏、嗜嗜睡睡、恶心心、呕呕吐吐、便便秘、排尿困秘、排尿困难、呼吸抑制、呼吸抑制、药物依物依赖。1717羟考酮羟考考酮为半半合合成成强阿阿片片类药，属属阿阿片片受受体激体激动剂。它的等效止痛作用它的等效止痛作用强度是度是吗啡的两倍。啡的两倍。口口服服生生物物利利用用度度高高60%87%，清清除除半半衰衰期期短短，约4.5小小时，代代谢物物主主要要经肾脏排泄。排泄。恶心、呕吐等反心、呕吐等反应低于低于吗啡。啡。1818芬太尼芬芬太太尼尼是是强阿阿片片类药物物，应用用于于癌癌症症病病人的急慢性疼痛非常有效。人的急慢性疼痛非常有效。半衰期半衰期17小小时。芬芬太太尼尼透透皮皮贴剂因因其其高高效效、低低分分子子量量和和高高脂脂溶溶性性适适于于皮皮肤肤给药，尤尤其其适适用用于于不不能口服用能口服用药的病人。的病人。药物物吸吸收收速速度度与与敷敷贴面面积有有关关，经皮皮吸吸收收生生物物利利用用度度92%，首首次次给药612小小时产生生镇痛痛效效果果，1224小小时血血药浓度度达达稳定状定状态，72小小时更更换可可维持持疗效。效。1919阿片类药物的剂量滴定起效快、半衰期短的药物更适合滴定起效快、半衰期短的药物更适合滴定hh奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定202020112011 ESMOESMO指南提出：指南提出：If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.如果每天处理爆发痛超过如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。2121奥施康定滴定法第奥施康定滴定法第1 1步步疼痛评分疼痛评分4 4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg*1 1（镇痛作用（镇痛作用6060分钟达峰）分钟达峰）2222奥施康定滴定法第奥施康定滴定法第2 2步步给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应VASVAS评分评分7 7分分给予给予15mg15mg速释吗啡速释吗啡(剂量增加剂量增加50%100%)50%100%)VASVAS评分评分4 4分分给予给予10mg10mg速释吗啡速释吗啡(剂量增加剂量增加25%-50%)25%-50%)VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估VASVAS评分评分7 7分分增加增加50%50%速释吗啡剂量速释吗啡剂量VASVAS评分评分4 4分分维持速释吗啡剂量维持速释吗啡剂量VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估持续评估至持续评估至1212小时，给予奥施康定小时，给予奥施康定10mg10mg口服口服2424小时总结阿片药物总剂量小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量奥施康定全天用量2323剂量滴定需熟练掌握的数据剂量滴定需熟练掌握的数据轻度疼痛（VAS 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VAS 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VAS 710）阿片药物加量50100%口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药 =3:1=3:1美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定 =1.52:1=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h=4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q12h20mg Q12h2424案例：黄某，就诊疼痛黄某，就诊疼痛8 8分给予奥施康定分给予奥施康定10mg10mg，1 1小小时后评估时后评估6 6分，分，10mg10mg吗啡针，吗啡针，1 1小时后小时后4 4分，分，10mg10mg吗啡针，吗啡针，1 1小时后小时后2 2分，之后评分均小分，之后评分均小于于4 4分分,12,12小时时给奥施康定小时时给奥施康定10mg10mg 病人第病人第2 2天怎么用药？天怎么用药？20mg+20mg+20*3/1.520*3/1.5=60mg60mg60mg/2=30mg60mg/2=30mg2525肾损伤与镇痛药物选择2626特殊疼痛的特殊疼痛的处理理l 与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用用NSAIDs或糖皮或糖皮质激素激素l 不伴有不伴有肿瘤急症的骨痛瘤急症的骨痛l 神神经压迫或炎症迫或炎症考考虑NSAIDs或放或放疗等等试用糖皮用糖皮质激素激素l 预期期对抗抗肿瘤治瘤治疗可能有效的疼痛病可能有效的疼痛病变试用放用放疗、激素或化、激素或化疗l 神神经病理性疼痛病理性疼痛 阿片阿片类药物无法充分物无法充分缓解：解：试用抗抑郁用抗抑郁/惊厥惊厥药和局部和局部药物物 合理合理剂量量试用用2-3周后周后结果不理想：考果不理想：考虑疼痛科疼痛科转诊/疼痛疼痛专科医科医师会会诊或求助于麻醉或求助于麻醉师/神神经外科医外科医师2727阿片类药物的副作用便秘便秘恶心、心、呕吐呕吐镇静静呼吸抑制呼吸抑制躯体依躯体依赖2828便秘 因因吗啡会降低啡会降低肠胃道的蠕胃道的蠕动并影响中枢并影响中枢神神经的排便反射，因而造成便秘的排便反射，因而造成便秘 便秘一旦便秘一旦发生，不会逐生，不会逐渐耐受耐受 预防措施防措施刺激性泻刺激性泻刺激性泻刺激性泻药药+大便大便大便大便软软化化化化剂剂阿片阿片类药物加量，泻物加量，泻药也也应增加增加uu增加膳食增加膳食纤维及液体及液体摄入入uu如果条件允如果条件允许，适当参加，适当参加锻炼2929恶心/呕吐恶心、呕吐发生率为1533。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。一般最初几天明显，以后逐渐减轻。女性、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐。在处方阿片类药物的同时给予止吐药。可加用精神神经安定剂来改善症状。避免使用5-HT3止吐药。3030呼吸抑制纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后可立即起效，并持续14小时。通常用纳络酮的稀释液（0.4毫克溶于10毫升盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药0.5毫升）。需要重复用，剂量应根据患者的呼吸频率来调整，使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用，避免导致快速撤药反应。给氧、补液等对症、支持治疗。尼可刹米、二甲弗林等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥，应慎用。3131口服给药是主要的、首是主要的、首选的的给药途径途径简单、经济、易于接受、易于接受稳定的血定的血药浓度度疗效确切，安全性高更易于更易于调整整剂量、更有自主性量、更有自主性患者依从性高，利于长期服药2 2三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之二之二3232 按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量疼痛发作，需要服止疼痛发作，需要服止痛药痛药PRNPRN给药方案给药方案3 3三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之三之三3333 个体化给药对阿片阿片类药物的敏感度个体物的敏感度个体间差异很大，差异很大，所以阿片所以阿片类药物无理想物无理想标准用量，准用量，应当当根据患者的病情，使用足根据患者的病情，使用足够剂量的量的药物。物。凡能使疼痛得到凡能使疼痛得到缓解并且副反解并且副反应最低的最低的剂量就是最佳量就是最佳剂量。量。鉴别是否有神是否有神经病理性疼痛的性病理性疼痛的性质，考，考虑联合用合用药。4 4三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之四之四3434 注意具体细节对用止痛用止痛药的患者要注意的患者要注意监护，密切，密切观察其疼痛察其疼痛缓解程度和机体反解程度和机体反应。目的：患者目的：患者获得最佳得最佳疗效而效而发生的副作生的副作用最小，提高患者的生活用最小，提高患者的生活质量量5 5三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之五之五3535谢谢！谢谢！