儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治指南ppt课件.ppt

儿童巨儿童巨细胞病毒性疾病胞病毒性疾病诊断和防治指南断和防治指南中中华医学会儿科学分会感染学医学会儿科学分会感染学组和全和全国国临床病毒感染床病毒感染协作作组我国是人巨我国是人巨我国是人巨我国是人巨细细胞病毒胞病毒胞病毒胞病毒(HCMV)(HCMV)(HCMV)(HCMV)感染的高感染的高感染的高感染的高发发流行地流行地流行地流行地区，原区，原区，原区，原发发性性性性HCMVHCMVHCMVHCMV感染多感染多感染多感染多发发生于生于生于生于婴婴幼儿幼儿幼儿幼儿时时期。期。期。期。HCMVHCMVHCMVHCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群是引起病理性和生理性免疫低下人群是引起病理性和生理性免疫低下人群是引起病理性和生理性免疫低下人群发发生生生生疾病的常疾病的常疾病的常疾病的常见见病原，亦是病原，亦是病原，亦是病原，亦是导导致艾滋病和器官骨致艾滋病和器官骨致艾滋病和器官骨致艾滋病和器官骨髓移植病人髓移植病人髓移植病人髓移植病人严严重疾病和增加病死率的量要病因。重疾病和增加病死率的量要病因。重疾病和增加病死率的量要病因。重疾病和增加病死率的量要病因。一、生物学特性和致病性一、生物学特性和致病性 HCMVHCMVHCMVHCMV属疱疹病毒属疱疹病毒属疱疹病毒属疱疹病毒B B B B亚亚科，具有科，具有科，具有科，具有严严格种属特异性，只格种属特异性，只格种属特异性，只格种属特异性，只能感染人能感染人能感染人能感染人类类。HCMVHCMVHCMVHCMV具有增殖具有增殖具有增殖具有增殖缓缓慢和潜伏慢和潜伏慢和潜伏慢和潜伏-活化的生物学特性，活化的生物学特性，活化的生物学特性，活化的生物学特性，一旦感染，将一旦感染，将一旦感染，将一旦感染，将终终身存在于体内。身存在于体内。身存在于体内。身存在于体内。HCMVHCMVHCMVHCMV基因呈基因呈基因呈基因呈时时序序序序级联级联表达，感染表达，感染表达，感染表达，感染细细胞后依次表达胞后依次表达胞后依次表达胞后依次表达即刻早期抗原即刻早期抗原即刻早期抗原即刻早期抗原(IEA(IEA(IEA(IEA；感染后；感染后；感染后；感染后1 1 1 1小小小小时时开始表达开始表达开始表达开始表达)、早期抗原早期抗原早期抗原早期抗原(EA(EA(EA(EA；感染后；感染后；感染后；感染后2 2 2 24 4 4 4小小小小时时开始表达开始表达开始表达开始表达)、晚期抗原晚期抗原晚期抗原晚期抗原(LA(LA(LA(LA；感染后；感染后；感染后；感染后6 6 6 624242424小小小小时时开始表达开始表达开始表达开始表达)即即即即结结构构构构抗原。抗原。抗原。抗原。生物学特性生物学特性产产毒性感染，即活毒性感染，即活毒性感染，即活毒性感染，即活动动性感染：病毒在宿主性感染：病毒在宿主性感染：病毒在宿主性感染：病毒在宿主细细胞核胞核胞核胞核内复制，重者内复制，重者内复制，重者内复制，重者产产生核内包涵体，引起生核内包涵体，引起生核内包涵体，引起生核内包涵体，引起细细胞病胞病胞病胞病变变，受，受，受，受染染染染细细胞溶解死亡；胞溶解死亡；胞溶解死亡；胞溶解死亡；轻轻者无包涵体形成，可者无包涵体形成，可者无包涵体形成，可者无包涵体形成，可转变为转变为潜潜潜潜伏感染。伏感染。伏感染。伏感染。潜伏感染：病毒潜伏在某些潜伏感染：病毒潜伏在某些潜伏感染：病毒潜伏在某些潜伏感染：病毒潜伏在某些细细胞胞胞胞(巨噬巨噬巨噬巨噬细细胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴胞、淋巴细细胞和分泌腺胞和分泌腺胞和分泌腺胞和分泌腺细细胞等胞等胞等胞等)内，病毒不复制，不能分离内，病毒不复制，不能分离内，病毒不复制，不能分离内，病毒不复制，不能分离到病毒和到病毒和到病毒和到病毒和检检出病毒抗原等复制性出病毒抗原等复制性出病毒抗原等复制性出病毒抗原等复制性标标志物，志物，志物，志物，仅仅能能能能检检出出出出HCMVDNAHCMVDNAHCMVDNAHCMVDNA。当机体免疫抑制。当机体免疫抑制。当机体免疫抑制。当机体免疫抑制时时潜伏病毒可活化增殖，潜伏病毒可活化增殖，潜伏病毒可活化增殖，潜伏病毒可活化增殖，形成形成形成形成产产毒性感染。毒性感染。毒性感染。毒性感染。细细胞胞胞胞转转化：化：化：化：HCMVHCMVHCMVHCMV基因整合至基因整合至基因整合至基因整合至细细胞胞胞胞DNADNADNADNA内，并可表达内，并可表达内，并可表达内，并可表达病毒抗原，病毒抗原，病毒抗原，病毒抗原，细细胞因而胞因而胞因而胞因而发发生生生生转转化和增生。化和增生。化和增生。化和增生。不全感染：不全感染：不全感染：不全感染：HCMVHCMVHCMVHCMV有少量复制，可使有少量复制，可使有少量复制，可使有少量复制，可使细细胞功能胞功能胞功能胞功能产产生生生生障碍，但无或极少障碍，但无或极少障碍，但无或极少障碍，但无或极少发发生生生生细细胞形胞形胞形胞形态态改改改改变变。生物学特性生物学特性HCMVHCMV感染感染类型型HCMVHCMVHCMVHCMV的的的的细细胞和胞和胞和胞和组织组织嗜性非常广泛，任何器官都能受嗜性非常广泛，任何器官都能受嗜性非常广泛，任何器官都能受嗜性非常广泛，任何器官都能受到感染。到感染。到感染。到感染。HCMVHCMVHCMVHCMV组织组织嗜性与宿主年嗜性与宿主年嗜性与宿主年嗜性与宿主年龄龄及免疫状况密切相关。及免疫状况密切相关。及免疫状况密切相关。及免疫状况密切相关。胎儿和新生儿期：胎儿和新生儿期：胎儿和新生儿期：胎儿和新生儿期：神神神神经细经细胞和唾液腺胞和唾液腺胞和唾液腺胞和唾液腺对对HCMVHCMVHCMVHCMV最最最最为为敏感，敏感，敏感，敏感，网状内皮系网状内皮系网状内皮系网状内皮系统统也常受累。也常受累。也常受累。也常受累。年年年年长长儿和成人：儿和成人：儿和成人：儿和成人：免疫正常免疫正常免疫正常免疫正常时时，无，无，无，无论论原原原原发发或再或再或再或再发发感染，感染，感染，感染，病毒多局限于唾液腺和病毒多局限于唾液腺和病毒多局限于唾液腺和病毒多局限于唾液腺和肾脏肾脏，少数原，少数原，少数原，少数原发发症状性感症状性感症状性感症状性感 染者可累及淋巴染者可累及淋巴染者可累及淋巴染者可累及淋巴细细胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵及，并常造成广泛及，并常造成广泛及，并常造成广泛及，并常造成广泛组织组织、器官的播散型感染。、器官的播散型感染。、器官的播散型感染。、器官的播散型感染。眼内和眼内和眼内和眼内和颅颅内内内内HCMVHCMVHCMVHCMV感染主要感染主要感染主要感染主要见见于于于于宫宫内感染、免疫缺陷者。内感染、免疫缺陷者。内感染、免疫缺陷者。内感染、免疫缺陷者。HCMVHCMV的的细胞和胞和组织嗜性嗜性 HCMVHCMVHCMVHCMV是弱致病因子，是弱致病因子，是弱致病因子，是弱致病因子，对对免疫正常的健康个体并免疫正常的健康个体并免疫正常的健康个体并免疫正常的健康个体并不具明不具明不具明不具明显显毒力，毒力，毒力，毒力，绝绝大多数表大多数表大多数表大多数表现为现为无症状或无症状或无症状或无症状或亚临亚临床型感染；病毒具有多种逃逸宿主免疫攻床型感染；病毒具有多种逃逸宿主免疫攻床型感染；病毒具有多种逃逸宿主免疫攻床型感染；病毒具有多种逃逸宿主免疫攻击击和和和和免疫免疫免疫免疫监视监视的途径，使其侵入机体后得以的途径，使其侵入机体后得以的途径，使其侵入机体后得以的途径，使其侵入机体后得以长长期存期存期存期存在。在。在。在。有有有有HCMVHCMVHCMVHCMV复制并不复制并不复制并不复制并不总总代表有疾病代表有疾病代表有疾病代表有疾病过过程，当有免程，当有免程，当有免程，当有免疫抑制疫抑制疫抑制疫抑制(生理性或病理性）生理性或病理性）生理性或病理性）生理性或病理性）时时才易引起才易引起才易引起才易引起HCMVHCMVHCMVHCMV感染感染感染感染性疾病。性疾病。性疾病。性疾病。HCMVHCMV致病性致病性 感染者是唯一感染者是唯一传染源，染源，HCMVHCMV存在于鼻咽存在于鼻咽分泌物、尿、分泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血中。精液、眼泪和血中。原原发感染尤其是先天感染者可特感染尤其是先天感染者可特续排排 毒数年之久；再毒数年之久；再发感染者可感染者可间歇排毒。歇排毒。11、传染染源源二、二、HCMVHCMV感染的流行病学感染的流行病学母母母母婴传婴传播：先天感染播：先天感染播：先天感染播：先天感染(经经胎胎胎胎盘传盘传播播播播)和和和和围围生期感生期感生期感生期感染染染染(产时产时或母乳或母乳或母乳或母乳)。母乳排病毒高峰期。母乳排病毒高峰期。母乳排病毒高峰期。母乳排病毒高峰期为产为产后后后后2 2 2 213131313周，哺乳周，哺乳周，哺乳周，哺乳时间时间超超超超过过1 1 1 1个月易个月易个月易个月易导导致致致致婴婴儿感染。儿感染。儿感染。儿感染。水平水平水平水平传传播：主要通播：主要通播：主要通播：主要通过过密切接触和医源性密切接触和医源性密切接触和医源性密切接触和医源性传传播如播如播如播如输输入入入入带带病毒血制品和移植病毒血制品和移植病毒血制品和移植病毒血制品和移植带带病毒器官或骨髓。病毒器官或骨髓。病毒器官或骨髓。病毒器官或骨髓。因因因因婴婴幼儿期存在高感染率和高排病毒率，故易幼儿期存在高感染率和高排病毒率，故易幼儿期存在高感染率和高排病毒率，故易幼儿期存在高感染率和高排病毒率，故易发发生托幼机构内生托幼机构内生托幼机构内生托幼机构内传传播。播。播。播。22、传播播途途 径径 人群普遍易感。人群普遍易感。人群普遍易感。人群普遍易感。发发达国家，社会达国家，社会达国家，社会达国家，社会经济经济水准水准水准水准较较高人群高人群高人群高人群HCMVHCMVHCMVHCMV抗体阳抗体阳抗体阳抗体阳性率性率性率性率为为4040404060606060，社会，社会，社会，社会经济经济水准水准水准水准较较低人群低人群低人群低人群则则达达达达80808080以上。以上。以上。以上。发发展中国家，展中国家，展中国家，展中国家，80808080在在在在3 3 3 3岁岁以前感染，成人感染以前感染，成人感染以前感染，成人感染以前感染，成人感染率近率近率近率近100100100100。我国一般人群我国一般人群我国一般人群我国一般人群HCMVHCMVHCMVHCMV抗体阳性率抗体阳性率抗体阳性率抗体阳性率为为8686868696969696，孕孕孕孕妇妇95959595左右，左右，左右，左右，婴婴儿至周儿至周儿至周儿至周岁时岁时已达已达已达已达80808080左右。左右。左右。左右。3 3、人群易感性和流行状况、人群易感性和流行状况 三、三、HCMVHCMV感染的感染的临床分床分类 根据感染来源分根据感染来源分类原原发感染感染:初次感染外源性初次感染外源性HCMVHCMV。再再发感染：潜伏病毒活化或再次感染外源感染：潜伏病毒活化或再次感染外源性的不同病毒株或更大性的不同病毒株或更大剂量的同种病毒株。量的同种病毒株。根据原根据原发感染感染时间分分类 先天性感染：于出生先天性感染：于出生14d14d内内(含含14d)14d)，胎，胎盘传播所致。播所致。围生期感染：于出生生期感染：于出生14d14d内内证实无无HCMVHCMV感染，感染，生后第生后第3 312W12W内内证实有有HCMVHCMV感染，感染，经产道、道、感染性母乳或生后不久感染性母乳或生后不久输注注带病毒血制品病毒血制品获得。得。生后感染或生后感染或获得性感染：在出生得性感染：在出生12W12W后后经水水平平传播途径播途径获得得HCMVHCMV感染。感染。根据根据根据根据临临床征象分床征象分床征象分床征象分类类症状性感染：出症状性感染：出症状性感染：出症状性感染：出现现HCMVHCMVHCMVHCMV感染性疾病并排除其他感染性疾病并排除其他感染性疾病并排除其他感染性疾病并排除其他病因。病病因。病病因。病病因。病变变累及累及累及累及2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上器官系个以上器官系个以上器官系个以上器官系统时统时称全身称全身称全身称全身性感染，多性感染，多性感染，多性感染，多见见于先天感染和免疫缺陷者于先天感染和免疫缺陷者于先天感染和免疫缺陷者于先天感染和免疫缺陷者;若病若病若病若病变变主要集中于某一器官或系主要集中于某一器官或系主要集中于某一器官或系主要集中于某一器官或系统统，如肝，如肝，如肝，如肝脏脏或肺或肺或肺或肺脏时脏时，则则称称称称HCMVHCMVHCMVHCMV性肝炎或性肝炎或性肝炎或性肝炎或HCMVHCMVHCMVHCMV性肺炎。性肺炎。性肺炎。性肺炎。无症状性感染无症状性感染无症状性感染无症状性感染可有可有可有可有2 2 2 2种情况：患儿有种情况：患儿有种情况：患儿有种情况：患儿有HCMVHCMVHCMVHCMV感染感染感染感染证证据但无症状据但无症状据但无症状据但无症状和体征；或和体征；或和体征；或和体征；或虽虽无症状，却有病无症状，却有病无症状，却有病无症状，却有病变脏变脏器体征和或器体征和或器体征和或器体征和或功能异常。后者又称功能异常。后者又称功能异常。后者又称功能异常。后者又称亚临亚临床型感染。床型感染。床型感染。床型感染。绝绝大多数儿童大多数儿童大多数儿童大多数儿童HCMVHCMVHCMVHCMV感染表感染表感染表感染表现为现为无症状性或无症状性或无症状性或无症状性或亚临亚临床床床床型感染。型感染。型感染。型感染。四、儿童四、儿童HCMVHCMV感染性疾病的感染性疾病的临床特点床特点 约约5 5 5 510101010先天感染先天感染先天感染先天感染较为严较为严重，尤其是原重，尤其是原重，尤其是原重，尤其是原发发性性性性HCMVHCMVHCMVHCMV感染母感染母感染母感染母亲亲所生所生所生所生婴婴儿，常有多系儿，常有多系儿，常有多系儿，常有多系统统器官受器官受器官受器官受损损。临临床上以黄疸床上以黄疸床上以黄疸床上以黄疸(直接胆直接胆直接胆直接胆红红素升高素升高素升高素升高为为主主主主)和肝脾大最和肝脾大最和肝脾大最和肝脾大最常常常常见见。可有血小板减少性瘀斑，中枢神可有血小板减少性瘀斑，中枢神可有血小板减少性瘀斑，中枢神可有血小板减少性瘀斑，中枢神经经系系系系统统受累如受累如受累如受累如头头小畸形、小畸形、小畸形、小畸形、脑钙脑钙化、感化、感化、感化、感觉觉神神神神经经性耳性耳性耳性耳聋聋神神神神经经肌肉障碍肌肉障碍肌肉障碍肌肉障碍如肌如肌如肌如肌张张力低下或力低下或力低下或力低下或瘫痪瘫痪和和和和视视网膜脉网膜脉网膜脉网膜脉络络膜炎。外周血膜炎。外周血膜炎。外周血膜炎。外周血异形淋巴异形淋巴异形淋巴异形淋巴细细胞增多，胞增多，胞增多，胞增多，脑脑脊液蛋白增高和肝功能异脊液蛋白增高和肝功能异脊液蛋白增高和肝功能异脊液蛋白增高和肝功能异常。可常。可常。可常。可见见腹股沟疝、腭裂、胆道腹股沟疝、腭裂、胆道腹股沟疝、腭裂、胆道腹股沟疝、腭裂、胆道闭锁闭锁、心血管畸、心血管畸、心血管畸、心血管畸形和多囊形和多囊形和多囊形和多囊肾肾等畸形。等畸形。等畸形。等畸形。1 1、先先天天性性症症状状性性感感染染先天性症状性感染先天性症状性感染先天性症状性感染先天性症状性感染严严重者可死亡。重者可死亡。重者可死亡。重者可死亡。幸存者非神幸存者非神幸存者非神幸存者非神经损经损害多可恢复，但神害多可恢复，但神害多可恢复，但神害多可恢复，但神经经性性性性损损害常不可逆，害常不可逆，害常不可逆，害常不可逆，约约90909090有后有后有后有后遗遗症包括智力障症包括智力障症包括智力障症包括智力障碍、感碍、感碍、感碍、感觉觉神神神神经经性耳性耳性耳性耳聋聋(症状性感染症状性感染症状性感染症状性感染发发生率生率生率生率2525252550505050；无症状性感染；无症状性感染；无症状性感染；无症状性感染1010101015151515，可呈，可呈，可呈，可呈晚晚晚晚发发性或性或性或性或进进行性加重行性加重行性加重行性加重)、神、神、神、神经经缺陷和眼部缺陷和眼部缺陷和眼部缺陷和眼部异常等。异常等。异常等。异常等。部分儿童可有部分儿童可有部分儿童可有部分儿童可有语语言障碍和学言障碍和学言障碍和学言障碍和学习习困困困困难难。临床症状临床症状多累及中枢神多累及中枢神多累及中枢神多累及中枢神经经系系系系统统以外以外以外以外脏脏器。器。器。器。围围生期感生期感生期感生期感染者很少有后染者很少有后染者很少有后染者很少有后遗遗症，但在早症，但在早症，但在早症，但在早产产儿和高危足月儿，儿和高危足月儿，儿和高危足月儿，儿和高危足月儿，特特特特别别是生后是生后是生后是生后2 2 2 2月内开始排病毒的早月内开始排病毒的早月内开始排病毒的早月内开始排病毒的早产产儿儿儿儿发发生后生后生后生后遗遗症危症危症危症危险险性增加。生后感染者不性增加。生后感染者不性增加。生后感染者不性增加。生后感染者不发发生后生后生后生后遗遗缺陷。缺陷。缺陷。缺陷。22、围生生期期及及生生后后症症状状性性感感 染染HCMVHCMVHCMVHCMV肝炎肝炎肝炎肝炎多多多多见见于于于于婴婴幼儿，尤其是幼儿，尤其是幼儿，尤其是幼儿，尤其是婴婴儿，可呈黄疸型儿，可呈黄疸型儿，可呈黄疸型儿，可呈黄疸型或无黄疸型或或无黄疸型或或无黄疸型或或无黄疸型或亚临亚临床型。有床型。有床型。有床型。有轻轻中度肝大，常中度肝大，常中度肝大，常中度肝大，常伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血清肝伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血清肝伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血清肝伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血清肝酶酶轻轻中度升高。中度升高。中度升高。中度升高。HCMVHCMVHCMVHCMV肺炎：肺炎：肺炎：肺炎：多多多多见见于于于于4 4 4 4岁岁以下，尤其是幼以下，尤其是幼以下，尤其是幼以下，尤其是幼婴婴。多无。多无。多无。多无发发热热，可有咳嗽、气促、肋，可有咳嗽、气促、肋，可有咳嗽、气促、肋，可有咳嗽、气促、肋间间凹陷，偶凹陷，偶凹陷，偶凹陷，偶闻闻肺部肺部肺部肺部啰音。音。音。音。x x x x线检查线检查多多多多见见弥漫性肺弥漫性肺弥漫性肺弥漫性肺问质问质病病病病变变，可，可，可，可有支气管周有支气管周有支气管周有支气管周围围浸浸浸浸润润伴肺气伴肺气伴肺气伴肺气肿肿和和和和结节结节性浸性浸性浸性浸润润。部分病儿同部分病儿同部分病儿同部分病儿同时时伴肝伴肝伴肝伴肝损损害。害。害。害。输血后血后综合征合征多多见于新生儿期于新生儿期输血后感染者。血后感染者。临床表床表现多多样，可有，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、淋巴血、血小板减少、淋巴细胞和异淋增多。胞和异淋增多。常常见皮肤灰白色休克皮肤灰白色休克样表表现。亦可有肺炎征。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早象，甚至呼吸衰竭。在早产儿，特儿，特别是极低是极低体重儿病死率可达体重儿病死率可达2020以上。以上。类传类传染性染性染性染性单单核核核核细细胞增多症胞增多症胞增多症胞增多症多多多多为为青少年原青少年原青少年原青少年原发发性症状性感染表性症状性感染表性症状性感染表性症状性感染表现现。可有。可有。可有。可有不不不不规则发热规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴、不适、肌痛等，全身淋巴、不适、肌痛等，全身淋巴、不适、肌痛等，全身淋巴结肿结肿大大大大较较少少少少见见，渗出性咽炎极少，多在病程后期，渗出性咽炎极少，多在病程后期，渗出性咽炎极少，多在病程后期，渗出性咽炎极少，多在病程后期(发热发热1 1 1 12 2 2 2周后周后周后周后)出出出出现现典型血象改典型血象改典型血象改典型血象改变变(白白白白细细胞胞胞胞总总数达数达数达数达lOlOlOlO20102010201020109 9 9 9L L L L，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴细细胞胞胞胞50505050，异淋，异淋，异淋，异淋5555)；90909090以上血清肝以上血清肝以上血清肝以上血清肝酶轻酶轻度增高，持度增高，持度增高，持度增高，持续续4 4 4 46 6 6 6周或更周或更周或更周或更久，久，久，久，仅约仅约25252525有肝脾大，黄疸极少有肝脾大，黄疸极少有肝脾大，黄疸极少有肝脾大，黄疸极少见见，嗜异性，嗜异性，嗜异性，嗜异性抗体均抗体均抗体均抗体均为为阴性。阴性。阴性。阴性。最常表最常表现为类传染性染性单核核细胞增多症，但胞增多症，但异淋少异淋少见。部分因免疫抑制治。部分因免疫抑制治疗有白有白细胞胞减少伴减少伴贫血和血小板减少。血和血小板减少。其次其次为肺炎，在骨髓移植者最肺炎，在骨髓移植者最为多多见和和严重。重。HCMVHCMV肝炎在肝移植受者常与急性排斥反肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同同时存在，以持存在，以持续发热，肝，肝酶升高，高胆升高，高胆红素血症和肝衰竭素血症和肝衰竭为特征。特征。肾移植者可移植者可发生免疫复合物性生免疫复合物性肾小球小球肾炎。炎。胃胃肠道疾病常道疾病常见于艾滋病及骨髓、于艾滋病及骨髓、肾和肝和肝移植者，病移植者，病变常累及整个胃常累及整个胃肠道，内道，内镜可可见溃疡，严重重时见出血性和弥散性糜出血性和弥散性糜烂。还可可发生生脑膜膜脑炎、脊髓炎、周炎、脊髓炎、周围神神经病病和多和多发性神性神经根炎等神根炎等神经系系统疾病。疾病。33、免免疫疫抑抑制制儿儿童童症症状状性性感感 染染 五、五、HCMVHCMV感染性疾病的感染性疾病的诊断断诊断断HCMVHCMV疾病首先需要疾病首先需要寻找活找活动性性HCMVHCMV感感染的染的实验室室证据据 病毒分离：是病毒分离：是病毒分离：是病毒分离：是诊诊断活断活断活断活动动性性性性HCMVHCMVHCMVHCMV感染的感染的感染的感染的“金金金金标标准准准准”，采用小瓶培养技，采用小瓶培养技，采用小瓶培养技，采用小瓶培养技术检测术检测。病毒病毒病毒病毒颗颗粒和巨粒和巨粒和巨粒和巨细细胞病毒包涵体胞病毒包涵体胞病毒包涵体胞病毒包涵体(阳性率低阳性率低阳性率低阳性率低)。病毒抗原，如病毒抗原，如病毒抗原，如病毒抗原，如IEAIEAIEAIEA、EAEAEAEA和和和和pp65pp65pp65pp65等；等；等；等；1 1、活活动性性HCMV感感染染证 据据 特异性病毒基因：采用特异性病毒基因：采用特异性病毒基因：采用特异性病毒基因：采用RTRTRTRTPCRPCRPCRPCR法法法法检测检测HCMVHCMVHCMVHCMVmRNAmRNAmRNAmRNA或定量或定量或定量或定量检测检测DNADNADNADNA载载量。量。量。量。HCMVmRNAHCMVmRNAHCMVmRNAHCMVmRNA阳性或高阳性或高阳性或高阳性或高HCMVDNAHCMVDNAHCMVDNAHCMVDNA载载量提示活量提示活量提示活量提示活动动性性性性HCMVHCMVHCMVHCMV感染，后者系列感染，后者系列感染，后者系列感染，后者系列检查检查有助于有助于有助于有助于监测监测免疫抑制个体免疫抑制个体免疫抑制个体免疫抑制个体HCMVHCMVHCMVHCMV病毒活病毒活病毒活病毒活动动和和和和高危病人如移植受者高危病人如移植受者高危病人如移植受者高危病人如移植受者HCMVHCMVHCMVHCMV疾病的早期疾病的早期疾病的早期疾病的早期诊诊断。断。断。断。特异性抗体：特异性特异性抗体：特异性特异性抗体：特异性特异性抗体：特异性IgGIgGIgGIgG抗体从阴性抗体从阴性抗体从阴性抗体从阴性转为转为阳性阳性阳性阳性表明原表明原表明原表明原发发感染；双份血清抗感染；双份血清抗感染；双份血清抗感染；双份血清抗HCMVIgGHCMVIgGHCMVIgGHCMVIgG滴度滴度滴度滴度 4 4 4 4倍倍倍倍增高或抗增高或抗增高或抗增高或抗HCMVIgMHCMVIgMHCMVIgMHCMVIgM阳性提示近期活阳性提示近期活阳性提示近期活阳性提示近期活动动性感染。性感染。性感染。性感染。注意注意注意注意6 6 6 6个月内个月内个月内个月内婴婴儿需除外胎儿需除外胎儿需除外胎儿需除外胎传传特异性特异性特异性特异性IgGIgGIgGIgG抗体。抗体。抗体。抗体。假阴性假阴性假阴性假阴性：严严重免疫缺陷者或幼重免疫缺陷者或幼重免疫缺陷者或幼重免疫缺陷者或幼婴婴可出可出可出可出现现特异性特异性特异性特异性IgMIgMIgMIgM抗体假阴性。抗体假阴性。抗体假阴性。抗体假阴性。假阳性假阳性假阳性假阳性：体内高水平：体内高水平：体内高水平：体内高水平IgGIgGIgGIgG或或或或类风类风湿因子可致特异湿因子可致特异湿因子可致特异湿因子可致特异性性性性IgMIgMIgMIgM抗体假阳性。抗体假阳性。抗体假阳性。抗体假阳性。疑是疑是疑是疑是诊诊断：具断：具断：具断：具备备活活活活动动性性性性HCMVHCMVHCMVHCMV感染的感染的感染的感染的实验实验室室室室证证据，据，据，据，临临床上又出床上又出床上又出床上又出现现HCMVHCMVHCMVHCMV性疾病相关表性疾病相关表性疾病相关表性疾病相关表现时现时。从病从病从病从病变组织变组织或特殊体液如或特殊体液如或特殊体液如或特殊体液如脑脑脊液、肺泡灌洗脊液、肺泡灌洗脊液、肺泡灌洗脊液、肺泡灌洗液中分离出液中分离出液中分离出液中分离出HCMVHCMVHCMVHCMV或或或或检检出病毒抗原等病毒复制出病毒抗原等病毒复制出病毒抗原等病毒复制出病毒抗原等病毒复制标标志物是志物是志物是志物是诊诊断断断断HCMVHCMVHCMVHCMV性疾病的有力性疾病的有力性疾病的有力性疾病的有力证证据。据。据。据。因唾液腺和因唾液腺和因唾液腺和因唾液腺和肾脏肾脏（尿液）是无症状（尿液）是无症状（尿液）是无症状（尿液）是无症状HCMVHCMVHCMVHCMV感染感染感染感染者常者常者常者常见见排毒部位，排毒部位，排毒部位，排毒部位，单单从从从从这这些些些些组织组织中分离到病中分离到病中分离到病中分离到病毒或毒或毒或毒或检检出病毒复制出病毒复制出病毒复制出病毒复制标标志物需志物需志物需志物需谨谨慎解慎解慎解慎解释释。2 2、HCMV感感染染性性疾疾病病的的诊断断特殊部位特殊部位特殊部位特殊部位HCMVDNAHCMVDNAHCMVDNAHCMVDNA检测检测有有有有临临床床床床诊诊断意断意断意断意义义，如艾，如艾，如艾，如艾滋病人滋病人滋病人滋病人脑脑脊液内脊液内脊液内脊液内检检出出出出HCMVDNAHCMVDNAHCMVDNAHCMVDNA可可可可诊诊断中枢神断中枢神断中枢神断中枢神经经系系系系统统感染；先天感染新生儿感染；先天感染新生儿感染；先天感染新生儿感染；先天感染新生儿脑脑脊液内脊液内脊液内脊液内检检出出出出HCMVDNAHCMVDNAHCMVDNAHCMVDNA提示神提示神提示神提示神经发经发育不良育不良育不良育不良预预后；眼玻璃体后；眼玻璃体后；眼玻璃体后；眼玻璃体液液液液检检出出出出HCMVDNAHCMVDNAHCMVDNAHCMVDNA是是是是HCMVHCMVHCMVHCMV视视网膜炎的网膜炎的网膜炎的网膜炎的证证据。据。据。据。新生儿和免疫抑制个体血清或血新生儿和免疫抑制个体血清或血新生儿和免疫抑制个体血清或血新生儿和免疫抑制个体血清或血浆浆HCMVDNAHCMVDNAHCMVDNAHCMVDNA载载量与量与量与量与HCMVHCMVHCMVHCMV疾病疾病疾病疾病严严重程度和病毒播散有相关重程度和病毒播散有相关重程度和病毒播散有相关重程度和病毒播散有相关性。性。性。性。在在在在诊诊断断断断HCMVHCMVHCMVHCMV疾病疾病疾病疾病时时，要考，要考，要考，要考虑虑到到到到HCMVHCMVHCMVHCMV致病力弱，致病力弱，致病力弱，致病力弱，人群中感染普遍、无症状性排病毒率高人群中感染普遍、无症状性排病毒率高人群中感染普遍、无症状性排病毒率高人群中感染普遍、无症状性排病毒率高(原原原原发发感染者可排毒数年感染者可排毒数年感染者可排毒数年感染者可排毒数年)以及可与其它病原混以及可与其它病原混以及可与其它病原混以及可与其它病原混合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意排合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意排合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意排合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意排除除除除现现症疾病的其他常症疾病的其他常症疾病的其他常症疾病的其他常见见病因；当病情病因；当病情病因；当病情病因；当病情严严重程重程重程重程度不能完全用度不能完全用度不能完全用度不能完全用HCMVHCMVHCMVHCMV疾病解疾病解疾病解疾病解释时释时尤尤尤尤应应注意注意注意注意寻寻找找找找其基其基其基其基础础疾病或伴随疾病。疾病或伴随疾病。疾病或伴随疾病。疾病或伴随疾病。六、抗六、抗HCMVHCMV药物物疗法法 用用用用药药前需了解前需了解前需了解前需了解抗病毒治抗病毒治抗病毒治抗病毒治疗对疗对免疫抑制者是有益的。免疫抑制者是有益的。免疫抑制者是有益的。免疫抑制者是有益的。对对患患患患严严重重重重HCMVHCMVHCMVHCMV疾病的新生儿存在争疾病的新生儿存在争疾病的新生儿存在争疾病的新生儿存在争议议。免疫正常个体的无症状或免疫正常个体的无症状或免疫正常个体的无症状或免疫正常个体的无症状或轻轻度症状性度症状性度症状性度症状性HCMVHCMVHCMVHCMV感感感感染无需抗病毒治染无需抗病毒治染无需抗病毒治染无需抗病毒治疗疗。1 1、抗抗HCMV药物物应用用指指征征主要主要主要主要应应用指征包括：用指征包括：用指征包括：用指征包括：有明有明有明有明显显HCMVHCMVHCMVHCMV性疾病如黄疸型或淤胆型肝炎、性疾病如黄疸型或淤胆型肝炎、性疾病如黄疸型或淤胆型肝炎、性疾病如黄疸型或淤胆型肝炎、间质间质性肺炎、性肺炎、性肺炎、性肺炎、脑脑炎和炎和炎和炎和视视网膜脉网膜脉网膜脉网膜脉络络膜炎膜炎膜炎膜炎(可累可累可累可累及黄斑而致盲及黄斑而致盲及黄斑而致盲及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制个体如，尤其是免疫抑制个体如，尤其是免疫抑制个体如，尤其是免疫抑制个体如AIDSAIDSAIDSAIDS患者。患者。患者。患者。移植后移植后移植后移植后预预防性用防性用防性用防性用药药。有中枢神有中枢神有中枢神有中枢神经损伤经损伤的先天性的先天性的先天性的先天性CMVCMVCMVCMV感染患儿，以感染患儿，以感染患儿，以感染患儿，以防止听力防止听力防止听力防止听力损损害害害害恶恶化。化。化。化。(1)(1)更昔洛更昔洛韦(Ganciclovir(Ganciclovir，GCV)GCV)GCVGCVGCVGCV是治是治是治是治疗疗CMVCMVCMVCMV感染相关疾病的首感染相关疾病的首感染相关疾病的首感染相关疾病的首选药选药物。物。物。物。GCVGCVGCVGCV口服生物利用度口服生物利用度口服生物利用度口服生物利用度仅为仅为6 6 6 6，治，治，治，治疗疗需静脉需静脉需静脉需静脉给药给药，大部分以原，大部分以原，大部分以原，大部分以原药药形式从形式从形式从形式从肾脏肾脏排除，排除，排除，排除，脑脑脊液脊液脊液脊液浓浓度通常度通常度通常度通常为为血血血血浆浓浆浓度的度的度的度的2525252570707070。2 2、常常用用抗抗HCMV药物物使使用用方方案案GCVGCV的使用方案的使用方案建建议参照成人方参照成人方案案给予二期予二期疗法法诱导诱导治治治治疗疗：5mg5mg5mg5mgkg(kg(kg(kg(静滴静滴静滴静滴lhlhlhlh以上以上以上以上)，q12hq12hq12hq12h，持，持，持，持续续2 2 2 23 3 3 3周；周；周；周；维维持治持治持治持治疗疗：5mg5mg5mg5mg kgkgkgkg，qdqdqdqd，连续连续5 5 5 57 7 7 7天，天，天，天，总疗总疗程程程程3 3 3 34 4 4 4周。周。周。周。若若若若诱导诱导治治治治疗疗3 3 3 3周病毒学周病毒学周病毒学周病毒学检查显检查显示无效，示无效，示无效，示无效，应应考考考考虑虑耐耐耐耐药药毒株感染或毒株感染或毒株感染或毒株感染或继发继发耐耐耐耐药药；维维持持持持阶阶段若疾病段若疾病段若疾病段若疾病进进展，可考展，可考展，可考展，可考虑虑再次再次再次再次诱导诱导治治治治疗疗；若若若若维维持期免疫抑制因素未能消除如持期免疫抑制因素未能消除如持期免疫抑制因素未能消除如持期免疫抑制因素未能消除如继续继续使用免使用免使用免使用免疫抑制疫抑制疫抑制疫抑制剂剂，应应延延延延长维长维持持持持疗疗程或免疫抑制期采用每程或免疫抑制期采用每程或免疫抑制期采用每程或免疫抑制期采用每周周周周3 3 3 35 5 5 5次用次用次用次用药药，以避免病情复，以避免病情复，以避免病情复，以避免病情复发发。GCVGCV使用注意事使用注意事项用用用用药药期期期期间间，应监测应监测血常血常血常血常规规和肝和肝和肝和肝肾肾功能功能功能功能若黄疸明若黄疸明若黄疸明若黄疸明显显加重和肝功能加重和肝功能加重和肝功能加重和肝功能恶恶化，血小板化，血小板化，血小板化，血小板 25102510251025109 9 9 9LLLL、粒、粒、粒、粒细细胞下降至胞下降至胞下降至胞下降至0.5100.5100.5100.5109 9 9 9L L L L或或或或减少至用减少至用减少至用减少至用药药前水平的前水平的前水平的前水平的50505050应应停停停停药药。粒粒粒粒细细胞减少是可逆的，一般在停胞减少是可逆的，一般在停胞减少是可逆的，一般在停胞减少是可逆的，一般在停药药后后后后5 5 5 57 7 7 7天天天天内恢复，重者可内恢复，重者可内恢复，重者可内恢复，重者可给给予粒予粒予粒予粒细细胞集落刺激因子，胞集落刺激因子，胞集落刺激因子，胞集落刺激因子，若需再次治若需再次治若需再次治若需再次治疗疗，仍可使用原，仍可使用原，仍可使用原，仍可使用原剂剂量或减量，或量或减量，或量或减量，或量或减量，或联联合合合合应应用集落刺激因子以减用集落刺激因子以减用集落刺激因子以减用集落刺激因子以减轻轻骨髓毒性。骨髓毒性。骨髓毒性。骨髓毒性。有有有有肾损肾损害者害者害者害者应应减量，如减量，如减量，如减量，如肾肾透析患者透析患者透析患者透析患者剂剂量不超量不超量不超量不超过过1.25mg1.25mg1.25mg1.25mgkgkgkgkg，每周，每周，每周，每周3 3 3 3次，在透析后用次，在透析后用次，在透析后用次，在透析后用药药。(2)(2)膦甲酸甲酸(Foscarnet(Foscarnet，FOSFOS或或PFA)PFA)FOSFOSFOSFOS口服生物利用度低，一般采用静脉用口服生物利用度低，一般采用静脉用口服生物利用度低，一般采用静脉用口服生物利用度低，一般采用静脉用药药，主要主要主要主要经经尿液排泄；尿液排泄；尿液排泄；尿液排泄；30303030药药物沉物沉物沉物沉积积于骨、牙和于骨、牙和于骨、牙和于骨、牙和软软骨中，并能迅速分布于骨中，并能迅速分布于骨中，并能迅速分布于骨中，并能迅速分布于脑脑脊液。脊液。脊液。脊液。FOSFOSFOSFOS最大副作用是最大副作用是最大副作用是最大副作用是肾肾毒性。毒性。毒性。毒性。儿童的儿童的儿童的儿童的药药物物物物动动力学、安全性和效力力学、安全性和效力力学、安全性和效力力学、安全性和效力资资料有限，料有限，料有限，料有限，一般作一般作一般作一般作为为替代用替代用替代用替代用药药，特，特，特，特别别是是是是单单用用用用GCVGCVGCVGCV仍出仍出仍出仍出现现疾病疾病疾病疾病进进展展展展时时，可，可，可，可单单用或与用或与用或与用或与GCVGCVGCVGCV联联用。用。用。用。FOSFOS的使用方案的使用方案国外介国外介绍儿童参儿童参照成人方案照成人方案诱导诱导治治治治疗疗：60mg60mg60mg60mgkgkgkgkg，Q8h(Q8h(Q8h(Q