小儿病毒性脑炎的诊断及治疗.ppt

小儿病毒性脑炎的小儿病毒性脑炎的诊断与治疗诊断与治疗杭州市儿童医院杭州市儿童医院 李光乾李光乾病毒性脑炎的概念l病毒性脑炎（viral encephalitis，VE；病脑）是由多种病毒引起脑和脑膜病变的总称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生的脑实质急性炎症l病脑（除乙脑、森林脑炎外），多无季节性、地域性，具有“散发性”和病原多元性的特点病毒性脑炎的诊断标准 l急性或亚急性起病，多有发热 l有脑实质损害的症状及体征 lCSF检查：2/3以上患儿可呈非化脓性改变 l病毒病因学检查：方法主要有CSF病毒特异性抗体测定，CSF病毒培养、鉴定lEEG检查：当大脑皮层广泛重度损害时，EEG示广泛高电压波l除外其它诊断 l不能仅不能仅靠临床表靠临床表现及现及EEG诊断病脑，诊断病脑，因因EEG阳阳特异性低、特异性低、不能做病不能做病因学诊断。因学诊断。病毒性脑炎的诊断病毒性脑炎的诊断主要依据l临床表现：临床症状、体征l病原学检查：病毒分离、免疫学方法、分子生物学方法l辅助检查：CSF、EEG、头颅CT/MRI临床表现与病变的部位和程度有关 l约半数病例有前驱症状l急性或亚急性起病 l脑实质损害症状意识障碍，精神、行为异常，运动障碍，惊厥发作等 l体征锥体束征；锥体外系损害；出现原始反射；颅神经障碍；失语；共济失调等临床表现与年龄有关l年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病l婴幼儿多以发热，惊厥起病临床表现与病原有关l病脑的病原有多种，不同病原有其各自不同的临床特点l在国内，病脑的第1 位病原是肠道病毒，HSV紧随其后（在重症脑炎中占首位）；肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见l而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原，如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等肠道病毒脑炎 l肠道病毒引起的CNS感染主要是脑膜炎，但是有10%20%的脑炎是由肠道病毒引起的，主要是柯萨奇A 组病毒l多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至发生休克l周围血WBC计数，有报道高达50109/L者，个别CSF中WBC数可增至2000106/L l目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用RT-PCR 从CSF中扩增肠道病毒的核酸（基因片段），敏感性和特异性分别为86100%和92100%急性单纯疱疹病毒性脑炎 l约占病脑的2%19%和散发性坏死脑炎的20%75%l临床表现为急性起病，高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者迅速进入深昏迷l疾病早期反复的抽搐发作及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征，都强烈提示病因是HSVl很难从CSF中分离到疱疹病毒，目前认为对于疱疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用PCR从CSF标本中检测到病毒的基因片段流行性乙型脑炎 l发生于夏秋季节，具有严格的季节性l儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率l周围血WBC计数多在1020109/L，CSF中WBC数可以高达（1001000）106/LlCSF特异性IgM抗体（多在病程的36d阳性）有助早期诊断流行性乙型脑炎l病原学检测病毒分离病毒分离 特异性病毒抗体检测特异性病毒抗体检测 病毒核酸检测病毒核酸检测病原学诊断病毒分离 l为病原诊断的金标准。但要求实验室条件苛刻、费时，不利于临床的早期诊断和应用，临床已不多用l目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、CMV等，还有许多病毒至今无法分离病原学诊断免疫学方法l免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等，可以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体检测。但是病毒抗原检测的敏感性低 病毒抗体检测结果分析l如CSF中某种病毒的IgM 抗体阳性，一般可以确定诊断l如能证实CSF中某一种病毒特异性免疫球蛋白（Ig）相对高于血清，也可确定诊断；抗体指数（CSF特异性Ig/CSF总Ig）/（血清中特异性Ig/血清中总Ig）。如该指数1.5，则提示该病毒引起的脑炎或脑膜炎lCSF中某种病毒的急性期和恢复期（间隔14d 以上）IgG抗体滴度有4 倍或以上升高，一般可以确定诊断（对于HSE，若血清和CSF抗体比值201，一般可以诊断）血清及CSF病毒特异性抗体的检测有以下几个问题：1.机体免疫反应需要一段时间，并且诊断往往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4 倍升高，因此无法提供早期诊断指导治疗，仅可用于回顾诊断2.有时抗体滴度的升高可能是非特异性的，可能是由于感染后的多克隆激活引起3.单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往感染或是再激活还是非原发感染病原学诊断分子生物学方法 l目前常用的方法有聚合酶链反应（PCR）、多重PCR、时时PCR 及生物学芯片等l虽然PCR 技术敏感，但假阳性率高，标本易污染，且迄今为止卫生部未同意PCR 用于临床疾病诊断，而仅用于临床研究l病毒核酸的PCR 检测是早期快速诊断方法，敏感性高达98%，特异性94%辅助检查脑脊液lCSF检查：外观清亮，压力正常或升高，WBC数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主，但在发病早期（48h以内）可能以中性粒细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常，少数患儿CSF可完全正常l有研究显示不同CSF变化，特别是CSF白细胞的数目，与脑炎的临床表现有一定的相关性。CSF白细胞数100 106/L时，脑膜受累的症状趋于明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多（P0.05）；同时，当CSF白细胞数增多时，脑实质损害症状，如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现减少（P80%l病毒唑（ribavirine，RBV）：具有广谱抗病毒作用，对DNA、RNA 型多种病毒均有显著抑制作用病脑的抗病毒治疗l干扰素（IFN）：可选择性阻断病毒mRNA，从而抑制病毒蛋白的合成，但对病毒无直接杀灭作用。目前IFN 尚无统一的治疗剂量范围，一般IFN-为每次100300万单位，肌注，连用35d 为1 个疗程l临床回顾性观察结果显示IFN 可缩短发热、抽搐、意识障碍时间，减轻NS症状、体征。但由于IFN 可引起发热、寒战、乏力、头痛、肌痛等流感样症状，需要在注射前肌注地塞米松或口服退热药以减轻上述症状病脑的抗病毒治疗l除此之外，极个别情况IFN可引起脱发、血沉加速、肝脏转氨酶升高及病毒抗体下降等l应当指出，由于IFN 大、小剂量作用机制不同，且不易通过BBB，故应在疾病早期大剂量使用病脑的激素治疗l关于激素应用问题仍存在争议l一方面，实验证明激素可抑制干扰素和抗体生成易导致病毒感染扩散对机体不利，并可能引起继发性细菌感染，给治疗带来困难。故有学者认为激素对病脑有益无害l一方面，激素可以保护BBB，降低毛细血管通透性，拮抗炎症介质和抑制细胞因子释放，拮抗氧自由基，保护细胞膜和溶酶体，改善脑循环和供血，保护钠泵和钙泵功能，减少CSF分泌 病脑的激素治疗l目前，大多数学者认为，对重症病脑如激素使用得当能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎病死率和减少NS后遗症。在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用，随后尽快停用可能是合理的l国外学者在HSE的动物实验中也发现，无环鸟苷治疗组和无环鸟苷加用激素治疗组的病毒量没有明显差异，但无环鸟苷加用激素治疗能明显改善病情丙种球蛋白 l近年来国内外用IVIG治疗各种病脑或脑脊髓炎的临床报道较多并取的较好的疗效l有关IVIG的作用机制研究较少，确切机制尚未完全阐明，目前认为与下列因素有关:（1）恢复机体独特型抗原体系，中和致病性自身抗体;（2）抑制致病性细胞因子;（3）抑制补体结合，阻止膜溶解复合物形成;（4）Fc 受体的调节与封闭;（5）抗“超抗原”的作用;（6）调理T细胞功能和增强抗原识别;（7）髓鞘再生作用;（8）抗癫痫作用。丙种球蛋白l病脑的治疗一般采用IVIG 400mg/（kgd）连用5d 的方法 l应用IVIG治疗病脑应尽量早期、足量、足够疗程使用神经细胞保护剂对病脑的治疗作用l可使用具有神经保护作用的神经代谢药，如脑活素、胞二磷胆碱、脑神经生长素、脑苷肌肽、脑神经生长素、脑多肽等l但上述药物对脑损伤的保护作用尚未完全得到理论证实病脑的预后l病脑是自限性疾病，轻者2 周，重者34周病情不再进展，临床暂时停止进展或进入恢复期，抓住急性进展期及时合理治疗极其重要，直接关系到病脑预后l病脑可导致严重脑功能障碍的原因主要表现为:1.病程迁延（包括持续高热、发热时间长病程迁延（包括持续高热、发热时间长 2 周，效周，效果差）。果差）。2.意识障碍程度深、意识水平低和范围大等持续时间意识障碍程度深、意识水平低和范围大等持续时间 2 周。周。3.Glasgow 评分评分 7 分者预后不良，分者预后不良，3 分者预后差，分者预后差，多死亡多死亡评估病脑预后应参考以下内容:l不同类型脑炎预后不同：普通型、精神型、小脑型预后较好。昏迷型、假性脑瘤型、颅高压型、频抽者（有人称为癫痫型）预后较差。昏迷时间长者易留有智力低下、精神行为异常；假性脑瘤型易留有肢体运动障碍l不同致病病原对预后有一定影响，一般情况下，肠道病毒、呼吸道病毒比HSV-1 型引起的病脑预后好。后者预后较差l头CT/MRI复查：病后3个月病变未恢复者预后差lEEG有局灶慢波及痫波迟迟不恢复者可遗留症状性癫痫