危重病人评估和观PPT课件.ppt

危重病人危重病人评估与估与观察察1.主要内容主要内容病情病情评估的方法及内容估的方法及内容护理理观察的方法及内容察的方法及内容个案分析个案分析护理理观察的具体察的具体应用用2.危重病危重病评估方法估方法危重病危重病评分系分系统疼痛疼痛评分分3.危重病危重病评分方法的作用分方法的作用掌握病情和掌握病情和动态观察病情察病情变化化反映反映评估估结果与并果与并发症、病死率、住症、病死率、住院院时间、药物治物治疗和医和医疗护理措施的理措施的关系关系预测疾病疾病预后或死亡的危后或死亡的危险性性危重病医学医危重病医学医疗和和护理的研究理的研究4.危重病危重病评分系分系统格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)镇静静评分（分（RASS）急性生理功能和慢性健康状况急性生理功能和慢性健康状况评分系分系统II（简称称APACHE II)治治疗干干预评分系分系统（简称称TISS评分）分）急性呼吸窘迫症急性呼吸窘迫症评分方法（分方法（简称称ARDS Score）5.危重病危重病评分系分系统24h-ICU评分法（分法（24h-Point System）多系多系统功能不全功能不全评分方法（分方法（简称称ODS Score）死亡率死亡率预测方法（方法（简称称MPM）简明急性生理功能明急性生理功能评分方法（分方法（简称称SAPS II)弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血评分方法（分方法（简称DIC Score）6.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)最初用于最初用于脑外外伤病人的病人的评分，后被分，后被应用于所有昏迷病人用于所有昏迷病人评估潜在神估潜在神经功能功能恶化化风险的工具的工具确定是否有大确定是否有大脑机能障碍机能障碍7.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)睁眼反眼反应的的评估估言言语反反应的的评估估运运动反反应的的评估估8.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)睁眼反眼反应言言语反反应 运运动反反应自自动睁眼眼 4回答正确回答正确 5按吩咐按吩咐 6呼呼唤睁眼眼 3回答回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛刺痛睁眼眼 2乱乱语 3 刺痛刺痛躲避避 4不不睁眼眼 1能能发音音 2屈曲反屈曲反应 3不不语 1过伸反伸反应 2 不不动 19.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)最高分最高分为1515分，表示意分，表示意识清醒，清醒，8 8分以下分以下为昏迷，最低分昏迷，最低分为3 3分。分。积分越低，表示意分越低，表示意识障碍越障碍越严重。重。10.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)记录：15/1515/15 E4V5M6E4V5M6 ECVTM6 ECVTM6如果病人的眼睛是因如果病人的眼睛是因为肿胀或或颜面骨折引面骨折引起的起的闭合，合，记录为“C”C”如果病人是因如果病人是因为气管造口气管造口术或气管内插管或气管内插管的存在而不能回答，那的存在而不能回答，那应该记录T T如果病人是言如果病人是言语困困难的，的，应该记录D D11.APACHE II急性生理急性生理 acute physiology年年龄 age慢性健康慢性健康评价价 chronic health evaluation12.APACHE评分系分系统的作用的作用评估病情估病情严重程度，分数越高，病情越重重程度，分数越高，病情越重评估估预后后量化不同疾病之量化不同疾病之间导致危重状致危重状态，具有可，具有可比性比性间接反映接反映ICU收治患者的收治患者的严重程度和治重程度和治疗水水平平动态观察可以反映治察可以反映治疗效果效果13.APACHE评分系分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温（肛温）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 5514.APACHE评分系分系统6、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159155-159130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值15.治治疗干干预评分系分系统目的：反映病情目的：反映病情对护理、技理、技术和治和治疗的需的需求求评分越高，病情越重，患者住院死亡率越分越高，病情越重，患者住院死亡率越高高评价价ICUICU资源利用情况源利用情况局限：不同局限：不同ICU ICU 治治疗存在很大差异存在很大差异对于于许多多诊断、断、监测和治和治疗护理措施，理措施，TISSTISS分分别给予不同的予不同的评分（从分（从1 1至至4 4分）分）16.治治疗干干预评分系分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）评分 标 准 4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）17.治治疗干干预评分系分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（4次/班）（11）频繁成分输血（5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引18.危重病人的危重病人的护理理评估与估与观察察护理理评估估护理程序理程序护理程序理程序护理理观察察直接直接观察察间接接观察察 不同不同阶段段护理理评估和估和观察的重点察的重点19.护理理评估的原估的原则病史、完整的体格病史、完整的体格检查及及护理理评估不估不一定一定对危重病患者有帮助危重病患者有帮助关关键是注意抓住是注意抓住护理的重点及理的重点及抢救的救的黄金黄金时机机评估需要估需要连续不断不断进行行20.护理理观察察护理理观察（察（Nursing Observation）指指护士在士在临床床护理工作中理工作中积极启极启动感感觉器器官，有官，有计划、有目的地来考察某个病人、划、有目的地来考察某个病人、某种某种现象或事物的知象或事物的知觉过程。常与程。常与积极思极思维相相结合，并判断由于不同原因所致的合，并判断由于不同原因所致的变化和需要化和需要处理的必然理的必然联系系。21.危重病人危重病人护理理观察重要性察重要性危重病人多病情危重病人多病情变化快，往往患者的化快，往往患者的生命在几秒、几分生命在几秒、几分钟内通内通过瞬瞬间诊断断和和处理被挽救，理被挽救，这需要需要细心和心和专业的的护理理观察察病人病情病人病情发展，修正治展，修正治疗方案，也需方案，也需要要细心和心和专业的的护理理观察察22.危重病人危重病人护理理观察的范察的范围心理心理安全安全环境境管道管道治治疗效果效果手手术后后专科科疾病疾病病情病情生命生命体征体征护理理观察察23.危重病人危重病人护理理观察方法察方法直接直接观察法察法视诊触触诊叩叩诊听听诊嗅嗅觉询问间接接观察法察法监护仪治治疗仪器器实验室室检查影像学影像学资料料24.危重病人危重病人护理理观察察 入室前入室前评估估 入室入室时全身全身评估与估与观察察 入室后持入室后持续性性评估与估与观察察 转运或外出运或外出检查评估与估与观察察不不同同阶段段护理理观察察25.个案分享个案分享病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享分享26.个案分享个案分享您是一名ICU护士。呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。请问您接到电话将如何沟通？情景一27.个案分享个案分享 工人将患者推入工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，在捏呼吸囊，护士手提着士手提着输液袋，您是液袋，您是负责照看照看这位患者的位患者的责任任护士，士，请问您最先您最先做什么？做什么？情景二情景二28.个案分享个案分享患者脉率患者脉率145次次/分分血氧血氧饱和度和度70%情景三情景三29.个案分享个案分享患者入住患者入住48小小时后，您正准后，您正准备接班，接班，负责护理位者。理位者。p 昏迷昏迷p留置留置经口气管插管口气管插管p右上肢右上肢挠动脉留置有脉留置有创动脉脉压力力检测套管套管p抽血抽血检验结果果显示血示血钾6.2mmol/Lp胸片胸片结果果显示一示一侧为“白肺白肺”p医生医生刚做完做完纤支支镜，更，更换气管插管（血痂堵管）气管插管（血痂堵管）p大便失禁，水大便失禁，水样便，肛周皮肤潮便，肛周皮肤潮红情景四情景四30.个案分享个案分享 接班接班2小小时后，患者需要外后，患者需要外CT检查。请问您如何准您如何准备外出外出检查？情景五31.危重病人危重病人护理理观察要求察要求连续性性整体性整体性综合性合性合作性合作性32.最好的最好的监护仪？33.有有经验的的护士是最好的士是最好的监护仪！34.Thank you!35.