孕晚期孕婦使用普貝生藥物的護理現況及總結.pdf

88Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期護理專欄孕晚期孕婦使用普貝生藥物的護理現況及總結趙俊花 郭瑛*梁琪慧DOI:1012408/jissn2223-4462202301027作者單位澳門鏡湖醫院護理部作者 E-mail:mandy66970769gmailcom在妊娠晚期，當孕婦伴隨着各類正常合併症、胎兒因素、胎膜早破等相關因素的發生或者延期妊娠末臨產時，為保證母嬰健康，臨床上常予引產，即通過人工干預誘發子宮收縮來結束妊娠。成功的引產在降低剖宮產率、促進自然分娩中有重大意義1，目前經濟水平高的發達國家足月引產率已達25%，而經濟水平處於中低位置的國家則普遍較低2。普貝生藥物促宮頸成熟主要是通過含有前列腺素E2的持續控釋劑藥物來促進宮頸成熟，誘發宮縮而達到自然臨產的狀態，其有效性得到了國內外的認可3，但在安全性方面，尤其是對母嬰的影響，存在一定的爭議，研究結論並不一致4-6。同時由於各個國家、地區的循證臨床指南存在差異性，在護理方面難以提供統一的高品質護理措施7。因此如何有效、安全、提供高品質護理的引產，成為了產科臨床關注的焦點。一、藥物引產的方法在引產過程中，宮頸成熟度是引產成功與否的先決條件。常用的促宮頸成熟引產方法有藥物性和機械性兩種。藥物促宮頸成熟主要為前列腺素，如地諾前列酮；機械性擴張宮頸促宮頸成熟的主要方法有Foleys尿管、宮頸球囊等，其原理和作用是將球囊置入宮頸後，對宮頸及子宮下段產生外源性壓迫刺激，機體分泌前列腺素，從而誘發宮縮，軟化宮頸，最終達到促宮頸成熟的目的。二、普貝生藥物促宮頸成熟的發展普貝生(Propess)是一種新型可控釋放的地諾前列酮栓劑，含有天然的前列腺素E2，通過啟動膠原酶及彈性蛋白酶，增加黏蛋白量來軟化宮頸，同時促進子宮平滑肌收縮，胎先露壓迫宮頸，從而機械性擴張宮頸；另外還能提高子宮對縮宮素的敏感性，從而誘發宮縮3。上個世紀末，英國細胞信號技術研發公司成功研製普貝生，在1995年經美國食品及藥物管理局批準用於足月引產前促宮頸成熟；隨後被英國、加拿大、法國、愛爾蘭和印度等國家引進使用8，後於1999年經中國食品和藥品監督管理局批準用於足月引產前促宮頸成熟。2008年經改進後，普貝生在我國註冊並進入臨床使用，被納入妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南（草案）9。普貝生每片含有10毫克地諾前列酮，外觀為長方形圓角多聚體栓，薄且扁，尾端連着終止帶。在用藥過程中持續以每小時03毫克的速度緩慢釋放，維持作用時間長，在促進宮頸成熟的同時可誘發宮縮及誘導臨產，減少無效宮縮刺激，降低胎兒窘迫的發生率。而一旦需要終止藥物治療，終止帶可確保藥物及時被取出，從而降低子宮過度刺激的風險。美國國家衛生與臨床卓越研究所指出10，使用普貝生等前列腺素E2引產可提高24小時陰道分娩率，並減少剖宮產和硬膜外鎮痛的需求。因此，普貝生被視為目前用於促宮頸成熟和計劃分娩較為理想的藥物。三、本院使用普貝生藥物促宮頸成熟的現況1 促進自然分娩率，改善分娩結局作為澳門重要的綜合醫院，本院近五年分娩量佔澳門總分娩量的一半以上，2018年2021年，共有856名孕婦使用普貝生促宮頸成熟，其中，近三年使用普貝生促宮頸成熟後的自然分娩率高達73%，剖宮產率為27%。在分娩方式方面，法國利摩日大學醫院進行的一項RE-DINO研究顯示六家醫院中的360名孕婦使用普貝生促宮頸成熟後自然分娩率約80%11；日本學者Mizuki Yamaguchi發現12，第一次置藥後12小時內陰道分娩的孕婦比例明顯更高(765%)；波蘭Kochanowski婦產科醫院對481名孕婦進行的一項回顧性研究顯示，使用普貝生自然分娩率達77%，且安全性相對較高13。與國外研究相比較，本院使用普貝生自然分娩率與發達國家地區研究結果相近，可見普貝生藥物促宮頸成熟對提高自然分娩率有顯著效果。主要原因可能是普貝生誘導的有效宮縮可明顯縮短陰道分娩者臨產時間及活躍期時間，避免產婦消耗過多的體力和精力，減少繼發性宮縮乏力的發生，進而縮短產程，利於產婦增強自然分娩的效果及信心，也減少了因宮頸不成熟引產失敗所致的剖宮產，提高妊娠晚期引產成功率。2 對孕產婦的影響在置藥期間致宮縮過頻或過度刺激方面，已有研究證實，在普貝生促宮頸成熟的過程中，因人而異出現強弱不等的宮縮，部份產婦可出現宮縮過頻、過強甚至子宮過度刺激等副作用，其中子宮過度刺激是常見副作用14，出現比例從113%700%不等12,15。伴隨着子宮過度刺激，胎兒胎心常成倍增加8。因此在普貝生促宮頸成熟中需要密切關注子宮過度刺激等高危因素。本院近三年普89Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期貝生促宮頸成熟後宮縮過頻發生率為1775%，較內地學者研究的625%175%的水準略高16-19，與法國澳大利亞等國外學者研究結果15%30%相似20-22，這可能與各地區研究者對宮縮過頻的診斷標準不同有關。Reynolds23發現2008年以後大部份研究遵循了美國婦產科醫師學會建議：10分鐘內宮縮大於5次為宮縮過頻。部份研究24以“15分鐘內宮縮大於7次且伴隨每次宮縮時間超過2分鐘”為評判標準，也有少部份學者25以“10分鐘內超過6次及以上且連續觀察20分鐘”為宮縮過頻的篩選標準。當發生宮縮過頻時，結合臨床指徵，採用取出藥物或使用宮縮抑制劑等措施來逆轉子宮過度刺激後，實際上子宮仍然是處於一個高風險的受刺激的狀況12，在這種情況下，儘管姿勢改變，促進氧合，液體輸注等，不良事件也很難改善。提示我們使用普貝生期間要密切觀察母嬰狀況，必要時持續進行胎心監護等，確保對可能出現的異常狀況提前做好預防準備。3 對新生兒結局的影響在普貝生促宮頸成熟的新生兒結局方面，近年國內外大樣本臨床研究報導使用普貝生促宮頸成熟足月妊娠分娩中，新生兒窒息率為11%10%19,26,27，遠遠低於其他自然分娩的新生兒窒息率(71%218%)28-31，證實了控釋地諾前列酮栓劑引產並未增加新生兒不良結局發生率。李雪媛4通過進一步對新生兒臍帶血分析，認為在嚴格掌握用藥指徵的情況下地諾前列酮栓劑對新生兒均有較好的安全性。也有學者統計，對於導致孕產婦死亡和新生兒死亡等不良結局這一方面，目前全球證據較低或充其量是中度，即由於嚴重不良事件的罕見性，對孕產婦和胎兒結局的總體影響是不確定的8。排除國外人口文化、地域和體質差異，本院使用普貝生促宮頸成熟的分娩中，新生兒窒息率為37%，與內地學者研究的1%58%19,26,27相比，依然處於較低水準。由此可見，本院普貝生的使用對影響新生兒不良結局的風險因素控制良好，且極大程度改善分娩結局，保障了母嬰安全。四、使用普貝生促宮頸成熟的護理總結本院遵循加拿大婦產科醫師學會制定的胎心監護指南32建議應用控釋地諾前列酮陰道栓劑後，每4小時進行電子胎監監測，除定時胎監，根據孕婦個體情況必要時隨時行胎監監測，即側重於連續電子胎兒監測護理，這一點與英國國家衛生與臨床優化研究所的引產指南3建議相符，但是不同醫院的做法有所不同，護理方法存在差異性。例如：護理人員會根據孕婦的主訴疼痛情況、宮縮頻率及是否進入了臨產狀態等靈活安排隨時行電子胎監監測，5分鐘10分鐘配合觸診宮縮觀察1次，達到動態的、連續性的雙重監測保障，而非按照固定時間進行胎監，讓孕婦和胎兒在持續性觀察方面有一個較長的空窗期。加拿大指南32指出，連續性胎監在一定程度上可有效預防宮縮過頻和新生兒窒息的發生。連續性胎監也意味着進行連續性的護理觀察模式，本院在護理實踐中配合人性化導樂輔助取得了良好的成效。孕婦持續電子胎監過程中，有效宮縮疼痛是一個強烈刺激，護理人員給予導樂舒緩疼痛，緩解孕婦因疼痛引起的不良情緒，減輕焦慮和分娩恐懼。宮縮間歇期指導孕婦拉梅茲呼吸、音樂療法放鬆，同時選擇適當導樂按摩工具，協助孕婦進行腰部、大腿、背部及手指按摩；在溝通陪伴過程中，滿足孕婦的心理需求，增強孕婦的分娩信心；鼓勵孕婦離床活動進行功能性鍛煉，使用分娩球來減緩分娩壓力，每次20分鐘30分鐘，直至孕婦進入產房為止。關心並及時解答孕婦分娩過程中遇到的問題，安撫鼓勵孕婦，及時分享及解釋產程進展，有利於促進孕婦順利生產。連續性的護理措施，能夠有效降低剖宮產及新生兒窒息發生率29。綜上所述，使用普貝生對澳門足月妊娠孕婦進行促宮頸成熟的效果良好，配合密切的護理觀察，可安全有效地促進宮頸的成熟，有利自然分娩。謝夢瀟,王欣 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