医疗质量管理工具知识讲解.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,医疗质量管理,常用,工具,目,录,1,2,3,评审标准涉及质量管理工具条款,PDCA循环,PDCA循环管理常用的工具,4,PDCA,及质量管理工具的应用案例,评审标准涉及质量管理工具条款,4,2,5,1,【】,1,、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。,2,、,医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。,【】符合“”，并,职能部门用,12,件近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。,【】符合“”，并医院领导至少用,2,件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。,评审标准涉及质量管理工具条款,4,2,5,2,【】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理培训。,【】符合“”，并,有事实说明，应用质量管理技能,开展质量管,理与改进活动的科室大于,40%,。,【】符合“”，并,有事实说明，应用质量管理技能,开展质量管,理与改进活动的科室大于,60%,。,评审标准涉及质量管理工具条款,4.2.6.1,【,C,】,1,、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。,2,、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。,【,B,】符合,“C”,，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育,和培训。,【,A,】符合,B,，并培训效果明显，经过培训，全员牢固树立质,量和安全意识，,管理人员能运用,PDCA,方法,持续改进质量管,理工作，员工能够主动参与。,什么是质量管理工具,质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。同时，也是,为实现质量目标借以使用的标准、制度、规范、方法的手段,PDCA,循环,PDCA,循环在评审中的应用,在新一周期的评审标准细则里明确要求采纳,PDCA,循环的管理思想，坚持质量的持续改进。因此，学习了解及学会使用,PDCA,循环的方法对于落实医院评审标准，并采用这种方法改进管理与质量就显得十分重要。,PDCA,循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。,PDCA,循环,PDCA,循环概念：,医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。它是由美国质量专家戴明博士首先提出的，,故又叫戴明环，它,反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。（,PDCA,分为四个阶段，八个步骤。）,PDCA,循环,循环的四个阶段，缺少任何一个阶段都不是一个完整的管理，完整的管理要完成四个阶段。,PDCA,循环实际上把管理条理化、程序化、标准化了，因此，这才是科学化的管理。,PDCA,四个阶段,PPlan,计划，确定方针和目标，活动计划。,DDo,执行，实地去做，实现计划内容。,CCheck,检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。,AAction,处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并适当推广，标准化。失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个,PDCA,循环。,PDCA,循环,PDCA,循环四个阶段,Plan,计划,收集资料,确定行动计划,Do,实施,实施行动计划,Check,检查,收集绩效资料，与以前的资料对比,Action,行动,继续执行当前的行动计划或调整,/,增加行动计划,从这里开始,PDCA,循环,PDCA,循环的八个步骤,:,分析现状，找出质量问题。,分析产生质量问题的各种原因或影响因素。,从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。,针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。,执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。,查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。,巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。,把遗留问题转入下一个管理循环。,PDCA循环八个步骤,PDCA,循环,A,P,D,C,实施,改进计划,检查,实施效果,标准化,巩固成绩,遗留问题纳入下期,分析现状,找出质量问题,找出质量问题原因,制定质量,改进计划,找出主要原因,PDCA,循环,PDCA,循环特点：,大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,在,PDCA,循环的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理PDCA循环。,PDCA,循环,PDCA,循环特点：,PDCA,循环绝对不是在原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA,循环,循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。,持续改进,质量升级,现状,认识飞跃,问题,原因,认识飞跃,认识飞跃,措施,实践飞跃,实施,实践飞跃,验证,实践飞跃,标准化,PDCA,循环总结,计划（,P,）是写你要做的,执行（,D,）是做你所写的,检查（,C,）是看你所做的,处理（,A,）是指导你下一步该怎么做,使用,PDCA,循环的方法进行质量管理与控制，形成质量管理的良性循环体系，使质量得到持续改进。,PDCA,循环管理常用的工具,PDCA,循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要大量的收集数据资料，必须综合运用多种,质量管理工具和方法。,老七种工具与,新七种工具,老七种工具：调查表、分层法、直方图、控制图、排列图、因果图、散布图,新七种工具：,关系图法、亲和图、,系统图法、矩阵图法、,PDPC,法、网络图,、,矩阵数据分析法,PDCA,循环管理常用的工具,新、老七种工具的区别,1、使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCA循环的P阶段，而老七种工具,除因果图外，均为数理统计方法。它们都是以数据为基础，而数据一般是在过程中产生的，因此，老七种工具主要应用于对过程的分析和控制。,2、分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），,引导人们思索的一种“思考性工作”的质量管理方法,，老七种工具强调数据说话（因果图除外）。,PDCA,循环管理常用的工具,日本质量管理专家,石川馨指出：“企业,95,的问题，可以用简单的技法来解决”、“用排列图、因果图就能解决绝大部分问题”。,因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。,PDCA,循环管理常用的工具,标杆学习,头脑风暴法,鱼骨图,检查表,流程图,甘特图,排列法,散点图,趋势图,质量管理,PDCA,循环管理常用的工具,（一）检查表,1,、定义,它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统,计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内,容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。,2,、用途,收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。,安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。,PDCA,循环管理常用的工具,XX,医院特殊药品检查记录表,检查人员：,检查日期：,备注：,我院现有特殊药品包括：麻醉药品、一类及二类精神药品。除手术室、西药房、西药库备用麻醉药品，一类及二类精神药品，其他科室只备用了二类精神药品。,检查科室,检查内容,内一科,内二科,外科,妇产科,康复科,儿科,手术室,急诊科,口腔科,体检中心,西药房,西药库,药品效期,存放区域,存放标示、图标是否清晰,是否专人管理,储存方法,存在问题,整改措施,效果评价,可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查的内容周密和完善。,PDCA,循环管理常用的工具,（二）流程图,1,、定义,流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具，一般使用的标志如下：,开始与结束 过程 判断 过程的流向,2,、用途,通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。,PDCA,循环管理常用的工具,门诊病人就诊流程图,来诊,挂号、分诊,相应专科医师诊治,相应诊区候诊,药房取药,离院,检查治疗,划价、收费,导医台咨询、分诊,留院或住院,PDCA,循环管理常用的工具,（三）头脑风暴法：,采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。,注意事项：,会场适合发言讨论（圆桌），时间最好,1,小时内,；,明确会议议题和目的,；,准备必要用具，如白板,；,依次发言，所有人参与，且地位平等,；,畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确,；,鼓励奔放无羁的创意思维,；,结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳,。,PDCA,循环管理常用的工具,头脑风暴法要点,禁止批评,自由畅谈,成功要点,追求数量,不受任何限制,大胆地想象,尽可能标新立,异与众不同,绝对禁止批评,尽可能多地获得 设想,是它的首要任务,当场不对任何设想做出评价,既不否定，也不肯定,一,切评价和判断都须延迟到会议之后,禁止批评,追求数量,自由畅谈,延迟评判,PDCA,循环管理常用的工具,（四）鱼骨图,1,、定义,（,1,）它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图，用来表,达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，,也称为鱼骨图。,（,2,）是由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来,寻找,这,种结果的大原因、中原因、小原因，然后有针对性的采取措施解决质量,问题的方法。又叫特性因素图,2,、如何寻找原因：,“,风暴,”,结束之后，,吸收全员知识和经验，集思广益，,按照,“,人员、机器、,方法、材料、环境,”,五类，对,“,风暴,”,的原因组织归类和评估，分出可,控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。,PDCA,循环管理常用的工具,3,、,因果图的结构,（,1,）结果（问题或特性）放在鱼头位置。,（,2,）原因，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。,（,3,）鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。,4,、注意事项：,（,1,）针对性要强，,要注意原因层次,（,2,）原因分析要充分，,不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上,（,3,）充分发扬民主，群策群力,PDCA,循环管理常用的工具,绘制步骤：,大骨,小骨,中骨,主骨,特 性,因素（原因）,特性（结果）,PDCA,循环管理常用的工具,住院病历首页填写不规范，运用鱼骨图来查找原因,住院病历首页填写不规范,人员,基础知识不扎实,责任心不强,填写医师,科主任,医师年资低,书写不规范,部分科主任疏于管理,科主任经验不足,质控人员,无积极性,整改不到位,受他人影响,环境,办公地点环境差,制度,制度落实不到位,培训少,其他,培训不到位,职能部门监管不到位,PDCA,循环管理常用的工具,（五）排列图,1,、定义：是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图、巴雷特图、柏拉图，它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法，通过排列图就能从有效服务质量的许多因素中找出影响服务质量的因素。,2,、用途：找出关键的质量问题及,引起质量问题的关键原因,3,、绘图步骤,（,1,）收集一定时期的反映质量问题的数据；,（,2,）把收集的数据进行分类；,PDCA,循环管理常用的工具,（,3,）整理数据，做排列图计算表；,(4,）,将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；,（,5,）,以左,侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。,PDCA,循环管理常用的工具,5,、,应用排列图的注意事项：,排列图是将影响因素按其数据大小、影响主次排列，按习惯用法，通常把累计百分比分三类，在,80%,，,90%,处绘两条横线把图分为三个区，累计百分比（在,080%,间的因素为,A,类因素，即主要因素；在,8090%,间的因素为,B,类因素，即次要因素；在,90100%,间的因素为,C,类因素，即一般因素）。,一般来说关键（主要）因素最好一、二个，如多于三个就失去了,“,找主要矛盾，,“,找重要的少数,”,的意义。,PDCA,循环管理常用的工具,排列图计算法（护士针刺伤的原因）,类型,频率,累计次数,百分比,%,累计百分比,%,拔针,50,50,42.73,42.73,回套,40,90,34.19,76.95,处理医疗废物,14,104,11.97,88.92,静脉注射,7,111,5.98,94.9,测血糖,3,114,2.57,97.47,手术,2,116,1.70,99.17,其他,1,117,0.86,100,合计,117,100,PDCA,循环管理常用的工具,护士针刺伤的原因排列图,117,97,57,37,17,77,发,生,次,数,100,90,70,60,50,40,30,20,10,80,累,计,百,分,比,拔针,回套,静脉注射,测血糖,手术,其他,处理,医疗垃圾,0,类别,77%,43%,89%,95%,97%,99%,100%,50,40,14,7,3,2,1,PDCA,及质量管理工具的应用案例,危机值管理的,PDCA,持续改进：,某院,2013,年,10,月份制定了危急值管理的相关规定及流程，医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。在执行了近一年中,发现还存在危急值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷,(,发现问题,),。,(,经统计,漏报率在,3%,左右,),。,检验科危急值管理制度如下：,检验科在发现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立,PDCA,及质量管理工具的应用案例,即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在,检验,危急值结果登记本,上详细记录：记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室、,床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间,（,min,）、报告人、备注等项目。,临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓,名、病案号、床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签,名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。,危急值报告流程图,检验人员发现危急值,检查标本是否符合检测要求、仪器设备是否运行正常、检测试纸是否有效、有无电磁干扰、室内质量是否在控,复查是否合格,电话通知临床登记,接电话护士立即记录相关内容,立即向抽血护士核查,无疑问,报告主管医生或值班医生,临床医生分析病情是否符合,按复查核对结果报告,不是、立即,复查结果，根据结果进行反馈,正确，立即进行医嘱,治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录,报告上级医生并及时处理,PDCA,及质量管理工具的应用案例,P,-plan,分析问题产生的原因,:,流程不合理,?,制度不完善,?,制度执行不到位,?,召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录,(,头脑风暴法,),。,PDCA,及质量管理工具的应用案例,P,-plan,：分析危机值管理不到位的原因,列出所有的原因:,1、人员紧张(3),2、工作量大(,1,),3、电脑速度慢(1),4、设备陈旧,处理速度慢(,2,),5、临床医师未引起足够的重视(,10,),6、流程存在缺陷(5),7、检验科与临床科室之间缺少沟通(,13,),PDCA,及质量管理工具的应用案例,检验科危急值管理落实不到位的原因分析,人员,材料,人员紧张,临床医师未引起重视,工作量大,检验科与临床科室沟通不到位,测量,设备陈旧，运行速度慢,电脑运行慢,机器,流程存在缺陷,方法,环境,危急值管理落实不到位,PDCA,循环管理常用的工具,P,-plan,：柏拉图（排列图）,危急值管理不到位原因分析,100,90,70,60,50,40,30,20,10,80,累,计,百,分,比,100%,35,0,0,30,25,20,15,10,5,37.14%,65.71%,8,0%,88.6%,94.%,97.15%,例次,原因分类,检验科与临床科室缺少沟通,临床医师重视不够,流程存在缺陷,人员紧张,设备陈旧处理速度慢,工作量大,其他,类型,频率,累计次数,百分比,%,累计百分比,%,检验科与临床科室缺少沟通,13,13,37.14,37.14,临床医师重视不够,10,23,28.57,65.71,流程存在缺陷,5,28,14.29,80,人员紧张,3,31,8.6,88.6,设备陈旧处理速度慢,2,33,5.7,94.3,工作量大,1,34,2.85,97.15,其他,1,35,2.85,100,合计,35,100,排列图计算法（危急值管理不到位,）,PDCA,及质量管理工具的应用案例,P,-plan,：根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标,:,制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在,0,，减少医疗差错的发生。,P,-plan:,计 划,针对前述的三个最主要可控制因素制定,:,1,、检验科与临床科室之间缺少沟通,解决办法,:,每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录,(,原始资料的积累,),PDCA,及质量管理工具的应用案例,2、临床医师未引起足够的重视,解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考,核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由,于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。,（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）,P,-plan:,计划,3.,流程存在缺陷,设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强,制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再,进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。,PDCA,及质量管理工具的应用案例,P,-plan:,计划书,时间,2014.09-2014.10,2014.10-2014.11,2014.11-2014.12,2015.01-2015.02,P-Plan,发现问题，分析,问题，制定目标，,计划，设计流程,D-Do,医护培训、危机值考核、检验科与临床科室,定期沟通,C-Check,设计表单，进行危机值检查，督促工作,A-Action,效果评价，根据,效果,将流程标准化,推广，,危机值管理,制度的补充。遗留问题放在下一个,PDCA,循环解决,PDCA,及质量管理工具的应用案例,D,-do,：执行,按计划书执行。,PDCA,及质量管理工具的应用案例,C,-check,（医院危机值检查表单）,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，,并将问题进行汇总。以便进行效果评价。,名称,项目,分值,制度知晓情况,1,、危机值流程的知晓程度（,10,分）,2,、危机值内危机值的含义（,10,分）,登记,本情况,1.,对照病例检查结果，查登记本登记情况，缺一项扣,10,分。,2,查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣,10,分。,现场,考核,1,、现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣,20,分,2,、考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣,20,分。,效果,评估,1,、科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣,10,分,2,、如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。,以上均为原始资料的积累，存放,PDCA,及质量管理工具的应用案例,A,-action,（总结、固定、改进）,总结经验：,比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至,0.05%,以下甚至接近,0,。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,PDCA,及质量管理工具的应用案例,遗留的问题进入下一个,PDCA,循环中去解决,总 结,何谓质量持续改进？,持续改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，常态化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。,总 结,何谓“持续改进有成效”,1,、有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，,医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，社会满意度，,患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛,认可并推广，持续稳定。,2,、无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的,质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。,3,、质量持续改进效果，至少有,6,个月以上的数据或事实证明其改进的有效性和稳定性。（如何才能评,A,条款）,抛砖引玉,