CTO病变治疗策略讲解演示教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,CTO病变治疗策略讲解,CTO,病变比率,30%,70%,Patients with Total,Occlusions,Patients without,Total Occlusions,Source:Cardiac Data Resources,The BLG Group,30%of patients have one or more total occlusions,CTO,病变血管再通的理论价值,延长生命,改善左室功能,增加心肌电活动稳定性，减少心律失常事件,增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性,减少,CABG,提高生活质量,开通,CTO,的理由,生存率结果,2,007 Consecutive CTO patients,June 1980 December 1999,distinct 10-year,survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5%vs 65.1%,p=0.001),Suero et.al-JACC August 2001,存活心肌的检测,CTO-PCI,的前提,检测方法,超声心动图：负荷试验,心肌血流和功能检测,SPECT,：负荷试验,心肌灌注和功能检测,PET,：心肌血流和代谢检测,MRI,：较好区分疤痕与存活心肌,CTO,病变介入治疗的难度,非,CTO,病变的介入治疗成功率,:,95%,CTO,病变的介入治疗成功率,:,大约,60%,The major determinant of success is,passage of the guide wire,across the lesion,！,J-CTO,评分,简单,0,分,复杂,1,分,困难,2,分,非常困难,3,分,CTO,病变介入治疗的策略,正向开通策略,逆向开通策略,Hybird综合策略,正向开通策略的适应症,近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（,20 mm,），可首选正向导丝升级技术,如果闭塞段较长（,20 mm,），远段纤维帽后相对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（,ADR,）策略,逆向开通策略的适应症,在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支，,长,CTO,病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变，,有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好适应症,逆向开通策略的相对禁忌症,在中度以上心肾功能不全，,存在多支未开通且互为供血支的,CTO,病变，供血支侧支发出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。,双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成,6F,以上导管的送入，,解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想的侧支通道，,无强支持力的短,GC,、细,Profile,微导管和球囊、,Fielder,等亲水导丝，,缺乏前向开通,CTO,病变经验的情况下不宜采取逆向技术。,CTO PCI,的综合治疗策略,（,Hybrid strategy,）,Hybrid strategy,“,Hybrid,”方法是,先,行双侧造影,，,重点评估,CTO,病变的,4,项关键血管造影特点,:,近端纤维帽的特征、位置，造影或,IVUS,是否能够明确,CTO,的起始部,病变长度是否大于,2cm,；,闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病，有临床意义的分支；,有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性,在这,4,项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有显著进展，建议及早更换技术策略,CTO,操作常见的失败原因,导丝不能通过（,85%,）,包括不能穿透闭塞近端,/,远端纤维帽，进入假腔，或穿孔,球囊不能通过（,10,）,不能扩张病变（,5,）,CTO,病变介入治疗成功失败,的预测因素,影响成功的主要因素,闭塞时间,闭塞长度,闭塞形态,分支血管,侧支血管,钙化病变,成角病变,开口病变,血管弯曲,再次尝试,器官功能,全身状态,PCI,成功,PCI,失败,功能性闭塞,解剖性闭塞,3,个月,3,个月,15mm,15mm,闭塞端鼠尾样,闭塞端刀切样,闭塞端无分支,闭塞端有分支,无桥血管,水母头样桥血管,病变因素,不利,锥形残端,功能性闭塞,解剖性闭塞,无残端,分支后闭塞,分支处闭塞,无桥血管,桥血管形成,有利,CTO,合并桥侧支,Stone,报道无桥侧枝的,CTO,成功率为,85%,，有桥侧支,CTO,的成功率仅为,18%,。大量桥侧枝（尤其,“,蛇发状,”,）者,PCI,几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔,应对策略：,严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影,亲水、软或中硬导丝（,Fielder,、,Pilot150-200,、,PT2MS,等）或尖端超细导丝（,Conquest,）；,可用微导管，尽量避免球囊辅助；,操作特别轻柔、微调；,有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝；,确认导丝入真腔后再加球囊。,桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道,不易成功,Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum.Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit,CTO,合并,刀切状闭塞,Stone,截然闭塞（刀切状）成功率低（,59%,）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功率增加（,88%,）,应对策略：,首选锥形硬导丝如,Conquest,系列；,术前仔细阅片，结合对侧影像判断,CTO,病变入口；,导丝塑成直而长的小弯（,30,角，,J,头长度大于参考血管直径的,1/3,），以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）；,可用,IVUS,辅助判断,CTO,病变近端的准确位置。,CTO,合并,扭曲和钙化,病变,扭曲钙化严重者，,CTO,失败率较高，如,RCA I,、段转折处、,LAD D1,分支后记,LCX OM,分支后,应对策略：,先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用形成,“,组合拳,”,），可增加成功率的机率。,慎用旋磨，易出并发症,CTO,合并,冠脉口部,病变,及外周血管迂曲走行和钙化,病变,如,CTO,病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管支持力而增加失败率。,应对策略：,可改行股动脉；若股动脉迂曲，首选长鞘；,若,CTO,离,冠脉,开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指引导管、子母导管或采用锚定技术等,CTO,合并远端,病变,预示失败较高，尤其近端血管扭曲者，如,CTO,位于与,LM,呈,90,度角的,LCX,中远段、走行扭曲者。,应对策略：,选用支撑力较强的指引导管或子母导管；,借助微导管或球囊、增加导丝通过,CTO,病变时的推送力；,强调对侧影像指导以防止导丝进入假腔。,CTO,合并,多支血管病变的多支、,多处闭塞,因多支闭塞之前交互供血，术中损害供血支则易导致心肌缺血；手术时间长、病人耐受差，风险增大。,应对策略：,由经验丰富的术者完成手术操作；,合理择期,PCI,，控制手术时间和对比剂的用量；,若为,CABG,禁忌证，首选解剖相抵简单但供血意义重要的病变，若为,CABG,和,PCI,双重适应证，首选解剖相对复杂的病变，一旦失败改行,CABG,；,高龄且,CABG,高危可考虑行部分血运重建；,更加注重围手术期心肾脑等重要脏,器的保护,前向导丝前移技术,（,Antegrade Wire Escalation,）,近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（20 mm），可首选正向导丝升级技术,平行导丝技术,第二根导丝进入真腔,当第一根导丝进入夹层时,2006-08-27,北京首都机场,平行导丝技术要求的技巧,远端管腔显影良好,避免两条导丝缠绕,建议使用头部性能好的导丝,最新的,双腔微导管辅助的平行导丝技,术,-,现代平行导丝技术,正向夹层再次进入技术,Antegrade Dissection Re-Entry Techniques(ADR,）,knuckle wire 技术,CrossBoss和Stingray辅助的ADR技术,闭塞病变时应用,OTW,球囊进行锚定示意图,闭塞病变扩张边支开口技术,弯曲,(Knuckle),导丝技术,：,当逆向球囊不能通过侧支到达,CTO,病变远端时，可采用,Knuckle,导丝技术，即将逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔,CART,技术,是指正向,PCI,失败而正向导丝进入,CTO,病变近端内膜下假腔，且逆向导丝也进入,CTO,病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时，经逆向导丝送入球囊在,CTO,病变局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的,方法,逆向开通,CTO,的血管途径,1,、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：,（,1,）血管多较直，极少有螺旋形走行；,（,2,）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过；,（,3,）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作；,（,4,）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到,1,级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素。,逆向开通,CTO,的血管途径,2,、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和,CTO,病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少,1mm,以便于微导管和球囊通过，血流至少,2,级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。,3,、心房侧支：对右冠状动脉的,CTO,病变，较间隔支更为方便。心房侧支的迂曲度、弹性均介于间隔支和心外膜侧支之间，选择标准与心外膜侧支相同。,4,、,桥血管,侧枝循环分级,CC 0,级：供体和闭塞血管之间侧枝血管细小，不连续,CC 1,级,:,供体和闭塞血管之间侧枝血管连续无中断，呈线性连接（直径,0.4mm,）,CC 2,级：供体和闭塞血管之间侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝循环,CTO,治疗的并发症,放射性损伤,造影剂肾病,冠脉穿孔,侧枝血管的并发症,心肌壁内血肿,冠脉夹层,血栓形成,器械脱落和嵌顿,心肌梗死,心脏壁内血肿,CTO PCI,的综合治疗,流程图,VII,VI,V,IV,III,II,I,术前仔细研究造影结果，术前,CTA,检查对复杂,CTO,开通有帮助,术中双侧造影是必须的，而且造影时间尽量延长，尤其对选择逆向通道有利,术中,IVUS,检查是“第三只眼”,CTO,病变的成功开通在于扎实的,PCI,技术技巧,+,体力,+,耐心,要根据,CTO,病变特征采用,Hybird,综合策略,选择合适的治疗器械,做好发生各种并发症的应急及抢救措施,个 人 总 结,Thanks For Your Attention,徐卫亭,E-mail,：,xuwt1968,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,