青曲中心卫生院创建标准化卫生院实施方案及工作计划.docx

青曲中心卫生院创建标准化卫生院实施方案及工作计划 青曲中心卫生院“创建省级示范乡镇卫生院”实施方案及工作计划 乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网的枢纽，在建设社会主义新农村，保护和增进农民健康方面具有重要作用。“示范乡镇卫生院建设”工作的开展，是乡镇卫生院发展的良好契机，我院根据XX县区卫生局关于创建全省百镇千村示范卫生机构活动的通知（郧卫字 【2009】 102号）精神，为进一步完善服务功能，增强服务能力，提高服务水平，满足农村居民不断增长的医疗卫生服务需求。决定认真开展创建示范乡镇卫生院活动。在2009年工作基础上对照自身实际情况，成立领导小组，认真做好自查和制订本院示范乡镇卫生院创建工作计划： 一、创建工作成立领导小组，制定创建总体规划。我院按照XX省示范乡镇卫生院建设标准总体规划要求，成立以院长为组长，副院长为副组长的示范乡镇卫生院创建领导小组和创建办公室，由办公室具体负责示范乡镇卫生院创建的日常工作。建立以各科室负责人为成员的创建网络，副院长、医疗组长分工负责，防保组和相关科室负责人负责落实。制定奖惩措施，奖惩兑现。领导小组要根据创建要求研究制订我院示范乡镇卫生院创建建设总体规划，总体规划要经过充分论证，科学合理。创建办公室要加强宣传，使广大干部职工统一思想，提高认识，深刻领会创建工作的重要性与必要性。（见附件1） 二、根据创建目标与创建内容认真做好自查。 目前我院基本设施基本配备、人员配置相对合理、服务功能基本完善、监督管理规范。已基本能开展预防保健、急救、产科、住院医疗等。但尚存在许多不足。比如中医科建设欠缺、基本设施设备有待进一步完善、卫生技术人员尚缺、服务功能有待完善、管理制度有待健全等。 三、制订本院示范乡镇卫生院创建工作计划： 从二0一0年四月上旬开始学习创建标准； 四月底以前进行动员发动，召开院内动员会； 五月上旬向县、市卫生行政部门提交申报材料； 五月中旬至六月下旬开展自查工作、各项完善； 七月下旬申请市、县专家进行现场评估； 九月上旬向省级卫生行政部门申请考核评估； 十月上旬迎接省专家进行复核。 到二0一0年十一月达到标准水平。实现基本设施齐全、人员配置合理、服务功能完善、监督管理规范。重点加强预防保健、急救、产科、住院医疗及中医科建设。 四、创建标准 （一）建设规模 根据乡镇行政区划和当地卫生服务需求设立，布局合理，规模适宜，建设和基本装备符合国家标准要求，保证开展公共卫生和基本医疗服务所需的基础设施和条件。 1、建设标准 床位60床，功能分区合理，环境整洁、安静、绿化、美化、净化；对医疗污水、污物、废弃物进行无害化处理，并达到卫生学标准；住院、产科、手术、功能检查等用房环境安静；业务用房符合国家和省乡镇卫生院建设标准的相关要求。 2、设备配置标准 根据功能定位及业务技术项目，合理配置。医疗设备器械装备水平，医疗技术人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。 （二）科室设置 1、临床科室：设有急诊（抢救）室、内儿科、外科、妇（产）科、中医科，发热门诊，设有独立的防保科； 2、医技科室：设有中、西药房、化验室、放射室、功能检查室、观察治疗室、注射室、处置室、信息统计室、农合科、中西药房、手术室、产房、理疗室、消毒供应室等； （三）人员配备 人员（含预防、保健、医疗、护理、医技及管理、工勤等所有在编人员）配备合理，卫生技术人员具备法定执业资格，非卫生技术人员不从事医疗卫生专业技术工作。 2、临床医疗服务人员具备执业助理医师及以上执业资格，其他卫生技术人员具备初级及以上专业技术资格； 3、按XX省乡镇卫生院机构编制管理规定配备专职防保人员； （四）体制与运行机制 乡镇卫生院由政府举办，县级卫生行政部门按职责管理；卫生院院长由县级卫生行政部门在全县范围内公开、择优选聘作风好、懂业务、善管理，具有师级及以上卫生技术资格的人员担任；卫生院实行人事分配制度改革，实行全员聘任制，建立起多劳多得、重实绩、重贡献的分配机制。 （五）功能与任务 卫生院提供预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育技术指导、康复等综合服务，承担辖区内公共卫生管理职责，实行乡村卫生服务管理一体化。 1、预防保健服务： （1）承担辖区内疾病预防控制工作，传染病疫情、疾病与突发公共卫生事件及相关信息的报告任务，严格执行法定传染病登记报告制度，认真做好传染病监测、登记、报告工作。 （2）负责辖区内预防接种工作。儿童计划免疫“六苗”接种率（含加强）以乡镇为单位达到90%以上；计划免疫接种规范安全，接种卡、证齐全，填写真实完整。 （3）有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病、职业病的防治、筛查和行为干预，以及对高危人群的监测和管理工作。 （4）提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务，开展妇幼保健、老年保健、精神卫生、康复医疗等工作的健康指导。 （5）做好孕产妇保健系统管理和儿童保健系统管理工作。孕产妇、儿童保健系统管理率分别达到100%，孕产妇、儿童保健手册和登记表填写完整。建立孕产妇和5岁以下儿童死亡监测报告制度，上报及时。 2、基本医疗服务 （1）运用适宜的中西医药技术，开展一般常见病、多发病的诊断和治疗； （2）提供急救服务，做到24小时应诊，对急、危、重症病人能进行维持生命体征的抢救，对无条件诊治的应及时转诊，对情况紧急不能转诊的，应及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助； （3）医护人员熟练掌握医疗器械的正确操作、徒手心肺复苏等抢救技术； （4）提供正常顺产服务； （5）提供出诊、转诊和巡回医疗服务，出诊随叫随到； （6）积极开展农村社区卫生服务，进行社区卫生调查，建立居民健康档案，建档率30%。 3、健康教育工作 积极开展健康教育与健康促进活动，深入农村社区、家庭、学校，开展健康指导，普及卫生防病知识，提高农村广大居民基本卫生知识知晓率和健康行为形成率，居民卫生核心知识知晓率85%；协助做好农村无偿献血的有关宣传工作。 4、计划生育技术及康复服务 （1）开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务； （2）提供康复服务。 5、其他工作 （1）积极支持新型农村合作医疗制度的建立和发展，提供规范的诊疗服务； （2）负责对村级卫生机构的管理、技术指导及乡村医生培训等工作； （3）负责辖区内卫生工作有关信息的收集、整理、统计、分析与上报；各种统计报表填写规范、数据准确、上报及时； （4）负责对本辖区环境卫生治理、除四害、改水改厕等爱国卫生工作进行技术指导； （5）根据农村居民卫生服务需求，提供其他适宜的医疗卫生服务。 （六）服务能力建设 按照“统一规划、分级负责、整合资源、合理布局、整体推进、分步实施”的原则，实施XX省农村卫生服务体系与发展规划，加强乡镇卫生院服务能力建设。 1、加强公共卫生服务能力建设。 按照国家确定的农村公共卫生基本项目，设置防保组，同时按XX省预防接种门诊规范化建设标准（试行），建立预防接种门诊，门诊面积达到120平方米以上；并按服务人口的 1.2/万配备工作人员。承担区域内免疫规划、疾病预防控制、救灾防病、公共卫生信息收集与报告、健康教育、建立健康档案，确保计免“六苗”接种率（含加强）均达到90%以上，风疹、流脑疫苗接种达85%以上。完善公共卫生信息直报网络，配备电脑、传真机、打印机等设备，按规定时限报告传染病疫情和突发公共卫生事件。储备必要的应急物资（消毒药品、杀虫药品、消杀器械等），及时处置传染病疫情和突发公共卫生事件，协助开展学校等集体食堂及大型酒店的食品卫生监督、指导，防止发生群体性食物中毒。 配备妇幼保健专门人员4-5名，提供妇幼基本医疗服务，包括妇女儿童常见疾病诊治、助产技术服务（正常产科和部分常见病理产科处理）、新生儿疾病筛查、常见计划生育技术服务和咨询，落实计划生育兼职职责。开展孕妇和儿童系统保健管理，提供妇女儿童保健相关服务。负责全镇妇幼卫生信息的收集、统计、分析和汇总上报工作，掌握全镇妇女儿童健康相关信息。对村医、村妇幼保健员进行妇幼业务培训、指导和技术监督，完成妇幼卫生和妇女儿童规划目标任务。 2、加强基本医疗服务能力建设。 规范基本医疗服务项目和诊疗行为，为农民提供常见病、多发病、地方病等诊疗服务，基本医疗服务项目如下： 临床科室： （1）内儿科 能正确处理内儿科常见病、多发病。 对心衰、肾衰、呼吸功能衰竭、急性中毒及其他一般急危病人进行维持生命的抢救处理。 （2）外科 对下列外科急腹症作出正确诊断和治疗。 胆道系统感染和结石、胃及十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻、肠套叠、阑尾炎、沁尿系统结石，卵巢囊肿缔扭转、宫外孕等。 能开展下列手术： 肛瘘手术，肛管直肠周围脓肿切开引流术，腹股沟斜疝修补术，睾丸切除术，输精管结扎术，体表脓肿切开引流术，乳腺脓肿切开引流术，包皮环切术，拨甲术，静脉切开术，气管切开术等。 掌握外科清创术。包括止血、缝合、包扎、骨折固定等。 （3）妇产科 符合母婴保健技术服务基本标准（条件），经许可准予开展终止妊娠、结扎、助产技术。 熟练掌握产前检查及生理产科处理。 能开展下列常用助产技术和计划生育手术。会阴侧切和简单裂伤缝合术、胎头吸引术、人工破膜、人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术、新生儿复苏术（及转诊）、放、取环术、人工流产术、输卵管结扎术。 掌握难产、产妇及胎婴儿危险因素识别、紧急处理及转诊。 掌握产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计血量的方法以及处理及转诊。 （4）中医科。能辩证施治内、外、妇、儿科常见病，开展理疗、针灸、按摩等。 （5）医技科室： 检验科： 开展血、尿、粪三大常规，血、粪寄生虫检验、肠道菌、结核菌形态等检验，血沉、血型测定、交叉配合试验。生化：开展血糖、血钠、血钾、血氯、血清a/g测定，肝功能检查，血清乙型肝炎表面抗原检查，非蛋白氮测定，抗“o”试验，肥达氏反应，康氏反应等。传染病血清等检查，细菌学涂片检查。 放射科（室）： 能开展胸、腹透视，胃肠钡餐检查，四肢骨照片，头颅骨照片，胸部平片，胸、颈、腰椎照片，能开展胆囊静脉胆道造影。 能进行超声、心电图诊断。 能进行中西药品调剂。 （七）管理制度建设 1、乡镇卫生院命名规范； 2、认真执行医疗卫生法律法规和相关政策； 3、严格执行诊疗护理规范、常规及技术操作规程； 4、管理体系健全，各项工作有专职或兼职人员负责； 5、加强门、急诊管理，严格执行首诊负责制； 6、医疗服务规范，做到合理检查、合理用药、合理收费； 7、门诊登记、手册、处方、住院病历、护理记录等医疗文书书写规范，符合要求； 8、急救器械完好、药品齐全，无假劣药品，毒、麻、精神类药品管理符合规定要求； 9、严格执行消毒隔离制度，严防院内感染发生； 10、一次性医疗用品使用管理规范； 11、加强人员培训、考核，建立卫生技术人员技术档案； 12、建立公示制度，设立公开栏，公开各种收费及常用药品价格； 13、严格执行财务管理制度和医疗收费价格，监督审计制度健全； 14、防保人员经费和工作经费落实； 15、健全医疗事故防范措施，严防医疗事故发生； 16、各项规章制度健全，科室配备完善各项规章制度，并认真执行。如乡镇卫生院工作制度，各级各类人员岗位职责，诊疗护理常规及技术操作规程，传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度，消毒隔离制度，医疗卫生工作登记、统计、报告制度，医疗事故登记报告处理制度等； 17、卫生院无经营性亏损，社会效益和经济效益良好。 （八）医德医风建设 卫生院实行医德规范、职业纪律、收费项目、药品价格公开，就医秩序良好，有便民、利民措施。设立举报电话、意见箱，聘请社会义务监督员，通过定期召开座谈会、发放“征求意见卡”等形式征求患者意见。医务人员佩戴胸卡上岗，着装整齐、举止端庄、语言文明、服务热情、廉洁行医，门诊、住院病人满意度达到90%以上。建立医德医风教育考评和奖惩制度并严格执行。 附件1：青曲中心卫生院创建XX省示范乡镇卫生院领导小组成员名单 组长：刘河院长 副组长：吴高永副院长 张正志副院长 成员：王玉芝财经组长 杨雄医疗组长 周宗英总护士长 涂春防疫科主任 刘婕妇幼保健员 刘刚内科主任 冯玉珍妇产科主任 熊金林中医科主任 程蕊外科护士长 刘春中医科士长 周魁辅检科主任 潘靖药剂科主任 王贤玲农合科主任 青曲中心卫生院创建示范乡镇卫生院领导小组下设办公室，设在业务副院长办公室，吴高永同志担任办公室主任，具体负责创建工作。 附件2：责任分工： 一、管理体制和执业：吴高永具体负责； 二、科室设置：吴高永具体负责； 三、规章制度：吴高永具体负责； 四公共卫生服务： 1、居民健康档案涂春具体负责； 2、健康教育涂春具体负责； 3、儿童保健刘婕具体负责； 4、孕产妇保健刘婕具体负责； 5、老年人保健涂春具体负责； 6、慢性病管理涂春具体负责； 7、重症精神病管理涂春具体负责； 8、儿童预防接种涂春具体负责； 9、传染病防治涂春具体负责 10、卫生监督管理张正志具体负责 11、爱国卫生活动张正志具体负责 五、基本医疗服务 1、医疗质量管理杨雄具体负责 2、护理质量管理周宗英具体负责 3、药事质量管理潘靖具体负责 4、医技科室质量管理周魁具体负责 5、病案质量管理吴高永具体负责； 6、医院感染控制周宗英具体负责 7、医疗安全管理吴高永具体负责； 8、设备管理王玉芝具体负责； 六、人力资源管理王玉芝具体负责； 七、医德医风吴高永具体负责； 八、行政、建设、财务和后勤服务 1、基本建设项目王玉芝具体负责； 2、财务管理王玉芝具体负责； 3、网络与信息化建设吴高永具体负责； 4、后勤保障张正志具体负责 5、履行相应的社会责任张正志具体负责 6、村卫生室建设及村医管理张正志具体负责 九、标识规范管理吴高永具体负责； 十、绩效评价王玉芝具体负责； 二0一0年四月十四日 主题词：调整新型农村合作医疗领导小组报送：XX县区卫生局办公室，青曲镇政府办公室，刘院长 下发至。院内各科室。 青曲中心卫生院办公室2010年4月14日印发 第二篇：青曲中心卫生院2010年自查报告青曲中心卫生院2010年度工作完成情况自查报告 过去的一年，在卫生局和镇党委政府的正确领导下，我院坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，认真履行工作职责，以农村卫生工作为先导，以廉洁从政为重点，坚持解放思想不动摇，坚持跨越式发展不动摇，认真贯彻落实党的十七届五中全会精神，积极开展五个专项治理及党风廉政建设，以政风行风建设及“创先争优”活动为契机，以创建省级示范乡镇卫生院活动为平台，较好地完成了全年的目标任务。现将我院今年的工作完成情况自查如下： 一、医疗业务及经济指标完成情况。 （一）、门诊、住院业务 1、2010年111月完成门诊量11992人次，与去年同比增长13； 2、收治住院病人1828人次，同比增长4.5；出院人数1803人，治愈率73； 3、手术情况 完成手术131台次，同比增长7.4； （二）、财务收支情况 业务总收入301万元，同比增长13；医疗收入占43，药品收入只占50；固定资产投入98780元。 二、医疗及卫生工作完成情况 （一）继续深入开展医院管理“四项活动”，提高医疗质量 1、继续深入开展医院管理年、医疗质量万里行、平安医院和医疗安全质量专项整治活动，全面强化医疗管理。在认真总结和巩固“四项活动”所取得成绩的基础上，针对2009年终检查发现的突出问题，把提高基础医疗质量作为医疗质量管理的重点，继续组织医院质量控制组全面检查指导，狠抓医疗质量管理与控制体系的建立和完善，督查结果在全院通报，每月一期质量简报，并将结果与工资奖金挂钩，去年共出医疗质量安全简报11期。 2、积极开展病历和处方质量评价工作。加强病历书写管理，认真落实新版病历书写规范，年内举办了2期病历书写规范和医疗质量管理培训。 3、认真开展技术人员业务培训。重点抓好卫生院院内和村卫生室人员的在职教育和提高，参加上级医院组织的各类培训班20余人次、选派5名人员外出进修学习。切实加强医务人员的培训考核力度。根据工作实际情况和业务特点，开展了有针对性的培训，培训内容突出“基本理论、基本技能、基本操作”的巩固和提高，培训范围涵盖全体在职医务人员，做到“培训有计划，授课有记录，时间有保证，考核有指标，效果有评价”。院内组织三基培训21期。实现了全院医务人员“三基三严”训练的长期化、制度化，确保医疗服务质量的持续性提高。 4、加强医疗安全管理，构建和谐医患关系。结合医疗质量万里行和医疗质量荆楚行活动，全面加强医疗安全管理工作。组织专业 人员参加院内医疗安全管理培训，提高预防医疗事故纠纷的能力。突出抓好对医务人员的法律法规培训和职业道德教育与考核、首诊负责制等核心制度及质量管理和监控制度的落实、重点部门和关键环节的管理、医疗护理文书的质量、医患沟通和告知制度的执行，确保各项安全措施落实到位。 5、采取多种形式，加大医疗事故处理条例、侵权责任法宣传力度，进一步完善了医疗事故防范与处理预案，进一步完善和规范医疗纠纷排查处理机制，合理地处理医疗事故争议事件3起，及时化解各种医疗事件，切实保障医疗安全。 6、认真贯彻落实医院感染管理办法，开展医院感染管理知识培训4期，落实医院感染监测、消毒灭菌效果及环境卫生学监测；加大对手术室、供应室、产房、婴儿室、急诊、注射、输血等重点科室及环节的规范化布局建设和院感控制工作；把医疗废物处置与管理作为一项经常性工作进行检查监督，建设了一次性医疗废物暂存间和焚化炉，改造了检验科和注射室，各洁污区标示清楚、明了，布局合理。标准化手术室、产房建设也在规划之中。 7、加强急诊医疗救治体系建设，畅通急救绿色通道。 全院各科室高度重视院前急救和急诊管理工作。按照分级管理、分级负责的原则，加强了全员急救知识培训，组织开展模拟急救演练2次，提高了急救专业人员技术水平。日常加强对车辆、药品、器械的日常规范化管理。举办医疗急救培训4次，徒手心肺复苏培训人人过关，组建了一支训练有素、技术精湛、机动性强、能应对各种医疗 救治需求的专业队伍，全面提高应对突发卫生事件的能力。 三、落实院务公开制度，加强社会监督 根据XX省医院院务公开制度要求，坚持院务公开信息，保证公开信息全面、准确、及时，提高医院工作透明度，切实保障人民群众、医院职工的知情权和监督权，自觉精神社会公众监督和医院职工民主监督。 四、开展全国中医工作先进县创建活动，推动中医事业发展 以创建全国农村中医工作先进县建设为抓手，进一步加强卫生院规范化中医科和中药房建设。卫生院中医科、中药房、中药库单设，配置了统一的中药柜、中药架和调剂台。加大了中医药人员培训力度，以标准化村卫生室建设为契机，加大对村卫生室中医药基础设施投入，对乡村医生进行中医药适宜技术培训2次，大力推广应用中医药适宜技术，鼓励乡村医生能用中、西两法诊疗常见病和多发病，提高中医药使用率，充分发挥中医药在农村防病治病中的独特优势，全面提升中医药业务水平。组建创建专班，制定创建工作方案，全面开展创建工作，代表XX县区接受了市级中医适宜技术创建达标检查工作，并得到了好评。 五、进一步规范护理管理，努力提高护理工作水平 1、加强护理队伍建设。进一步加大护士条例的宣传力度，营造全社会关心支持护理工作的良好氛围。以落实临床一线护理人员配备标准和护士待遇为重点，严格护士资格准入，在保持护士队伍相对稳定的基础上，着力提高护理人员整体素质。建立完善护士基本信 息库，促进护理与医疗的同步发展和密切配合。 2、加强护理质量管理。建立健全了护理质量考评机制，努力提高护理文书内涵质量；贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知，推行住院患者基础护理服务项目（试行）、基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范，继续强化对护理人员的专业技能培养，全面提升护理工作质量和技术操作水平。 3、认真组织开展了“5.12”护士节活动，进行业务大练兵和岗位技能竞赛活动，利用护士节开展了卫生院首届“护理之星”护士技能大赛，并对优胜者颁发了证书和奖品，达到了互相促进提高。 六、推行基层医疗机构标准化建设工作。 按照XX省乡村卫生机构形象设计手册，统一规范了卫生院、油坊沟村卫生室外观改造、装修，符合省级示范村卫生室标准。 七、血液管理 加强临床合理用血管理，完善规范用血管理各项制度。加强对临床医务人员的科学用血、安全输血知识培训2次，大力推行成份输血。 八、药事管理工作 健全了卫生院药事管理组织，保证临床药品使用供应，突出抓好临床合理用药，对卫生院内部消耗前10位的抗生素药品名单进行公示，对使用前10位药品的医师进行用药合理性分析。加强对毒、麻、精、放射性等特殊药品管理。大力推广应用基本药物，落实国家基本药物制度卫生院印刷发了。 九、切实做好农村卫生人员培训工作 按照XX市2009年度农村卫生人员培训项目实施方案要求，认真做好乡镇卫生院公共卫生人员和村卫生室公共卫生专项业务培训工作，组织乡镇卫生院管理人员及乡镇卫生院两癌检查技术人员到市参加培训。全面提升基层卫生人员的公共服务能力。 十、对口帮扶工作 坚持以提高基层医疗机构技术水平和改善农村基层医疗卫生条件为主要帮扶目标，加大技术交流、业务培训的力度，稳定、持续、扎实地开展卫生对口帮扶工作。 十 一、继续推进乡村卫生服务管理一体化工作 在全县建立起以乡镇卫生院管理为主体，以“三制、四有、五统一”为基本内容，集基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导相结合，责、权、利相统一，硬件设施标准化，运营管理规范化，指导和监督体系化，服务质量优质化的乡村医疗卫生服务管理一体化模式，为全县农民健康需求提供有效技术支撑和保障。 各乡镇要严格按照郧卫字2009106号文件要求，扎实推进乡村卫生服务一体化管理工作。凡是从2007年以来纳入省、市、县项目建设的139个村卫生室必须全部纳入乡村卫生服务一体化管理，到2010年底一体化管理覆盖面达到80%以上。在今后的村卫生建设项目安排和基本诊疗设施分配上，优先考虑纳入一体化管理的村卫生室。 各乡镇要明确专人负责乡村卫生服务管理一体化工作，设立专 门办公室，配备基本办公设施（办公桌椅、档案柜、电脑等），并在4月底以前要本乡镇一体化方案及将今年纳入乡村卫生服务一体化管理的村卫生室报县卫生局医政股。 十 二、进一步规范建立居民健康档案 在2009年底建档的基础上，为居民提供医疗、预防、保健、康复等服务时，要及时记录、补充和完善相关健康档案资料。并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。规范管理、使用健康档案。 各乡镇一是要强化全员培训，主要培训居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能等内容，保证向城乡居民提供优质的建立健康档案服务。二是要大力宣传，使建档对象充分认识为其建立健康档案的意义和重要性，力争2010年建档率要达到30%以上。 二、评审指标自查评审情况： 2010年10月20日，卫生院成立了由院长为组长，两位副院长、医疗组长、公共卫生科主任、办公室主任、总护士长及各科主任等17人组成的创建示范乡镇卫生院自查评审组，自查评审组严格按照省卫生厅制订的评审标准，采取查阅资料、查看实物、现场考试考核，调查查访病人等方法，对卫生院各个创建科室及人员所承担的创建项目进行了全面认真的自查评审，自查评审情况如下： （一）否决标准自查情况： 1、卫生院性质。1994年8月，XX县区县委召XX县区委常委会议，会议决定将全镇卫生院由乡镇管办收回县卫生局，实行县办县管，县委常委下发了会议纪要，自此我院由县卫生局直接管理，中途从未变动。 2、人员编制。按照鄂编发200926号关于加强医疗机构编制管理意见，县卫生局、县编办、县人事局2009年10月进行了人力资源调查，并编制了全县乡镇卫生院人员方案，已提交县委、县政府批准。 3、镇村卫生一体化管理：青曲镇自2000年探索镇村卫生一体化管理，全镇18个卫生室，有5个中心卫生室一直实行镇村卫生一体化管理。2009年根据省卫生厅关于加强乡村卫生一体化管理的通知，按照县局安排，我院对全镇卫生一体化管理工作组织开展新一轮卫生一体化管理活动：一是成立了由院长为组长的一体化管理领导小组，落实了一名副院长具体负责开展卫生一体化管理；二是制订了实施方案，采取强化措施推进一体化管理，加强依法执业、落实岗位职责、规范村医行为，强化业务指导考核等，对药械管理主要从规范进药渠道、严查伪劣药入室进行管理，对财务管理主要从收入分配、财务报告备案，提取建设资金三个方面进行管理。三是注重建章立制，制订完善了村卫生室13项业务管理制度，并统一上报公布，制订了乡村医生行为管理办法，药品管理办法及财务管理办法等实施一体化的管理制度；四是对全镇18个卫生室统一建立了规范的基础 档案；五是加强了村卫生室考核管理；制订了科学合理的管理考核方案和办法，自2009年以来，每年组织两次考核，考核情况记录档案，并与下拔的服务补助经费挂钩。 5、执业水平。全院有45名卫生技术人员，（其中有执业资格38人，占84%）；其中卫生技术人员中有医生19人，占42%，护士19人，占42%，医技3人，占6%，药剂4人，占8%；其中高级职称2人，占4%，中级12人，占26%，初级及以下31人，占68%。 2009年以来，卫生院未发生违纪违法事件，全院无因违纪违规被查处职工，发生医疗纠纷3起，均在院内协调处理。无一级医疗事故和负主要责任的事故。 6、传染病防治：2009年全镇报告传染病78例，及时报告78例，及时报告率100%，2009年以来县疾控中心对我院传染病漏报率调查显示：无漏报迟报；卫生院组织了6次漏报调查，未发现漏报通报 （二）基本标准自查情况 1、依法执业情况： 1.1机构执业。医疗机构执业许可证合法、有效；机构名称与标准名称一致。 1.2人员执业资格。卫生技术人员、财务管理等其他工作人员其有相应的执业资格，临床医师及护士注册率达100%。 1.3人员执业范围。专业技术人员无超范围情况，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的现象。 2、科室设置： 2.1、公共卫生科。根据创建标准XX县区卫生局公共卫生站建设要求，卫生院设置有疾病控制室、规范化预防接种门诊、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、资料室。 2.2卫生院门诊设有急诊抢救室，内（儿）科诊断室、外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断室、中医诊断室、针灸理疗室、处置换药室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊断室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）。均具备基本诊疗条件与设备。 2.3住院部。卫生院设有内儿科、外科、妇产科、中医科四个疾病区和一个手术室，床位编制40张，实际开放床位50张。 2.4医技科室。卫生院设有化验室、心电图室、b超室、放射科、有常规检验和生化检查设备、心电图机、黑白b超、200max光机等检查设备。 2.5药房。卫生院设有独立的西药房和中药房各一个，房屋条件与设施符合要求。 2.6辅助用房。卫生院设置有消毒供应室、洗衣房、配电房及自备电源、医疗废物暂存间、焚化炉、房屋符合要求、具备基本条件与基本设施。 2.7设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理室、新农合（医保）管理办公室、基层卫生组织（一体化）管理办公室、均具备日常办公条件与设施。 3、规章制度 3.1规章制度、卫生院制订了医院管理制度及岗位职责汇编手册， 有必备的25项规章制度和岗位责任制，做到了医务人员人手一份。 3.2制度落实。卫生院成立了工作制度及工作质量考核小组，实行日常监督与定期考核，落实了奖惩措施，特别是对产科、手术室、检验、放射、消毒供应室、急诊抢救等重点部门及岗位和消毒隔离、院感控制等关键环节采取了相应措施，加强了监管、各项规章制度得到了较好地落实。 3.3规章制度知晓度。卫生院通过组织院内学习、科内学习和日常考核测试、全院人员基本达到了应知应会。 4.公共卫生服务 4.1居民健康档案。全镇有常住人口2.7万人，截至2010年1月，共建立居民健康档案6700人份，建档率25.9%，其中规范档案5575人份，建档规范率79%。 4.2健康教育宣传 每年制订了年度健康教育工作计划；院内成立了健康教育领导小组，分工明确；乡、村二级健康教育网络完善，有网络人员名单；对辖区健康教育专业人员（乡村医生）进行了培训，有培训资料完整；有健康教育专兼用硬件设备，有办公电脑、数码相机；设有固定的健康教育宣传栏4块，每块面积能达到2平方，能每月更换一次内容，有更换内容的底稿和相关的图片资料，流动宣传栏20块；能免费提供健康教育咨询服务及宣传材料，宣传材料种类能达到12种，宣传材料有入库登记和发放登记；健康教育处方有实物存档；每年开展大型宣传活动达6次以上，每次宣传咨询活动均有方案（计划）、实 施活动记录、活动图片、活动小结等资料。 4.3健康教育知识讲座 能针对健康素养基本知识和技能及辖区内重点健康问题开展健康知识讲座等活动，参加的群体有：医院职工、社区重点人群、镇直单位职工、住院病人等重点人群，能每月开展一次，每次参与人数都在30人以上，每次讲座都有方案、通知、讲稿、签名、记录、图片、小结等资料。 4.4居民卫生核心知识知晓率 对居民进行了健康66条等核心卫生知识进行了宣传讲解，发放了宣传单，通过卫生核心知识问卷调查，卫生核心知识知晓率达90%。 4.5儿童保健管理：按照XX省儿童保健管理实施细则，不断推动和规范全镇儿童系统保健管理工作，根据儿童不同年龄生理心理特点结合居民健康档案工作，及时为儿童建立健康档案和儿童保健手册定期提供4：2：1健康档案、神经精神发育评价及指导、营养与喂养指导、计划免疫、疾病防治等系统的医疗保健服务，提高儿童健康水平。2009年全镇7岁以下儿童1338人，保健管理1218人，保健覆盖率为90%，3岁以下儿童644人，系统保健644人，系统保健管理率为100%，5岁以下儿童1022人，婴儿死亡1人，u5mr、imr分别为3.6、0。 4.6新生儿保健：新生儿访视人员按照新生儿保健内容和要求，为新生儿提供至少2次访视服务，遇有异常情况适当增加访视次数，重点做好建立儿童保健手册，基本健康档案、疫苗接种和疾病预 防指导工作，并积极开展高危新生儿筛查及管理工作，大力宣传母乳喂养，提高母乳喂养率。2009年住院分娩活产271人，访视271人，访视管理率达到100%，儿童保健手册建册率达到100%。母乳喂养率达100%。 4.7婴幼儿保健：按照 4、 2、1体检标准，开展婴幼儿保健工作，即1岁以内婴儿每3个月健康检查1次，13岁幼儿每年进行2次健康检查和健康指导，根据检查情况，及时提供生长发育监测及评价、辅食添加五官保健、出生缺陷的发现与转诊、常见病防治和意外伤害预防指导等医疗保健服务。2009年3岁以下儿童系统保健管理644人，系统管理率达到100%。 4.8体弱儿、高危儿管理。体弱儿和高危儿筛查与管理是儿童保健工作的重要内容之一，在儿童保健门诊开设体弱儿、高危儿门诊接诊室，配置检查床及必要儿保检查设备，在儿童系统保健管理中，加强体弱儿、高危儿筛查与管理，及时将早产儿、出生低体重儿、活动期佝偻病、低体重儿、消瘦儿、中度贫血儿和生长迟缓儿纳入体弱儿和高危管理，情况严重者及时向上级医疗保健机构转诊，2009年体弱儿筛查出高危儿36人，管理36人，管理率达100%，其中应转诊36人，实转诊36人，转诊率达100%。 4.9新生儿疾病筛查：按照XX县区新生儿疾病筛查工作方案，及时为出生新生儿进行苯丙酮尿症，甲状腺功能低下等新生儿疾病筛查，认真落实告知签字登记制度，2009年出生活产92人，筛查92人，筛查率达到100%，血片合格92片，合格率100%，无阳性召回 患者。告知知情同意签字率达100%， 4.10儿童保健统计监测。严格按照妇幼卫生信息报告制度，每季度及时将儿童保健监测报表上报至县妇幼保健院。各项统计资料登记齐全、规范上报及时准确。 4.114.12孕产妇系统保健管理和高危孕产妇管理：按照孕产妇系统保健管理细则要求，为孕产妇提供从怀孕开始至产后42天为止系统的医疗保健服务，及时为孕妇建立孕产妇保健手册，至少提高5次系统医疗保健服务不断提高住院分娩质量，积极开展产后保健服务，