眩晕临证识要.ppt

眩晕临证识要眩晕临证识要河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院河南省眩晕病诊疗中心河南省眩晕病诊疗中心河南省眩晕病诊疗中心河南省眩晕病诊疗中心张怀亮张怀亮张怀亮张怀亮 要重要重要重要重视对视对中医基本理中医基本理中医基本理中医基本理论论的学的学的学的学习习 辨治眩辨治眩辨治眩辨治眩晕应晕应首分真假首分真假首分真假首分真假 再辨急再辨急再辨急再辨急缓缓 重重重重视视眩眩眩眩晕晕病性病性病性病性 重重重重视视眩眩眩眩晕晕病位病位病位病位 做好病性和病位的做好病性和病位的做好病性和病位的做好病性和病位的综综合分析合分析合分析合分析 重重重重视视眩眩眩眩晕晕的阳性症状和阴性症状的阳性症状和阴性症状的阳性症状和阴性症状的阳性症状和阴性症状 紧紧抓疾病特征，勿受表象迷惑抓疾病特征，勿受表象迷惑抓疾病特征，勿受表象迷惑抓疾病特征，勿受表象迷惑 重重重重视视眩眩眩眩晕晕辨辨辨辨证证的思的思的思的思维维方式方式方式方式 治治治治疗疗急性眩急性眩急性眩急性眩晕晕有胆有有胆有有胆有有胆有识识 治治治治疗疗慢性眩慢性眩慢性眩慢性眩晕晕有方有守有方有守有方有守有方有守 重重重重视视方方方方证证 学好西医学好西医学好西医学好西医为为我所用我所用我所用我所用 努力掌握努力掌握努力掌握努力掌握“绝绝招招招招”和和和和“验验方方方方”寻寻立立立立师门师门，秉承家技，秉承家技，秉承家技，秉承家技 辨治眩辨治眩辨治眩辨治眩晕晕之捷径之捷径之捷径之捷径 一、一、重重视中医基本理中医基本理论的学的学习经典文献是中医学的典文献是中医学的载体，要想提高中体，要想提高中医学医学术水平，增水平，增强眩眩晕临床治床治疗效果，效果，必必须熟熟读经典，旁及百家，源流条晰，典，旁及百家，源流条晰，融会融会贯通。通。内内经论眩眩晕：“髓海不足，髓海不足，则脑转耳耳鸣，胫酸眩冒，目无所酸眩冒，目无所见，懈怠安卧，懈怠安卧”、“诸风掉眩，皆属于肝掉眩，皆属于肝”、“厥阴之厥阴之胜，耳，耳鸣头眩，眩，愦愦欲吐欲吐”；仲景仲景则有有“少阳之少阳之为病，口苦、咽干、目眩病，口苦、咽干、目眩也也”、“伤寒寒气上冲胸，起气上冲胸，起则头眩眩苓桂苓桂术甘甘汤主之主之”、“心下有支心下有支饮，其人苦冒眩，其人苦冒眩，泽泻泻汤主之主之”、以上以上论述皆字字珠述皆字字珠玑，句句金石，后，句句金石，后世医家各出机杼，世医家各出机杼，为我我们治治疗眩眩晕病病提供了丰富的理提供了丰富的理论和治法方和治法方药。G 要求要求博学精思博学精思唯博方能唯博方能穷源极流而妙手源极流而妙手应诊；唯精方能提；唯精方能提要要钩玄而洞玄而洞彻要旨，学不博无以通其要旨，学不博无以通其变，思，思不精无以不精无以烛其微。其微。学学习经典，由博返典，由博返约，才能学会中医理，才能学会中医理论，学会中医思学会中医思维。二、辨治眩二、辨治眩晕应首分真假首分真假 眩眩晕一病有真假之一病有真假之别。现代医学代医学认为真性眩真性眩真性眩真性眩晕晕是由是由是由是由前庭感受器前庭感受器前庭感受器前庭感受器及及及及前庭神前庭神前庭神前庭神经颅经颅外段外段外段外段病病病病变变引起，眩引起，眩引起，眩引起，眩晕晕常突然常突然常突然常突然发发生，生，生，生，为剧为剧烈旋烈旋烈旋烈旋转转性或上下性或上下性或上下性或上下摇摇晃感，晃感，晃感，晃感，头头位或体位改位或体位改位或体位改位或体位改变变可使症状加重，可使症状加重，可使症状加重，可使症状加重，闭闭目后不减目后不减目后不减目后不减轻轻，每次，每次，每次，每次持持持持续时间续时间短（数十分至数天不等），常伴有明短（数十分至数天不等），常伴有明短（数十分至数天不等），常伴有明短（数十分至数天不等），常伴有明显显的耳的耳的耳的耳鸣鸣、听力减退、耳、听力减退、耳、听力减退、耳、听力减退、耳聋聋、严严重重重重恶恶心、呕吐等症状。心、呕吐等症状。心、呕吐等症状。心、呕吐等症状。假性眩假性眩假性眩假性眩晕晕是由是由是由是由前庭神前庭神前庭神前庭神经颅经颅内段内段内段内段、前庭神前庭神前庭神前庭神经经核核核核、核上核上核上核上纤维纤维、内内内内侧纵侧纵束束束束及及及及皮皮皮皮质质和小和小和小和小脑脑的前庭代表区的前庭代表区的前庭代表区的前庭代表区病病病病变变所致，眩所致，眩所致，眩所致，眩晕晕程度程度程度程度较较真性真性真性真性为轻为轻，性，性，性，性质为质为旋旋旋旋转转性或向一性或向一性或向一性或向一侧侧运运运运动动感，感，感，感，闭闭目可减目可减目可减目可减轻轻，持，持，持，持续时间长续时间长（可达数周至数年不等），无明（可达数周至数年不等），无明（可达数周至数年不等），无明（可达数周至数年不等），无明显显的耳的耳的耳的耳鸣鸣、听力减退、听力减退、听力减退、听力减退、耳耳耳耳聋聋和自主神和自主神和自主神和自主神经经等症状。或全身疾病引起的大等症状。或全身疾病引起的大等症状。或全身疾病引起的大等症状。或全身疾病引起的大脑脑皮皮皮皮层层的功能障碍所致的眩的功能障碍所致的眩的功能障碍所致的眩的功能障碍所致的眩晕晕。三、辨治眩三、辨治眩晕应再辨急再辨急缓 急性眩急性眩晕多属真性眩多属真性眩晕，多，多实，为风、火、痰、瘀上、火、痰、瘀上扰清清窍而而发病。病。慢性眩慢性眩晕多属假性眩多属假性眩晕，多虚，因气血阴阳不足，清，多虚，因气血阴阳不足，清窍失养而病作。失养而病作。但亦有慢性眩但亦有慢性眩晕为邪所困，急性眩邪所困，急性眩晕因虚而因虚而发者，当察脉者，当察脉证而明辨之。而明辨之。四、重四、重视眩眩晕病性病性 病性反映疾病的本病性反映疾病的本质，即阴阳表里，虚，即阴阳表里，虚实寒寒热，内内经云：云：“察色按脉，先察色按脉，先别阴阳阴阳”，说的的就是就是这个道理。个道理。眩眩晕的病机多表的病机多表现为寒寒热错杂，虚，虚实兼兼夹，故，故临床上床上应抓疾病的抓疾病的主要矛盾主要矛盾，是寒重，是寒重还是是热重，重，是虚中是虚中夹实，还是是实中中带虚，兼虚，兼顾次要矛盾。次要矛盾。五、重五、重视眩眩晕病位病位 辨病位也是中医辨辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也的核心内容，中医也讲定定位，如位，如伤寒六寒六经，温病之，温病之卫气气营血，五血，五脏六腑，六腑，皮肤（皮肤、肌肉）筋骨（关皮肤（皮肤、肌肉）筋骨（关节）等。）等。眩眩晕的病位有的病位有脏腑之分，气血之异，若腑之分，气血之异，若认为眩眩晕是以是以头晕目眩目眩为主症而定位在主症而定位在头，则本末倒本末倒置，置，缘木求木求鱼。六、做好病性和病位的六、做好病性和病位的综合分析合分析病性病性为纲，病位属目，病性加病位，病位属目，病性加病位综合分合分析析则纲举目目张。疑疑难杂症常是由多病因、多病机、多病位症常是由多病因、多病机、多病位所致。在辨所致。在辨证时，难以理清，如上以理清，如上实下虚，下虚，肝旺脾虚，胆肝旺脾虚，胆热脾寒等。因此，病有外感脾寒等。因此，病有外感内内伤，证有寒有寒热虚虚实，病位有内外上下，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关合分析才是关键。七、重七、重视眩眩晕的阳性和阴性症状的阳性和阴性症状眩眩晕患者患者虽然都以然都以头目眩目眩晕为主要表主要表现，但其，但其伴随症状是复伴随症状是复杂多多样的，要善于的，要善于对纷繁的症状繁的症状仔仔细分析，分析，详加辨加辨证，不但要重，不但要重视眩眩晕的阳性的阳性症状，更要重症状，更要重视阴性症状。阴性症状。何何为阳性症状？阳性症状？何何为阴性症状？阴性症状？眩眩眩眩晕晕一病，多与肝、脾、一病，多与肝、脾、一病，多与肝、脾、一病，多与肝、脾、肾肾三三三三脏脏有关有关有关有关若要准确辨若要准确辨若要准确辨若要准确辨别别是何是何是何是何脏脏主病（即定位），主病（即定位），主病（即定位），主病（即定位），则应则应重重重重视视具有具有具有具有定位性定位性定位性定位性质质的兼的兼的兼的兼证证，如患者兼有腰酸、，如患者兼有腰酸、，如患者兼有腰酸、，如患者兼有腰酸、胫软胫软、耳、耳、耳、耳鸣鸣等，等，等，等，经经云：云：云：云：“肾肾主骨生髓主骨生髓主骨生髓主骨生髓”、“诸诸髓者，皆属于髓者，皆属于髓者，皆属于髓者，皆属于脑脑”、“腰者腰者腰者腰者肾肾之府之府之府之府”、“肾肾主耳主耳主耳主耳在在在在窍为窍为耳耳耳耳”，则则可定病可定病可定病可定病位于位于位于位于肾肾。病位既已明确，病位既已明确，病位既已明确，病位既已明确，则应进则应进一步定性，即定一步定性，即定一步定性，即定一步定性，即定肾肾之虚之虚之虚之虚实实寒寒寒寒热热，阴阳盛衰，若加上心阴阳盛衰，若加上心阴阳盛衰，若加上心阴阳盛衰，若加上心烦烦，盗汗，便干，舌，盗汗，便干，舌，盗汗，便干，舌，盗汗，便干，舌红红，苔少，苔少，苔少，苔少，弦滑数或弦滑数或弦滑数或弦滑数或细细数，即可辨数，即可辨数，即可辨数，即可辨为肾为肾精不足，阴虚火旺。精不足，阴虚火旺。精不足，阴虚火旺。精不足，阴虚火旺。以上以上以上以上诸诸症皆症皆症皆症皆为为眩眩眩眩晕晕的的的的“阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状”。眩眩晕伴有胸伴有胸闷、善太息，、善太息，无口苦、口渴、无口苦、口渴、口粘、目不赤、耳不口粘、目不赤、耳不鸣，舌不，舌不红、苔不、苔不腻、脉不滑数脉不滑数，此辨此辨证为肝气郁滞，但后述症肝气郁滞，但后述症状具有定性的意状具有定性的意义，因排除了肝火上，因排除了肝火上扰、肝胆湿肝胆湿热，对证候的候的鉴别具有重要意具有重要意义，故属故属“阴性症状阴性症状”。九、九、紧抓疾病特征，勿受表象迷惑抓疾病特征，勿受表象迷惑 某些自某些自某些自某些自诉诉眩眩眩眩晕晕的患者症状的患者症状的患者症状的患者症状颇颇多，使病者多，使病者多，使病者多，使病者难难以名状，此以名状，此以名状，此以名状，此类类患者多患者多患者多患者多为为假性眩假性眩假性眩假性眩晕晕，如伴，如伴，如伴，如伴见头见头眼痛、足踝酸、胃中眼痛、足踝酸、胃中眼痛、足踝酸、胃中眼痛、足踝酸、胃中苦（不适），小腹苦（不适），小腹苦（不适），小腹苦（不适），小腹胀胀，左，左，左，左边热边热，右，右，右，右边边凉，上背麻、腰凉，上背麻、腰凉，上背麻、腰凉，上背麻、腰臀木、心中臀木、心中臀木、心中臀木、心中烦烦、夜、夜、夜、夜难难寐，行走不寐，行走不寐，行走不寐，行走不稳稳，打，打，打，打颤颤颤颤。枝蔓枝蔓枝蔓枝蔓虽虽多，根茎多，根茎多，根茎多，根茎则则一。一。一。一。此病机并不复此病机并不复此病机并不复此病机并不复杂杂，或心脾两虚，或心脾两虚，或心脾两虚，或心脾两虚，或肝胆失或肝胆失或肝胆失或肝胆失调调，或心胆气虚，或气机郁遏。理清，或心胆气虚，或气机郁遏。理清，或心胆气虚，或气机郁遏。理清，或心胆气虚，或气机郁遏。理清证证候，候，候，候，恰当恰当恰当恰当选药选药，常达一，常达一，常达一，常达一药药而而而而诸诸症症症症渐渐退之佳境。退之佳境。退之佳境。退之佳境。G故故临证时不要被繁不要被繁杂的症状所迷惑，当溯本的症状所迷惑，当溯本求源，抓住病机，抛开求源，抓住病机，抛开现象看本象看本质。若。若头痛、痛、足痛并治，眉毛胡子共抓，自以足痛并治，眉毛胡子共抓，自以为治治疗全面全面（对症治症治疗），），实为贻误病机，治法相干，病机，治法相干，药物相物相扰，很，很难取得佳效取得佳效。十、重视眩晕辨证思维方式十、重视眩晕辨证思维方式作作为医生，都有治好病的医生，都有治好病的经验体会，遇到体会，遇到同同类疾病，自以疾病，自以为得心得心应手，手，经验思思维作作祟，不深入分析每一个患者的病情，祟，不深入分析每一个患者的病情，轻车熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是而缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同疾病个性的了解。如百病同方。方。个体化思个体化思维入入细思思维灵活的思灵活的思维个体化思个体化思维相同的疾病因个体体相同的疾病因个体体质的不同，在的不同，在临床表床表现出个体化的差异；同一种出个体化的差异；同一种证型，疾病型，疾病轻重程度不一重程度不一样，所用的，所用的药就不一就不一样。中医。中医的异病同治，同病异治也反映了中医的个的异病同治，同病异治也反映了中医的个体化特征。体化特征。入入细的思的思维入入细的思的思维贯穿了中医的整个治穿了中医的整个治疗过程。西程。西医以病医以病为核心，中医以核心，中医以证为核心。由于核心。由于证的的千千变万化，从而决定了中医思万化，从而决定了中医思维方式的方式的细致致性。性。临证不不仅要考要考虑到病的到病的诸多方面，多方面，还要要考考虑患病之人的患病之人的诸多方面。在治多方面。在治疗用用药上既上既要考要考虑药物的性味与作用，物的性味与作用，还要掌握要掌握组方原方原则与配伍技巧。与配伍技巧。以眩以眩晕为例，病人例，病人视物旋物旋转，或自身不，或自身不稳、恶心呕吐，心呕吐，为风痰上痰上扰清清窍，其痰是，其痰是热痰、痰、寒痰、燥痰、寒痰、燥痰、顽痰，痰，风为共性，痰共性，痰为个性个性，决定了治决定了治疗的差异性。同的差异性。同时根据中医的病根据中医的病理生理，痰理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机而形有形之邪，易阻滞气机而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治治疗病情减病情减轻，迁延不愈，活，迁延不愈，活动后加后加重，此与人体正气有关，因而在整个治重，此与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或程中注意扶正，或补气，或气，或补血，或健血，或健脾，或滋脾，或滋肾。补什么，什么，补到什么程度，要到什么程度，要因人而异。因人而异。同是同是头晕，活，活动后加重，也有后加重，也有诸虚和阳旺虚和阳旺之之别，中医有，中医有动则阳阳张之之说。这种思种思维非非常常贴近患者的病情。近患者的病情。灵活的思灵活的思维中医有很多理中医有很多理论，但要灵活的去，但要灵活的去应用。如用。如何何应用？用？这要靠每个人的悟性。中医要靠每个人的悟性。中医临证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成之后，另一完成之后，另一难点是点是组方的思路和用方的思路和用药技巧。比如技巧。比如龙胆泄肝胆泄肝汤之生地、当之生地、当归，益，益气气聪明明汤之黄柏皆之黄柏皆为点睛之作。点睛之作。十一、治十一、治疗急性眩急性眩晕有胆有有胆有识 孙孙思邈云：思邈云：思邈云：思邈云：“胆欲大而心欲小，智欲胆欲大而心欲小，智欲胆欲大而心欲小，智欲胆欲大而心欲小，智欲圆圆而行欲方而行欲方而行欲方而行欲方”，治，治，治，治疗疗急性眩急性眩急性眩急性眩晕晕亦需胆大心亦需胆大心亦需胆大心亦需胆大心细细。岳美中先生曾治岳美中先生曾治岳美中先生曾治岳美中先生曾治疗疗一例慢性一例慢性一例慢性一例慢性肾肾炎合并高血炎合并高血炎合并高血炎合并高血压脑压脑病患病患病患病患者，症者，症者，症者，症见头见头痛、痛、痛、痛、头晕头晕，渐渐至昏迷抽搐，岳美中先生至昏迷抽搐，岳美中先生至昏迷抽搐，岳美中先生至昏迷抽搐，岳美中先生辨辨辨辨证为肾亏证为肾亏水不涵木，肝阳化水不涵木，肝阳化水不涵木，肝阳化水不涵木，肝阳化风风，风风痰痰痰痰闭窍闭窍，投以，投以，投以，投以丹丹丹丹栀栀逍遥散加减，逍遥散加减，逍遥散加减，逍遥散加减，药证药证相符，数相符，数相符，数相符，数剂剂取效。祝味菊治取效。祝味菊治取效。祝味菊治取效。祝味菊治疗疗高血高血高血高血压压病引起的眩病引起的眩病引起的眩病引起的眩晕晕，重用附子而，重用附子而，重用附子而，重用附子而获获效。吴荣祖效。吴荣祖效。吴荣祖效。吴荣祖治治治治疗疗高血高血高血高血压压引起的眩引起的眩引起的眩引起的眩晕晕，重用姜、桂而收功。，重用姜、桂而收功。，重用姜、桂而收功。，重用姜、桂而收功。十二、治十二、治疗慢性眩慢性眩晕有方有守有方有守疾病是一个疾病是一个动态发展的，不断展的，不断变化的化的过程，因程，因此中医此中医诊治疾病也就是守方与治疾病也就是守方与变方相方相结合的合的过程，程，证不不变，法亦不，法亦不变，法不，法不变则方不改；方不改；证变则法随法随证转，方从法出，更改用方。，方从法出，更改用方。眩眩晕病情有病情有轻重之重之别，发病有快慢之分，但病有快慢之分，但就多数眩就多数眩晕而言，是以虚而言，是以虚证为主要表主要表现的慢的慢性病，其治性病，其治疗非一朝一夕所能取功，要善于非一朝一夕所能取功，要善于守法，不要急于求成。守法，不要急于求成。比如比如肾精不足之眩精不足之眩晕，只有，只有缓图而治，使而治，使肾强精足髓充，眩精足髓充，眩晕方可向愈，若投用大方可向愈，若投用大剂补肾之品，且之品，且补药多滋多滋腻，肾虚不除，虚不除，反碍于胃，反碍于胃，纳运失常，运失常，变生他生他证。缓图取取功就要善于守法，只要辨功就要善于守法，只要辨证准确，用法得准确，用法得当，持之以恒，就会当，持之以恒，就会渐入坦途。入坦途。十三、要重十三、要重视方方证要游于方中，超乎方外要游于方中，超乎方外一加一减皆精一加一减皆精义素素素素问问 至真要大至真要大至真要大至真要大论论云：云：云：云：“诸风诸风掉眩，皆属于肝掉眩，皆属于肝掉眩，皆属于肝掉眩，皆属于肝”，“厥阴之厥阴之厥阴之厥阴之胜胜，耳，耳，耳，耳鸣头鸣头眩，眩，眩，眩，愦愦愦愦欲吐欲吐欲吐欲吐”，素素素素问问 六元正六元正六元正六元正纪纪大大大大论论云：云：云：云：“木郁之木郁之木郁之木郁之发发，甚，甚，甚，甚则则耳耳耳耳鸣鸣旋旋旋旋转转”。灵枢灵枢灵枢灵枢 口口口口问问篇篇篇篇云云云云:“上气不足，上气不足，上气不足，上气不足，脑为脑为之不之不之不之不满满，耳，耳，耳，耳为为之之之之苦苦苦苦鸣鸣，头为头为之苦之苦之苦之苦倾倾，目，目，目，目为为之眩。之眩。之眩。之眩。”灵枢灵枢灵枢灵枢 海海海海论论云：云：云：云：“髓海不足，髓海不足，髓海不足，髓海不足，则脑转则脑转耳耳耳耳鸣鸣，胫胫酸眩酸眩酸眩酸眩冒，目无所冒，目无所冒，目无所冒，目无所见见，懈怠安卧。，懈怠安卧。，懈怠安卧。，懈怠安卧。”可可可可见见眩眩眩眩晕晕之成，与肝、脾、之成，与肝、脾、之成，与肝、脾、之成，与肝、脾、肾肾三阴失常有密切关系，三阴失常有密切关系，三阴失常有密切关系，三阴失常有密切关系，固固固固眩眩 晕 论 治治眩眩 晕 论 治治从肝从肝论治治 从脾从脾论治治从从肾论治治从瘀从瘀从瘀从瘀论论治治治治 从从从从疗疗效效效效谈剂谈剂量大小量大小量大小量大小 从眩从眩从眩从眩晕谈疗晕谈疗效与更方效与更方效与更方效与更方问题问题（一）从肝（一）从肝论治治肝肝肝肝为为厥阴厥阴厥阴厥阴风风木之木之木之木之脏脏，其性，其性，其性，其性刚劲刚劲，主升，主升，主升，主升发发而喜条达，若情而喜条达，若情而喜条达，若情而喜条达，若情志不舒，肝气郁志不舒，肝气郁志不舒，肝气郁志不舒，肝气郁结结，气血瘀滞，运行不，气血瘀滞，运行不，气血瘀滞，运行不，气血瘀滞，运行不畅畅，或肝郁化火，或肝郁化火，或肝郁化火，或肝郁化火生生生生风风，风风火上火上火上火上扰扰，或肝，或肝，或肝，或肝肾肾阴虚，升阴虚，升阴虚，升阴虚，升发发太太太太过过，上，上，上，上扰扰清清清清窍窍，皆可皆可皆可皆可发发生眩生眩生眩生眩晕晕。且眩。且眩。且眩。且眩晕晕属木属木属木属木动风摇动风摇之象，故与肝之关系之象，故与肝之关系之象，故与肝之关系之象，故与肝之关系尤尤尤尤为为密切。密切。密切。密切。调调肝包括肝包括肝包括肝包括疏肝疏肝疏肝疏肝、平肝平肝平肝平肝、清肝清肝清肝清肝、泻肝泻肝泻肝泻肝诸诸法，疏肝以法，疏肝以法，疏肝以法，疏肝以畅畅达气达气达气达气机，清肝以祛其郁机，清肝以祛其郁机，清肝以祛其郁机，清肝以祛其郁热热，平肝以和其阴阳，泻肝以，平肝以和其阴阳，泻肝以，平肝以和其阴阳，泻肝以，平肝以和其阴阳，泻肝以荡涤荡涤其其其其火毒。火毒。火毒。火毒。1、疏肝法、疏肝法 肝肝肝肝为风为风木之木之木之木之脏脏，主疏泄，主疏泄，主疏泄，主疏泄，为为一身气机之枢，喜条一身气机之枢，喜条一身气机之枢，喜条一身气机之枢，喜条达而达而达而达而恶恶抑郁，在抑郁，在抑郁，在抑郁，在调节调节人体气血津液代人体气血津液代人体气血津液代人体气血津液代谢谢和情志活和情志活和情志活和情志活动动方面方面方面方面发挥发挥了重要作用。了重要作用。了重要作用。了重要作用。若喜怒不若喜怒不若喜怒不若喜怒不节节，忧忧思思思思过过度，冲和之令失常，木失条度，冲和之令失常，木失条度，冲和之令失常，木失条度，冲和之令失常，木失条达之性，疏泄无达之性，疏泄无达之性，疏泄无达之性，疏泄无权权，气机，气机，气机，气机为为之滞塞，清阳之气不之滞塞，清阳之气不之滞塞，清阳之气不之滞塞，清阳之气不展，展，展，展，脑窍脑窍失荣，失荣，失荣，失荣，则则眩眩眩眩晕晕之病作矣。之病作矣。之病作矣。之病作矣。临临床症床症床症床症见见：头晕头胀头晕头胀，时轻时时轻时重，随情重，随情重，随情重，随情绪绪因素而因素而因素而因素而波波波波动动，并伴，并伴，并伴，并伴见见胸胸胸胸闷闷太息，太息，太息，太息，胁胁肋肋肋肋胀胀痛，或痛，或痛，或痛，或嗳嗳气脘痞，气脘痞，气脘痞，气脘痞，舌苔薄白，脉弦而舌苔薄白，脉弦而舌苔薄白，脉弦而舌苔薄白，脉弦而劲劲。治法：疏肝理气，开郁散治法：疏肝理气，开郁散治法：疏肝理气，开郁散治法：疏肝理气，开郁散结结。方方选柴胡疏肝散（柴胡、香附、川芎、柴胡疏肝散（柴胡、香附、川芎、柴胡疏肝散（柴胡、香附、川芎、柴胡疏肝散（柴胡、香附、川芎、陈陈皮、枳壳、芍皮、枳壳、芍皮、枳壳、芍皮、枳壳、芍药药、炙甘草）、炙甘草）、炙甘草）、炙甘草）若脉弦若脉弦若脉弦若脉弦细细而脾虚者而脾虚者而脾虚者而脾虚者选选用逍遥散（柴胡、白芍、当用逍遥散（柴胡、白芍、当用逍遥散（柴胡、白芍、当用逍遥散（柴胡、白芍、当归归、白、白、白、白术术、茯苓、薄、茯苓、薄、茯苓、薄、茯苓、薄荷、煨生姜、炙甘草）加减荷、煨生姜、炙甘草）加减荷、煨生姜、炙甘草）加减荷、煨生姜、炙甘草）加减晕晕甚者加蔓甚者加蔓甚者加蔓甚者加蔓荆荆子、白蒺藜、菊花等。子、白蒺藜、菊花等。子、白蒺藜、菊花等。子、白蒺藜、菊花等。G 临证时需要注意两点需要注意两点 一、脾胃居中焦，一、脾胃居中焦，一、脾胃居中焦，一、脾胃居中焦，“土得木而达土得木而达土得木而达土得木而达”，木既郁，木既郁，木既郁，木既郁，则则有土有土有土有土壅之虞，脾运不及，壅之虞，脾运不及，壅之虞，脾运不及，壅之虞，脾运不及，则则会加重清阳不布之会加重清阳不布之会加重清阳不布之会加重清阳不布之势势，仲景，仲景，仲景，仲景说说：“见见肝之病，知肝肝之病，知肝肝之病，知肝肝之病，知肝传传脾，当先脾，当先脾，当先脾，当先实实脾脾脾脾”，故治，故治，故治，故治疗时疗时不忘不忘不忘不忘健脾；健脾；健脾；健脾；二、肝气郁二、肝气郁二、肝气郁二、肝气郁结结，气不行津，湿聚成痰，脉道不利，血，气不行津，湿聚成痰，脉道不利，血，气不行津，湿聚成痰，脉道不利，血，气不行津，湿聚成痰，脉道不利，血行不行不行不行不畅畅，易生瘀滞，三者又互，易生瘀滞，三者又互，易生瘀滞，三者又互，易生瘀滞，三者又互为为病因，初病在肝，及病因，初病在肝，及病因，初病在肝，及病因，初病在肝，及于心脾，久于心脾，久于心脾，久于心脾，久则则化火，甚或郁化火，甚或郁化火，甚或郁化火，甚或郁损损成成成成劳劳，正所，正所，正所，正所谓谓：“郁久郁久郁久郁久生病，病久生郁生病，病久生郁生病，病久生郁生病，病久生郁”，此，此，此，此时时可用越鞠丸加减。可用越鞠丸加减。可用越鞠丸加减。可用越鞠丸加减。2、清肝法、清肝法素体肝素体肝经有有热，复感，复感风邪，邪，风属阳而主属阳而主动，与肝与肝经之邪内外相合上之邪内外相合上扰清清窍而而发眩眩晕。轻轻症可症可症可症可见见有有有有头头眩眩眩眩胀胀、昏蒙之感，并伴、昏蒙之感，并伴、昏蒙之感，并伴、昏蒙之感，并伴见见咳嗽、身咳嗽、身咳嗽、身咳嗽、身热热、口渴、或汗出涔涔、脉浮数等口渴、或汗出涔涔、脉浮数等口渴、或汗出涔涔、脉浮数等口渴、或汗出涔涔、脉浮数等风热风热外感的症状。外感的症状。外感的症状。外感的症状。选选方可取桑菊方可取桑菊方可取桑菊方可取桑菊饮饮加减（桑叶、菊花、桔梗、杏仁、加减（桑叶、菊花、桔梗、杏仁、加减（桑叶、菊花、桔梗、杏仁、加减（桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连连翘翘、芦根、薄荷、生甘草），可加蔓、芦根、薄荷、生甘草），可加蔓、芦根、薄荷、生甘草），可加蔓、芦根、薄荷、生甘草），可加蔓荆荆子以增子以增子以增子以增强强清利清利清利清利头头目之功。目之功。目之功。目之功。治法：疏治法：疏治法：疏治法：疏风风散邪，清利散邪，清利散邪，清利散邪，清利头头目。目。目。目。重症重症重症重症则见头晕胀则见头晕胀，视视物旋物旋物旋物旋转转，甚，甚，甚，甚则恶则恶心呕吐，伴有身心呕吐，伴有身心呕吐，伴有身心呕吐，伴有身热热、汗出、咳嗽、汗出、咳嗽、汗出、咳嗽、汗出、咳嗽、烦烦渴等渴等渴等渴等风热风热表症，或表症，或表症，或表症，或见见目赤目赤目赤目赤肿肿痛，痛，痛，痛，羞明多泪，两羞明多泪，两羞明多泪，两羞明多泪，两鬓胀鬓胀痛。痛。痛。痛。方方方方选选谷青谷青谷青谷青汤汤（张张磊老磊老磊老磊老师师治治治治头头痛方）加减（谷精草、密痛方）加减（谷精草、密痛方）加减（谷精草、密痛方）加减（谷精草、密蒙花、青葙子、黄芩、夏枯草、桑叶、菊花、薄荷、蒙花、青葙子、黄芩、夏枯草、桑叶、菊花、薄荷、蒙花、青葙子、黄芩、夏枯草、桑叶、菊花、薄荷、蒙花、青葙子、黄芩、夏枯草、桑叶、菊花、薄荷、草决明），草决明），草决明），草决明），临证时临证时常在本方基常在本方基常在本方基常在本方基础础上化裁。上化裁。上化裁。上化裁。治法：疏利治法：疏利治法：疏利治法：疏利风风邪，清邪，清邪，清邪，清热热平肝。平肝。平肝。平肝。若咳嗽吐痰，苔黄若咳嗽吐痰，苔黄腻者者加芦根、生苡仁；若咽加芦根、生苡仁；若咽痛者加牛蒡子、射干；痛者加牛蒡子、射干；咳甚加紫菀、桔咳甚加紫菀、桔梗；梗；头晕如坐舟如坐舟车，重用仙，重用仙鹤草。草。若若恶心呕心呕吐加半夏、吐加半夏、陈皮。皮。3、平肝法、平肝法五志五志五志五志过过极，皆能化火，日久耗极，皆能化火，日久耗极，皆能化火，日久耗极，皆能化火，日久耗伤伤肝肝肝肝肾肾之阴，或先之阴，或先之阴，或先之阴，或先天不足，天不足，天不足，天不足，肾肾精不充；精不充；精不充；精不充；经经云：云：云：云：“年四十而阴气自半，年四十而阴气自半，年四十而阴气自半，年四十而阴气自半，起居衰矣起居衰矣起居衰矣起居衰矣”，年老体衰，年老体衰，年老体衰，年老体衰，肾肾精精精精亏亏耗；或久病耗；或久病耗；或久病耗；或久病伤肾伤肾；或房事不或房事不或房事不或房事不节节，阴精，阴精，阴精，阴精亏亏耗耗耗耗过过甚，均可使肝甚，均可使肝甚，均可使肝甚，均可使肝肾肾阴阴阴阴亏亏，木失涵养，木失涵养，木失涵养，木失涵养，风风阳上阳上阳上阳上扰扰，阳亢化，阳亢化，阳亢化，阳亢化风风而至眩而至眩而至眩而至眩晕晕，正如，正如，正如，正如临证临证指南医案指南医案指南医案指南医案 眩眩眩眩晕晕所所所所诉诉：“水水水水亏亏不能涵木，不能涵木，不能涵木，不能涵木，厥阴厥阴厥阴厥阴风风火鼓火鼓火鼓火鼓动动，烦劳烦劳阳升，病斯作矣阳升，病斯作矣阳升，病斯作矣阳升，病斯作矣”。临临症症症症见见眩眩眩眩晕脑胀晕脑胀，耳，耳，耳，耳鸣鸣，或兼，或兼，或兼，或兼见头见头痛，痛，痛，痛，烦劳烦劳、恼恼怒怒怒怒则则症状加重，或失眠健忘，腰膝酸症状加重，或失眠健忘，腰膝酸症状加重，或失眠健忘，腰膝酸症状加重，或失眠健忘，腰膝酸软软，舌，舌，舌，舌质红质红，苔薄少，苔薄少，苔薄少，苔薄少，脉弦脉弦脉弦脉弦细细数。数。数。数。方方方方选镇选镇肝熄肝熄肝熄肝熄风汤风汤加减（代赭石、生加减（代赭石、生加减（代赭石、生加减（代赭石、生龙龙牡、生牡、生牡、生牡、生龟龟板、生板、生板、生板、生白芍、玄参、白芍、玄参、白芍、玄参、白芍、玄参、怀怀牛膝、茵牛膝、茵牛膝、茵牛膝、茵陈陈、天冬、川楝子、天冬、川楝子、天冬、川楝子、天冬、川楝子、甘甘甘甘草）。草）。草）。草）。治治治治疗疗宗王太仆宗王太仆宗王太仆宗王太仆“壮水之主，以制阳光壮水之主，以制阳光壮水之主，以制阳光壮水之主，以制阳光”及及及及张张景岳景岳景岳景岳“动动极者极者极者极者镇镇之以静之以静之以静之以静”之旨，治宜滋阴潜阳，平肝熄之旨，治宜滋阴潜阳，平肝熄之旨，治宜滋阴潜阳，平肝熄之旨，治宜滋阴潜阳，平肝熄风风。临临床床床床应应注意的是此型患者眩注意的是此型患者眩注意的是此型患者眩注意的是此型患者眩晕晕表表表表现现多多多多较较重，不重，不重，不重，不仅仅有肝阳上亢、有肝阳上亢、有肝阳上亢、有肝阳上亢、风风阳上阳上阳上阳上扰扰的症状，的症状，的症状，的症状，还还兼兼兼兼见见腰膝酸腰膝酸腰膝酸腰膝酸软软、遗遗精健忘等肝精健忘等肝精健忘等肝精健忘等肝肾肾阴虚的表阴虚的表阴虚的表阴虚的表现现，若，若，若，若继续发继续发展，多能演展，多能演展，多能演展，多能演变变为为中中中中风风，所以，所以，所以，所以应应予以高度重予以高度重予以高度重予以高度重视视，及，及，及，及时进时进行治行治行治行治疗疗。4、泻肝法、泻肝法 肝肝为风木之木之脏，体阴而用阳，其性，体阴而用阳，其性刚劲，主升主，主升主动，喜条达而，喜条达而恶抑郁，内藏相火。若遇事抑郁，内藏相火。若遇事恼怒，怒，暴怒暴怒伤肝，肝升太肝，肝升太过，或所愿不遂，肝气郁，或所愿不遂，肝气郁结，气郁日久而化火生气郁日久而化火生风，风借火借火势，火助，火助风威，威，风火相煽，上火相煽，上扰清清窍，头目失养而目失养而发眩眩晕。临临症症症症常常常常见见头晕头晕，头胀头胀，口苦，心，口苦，心，口苦，心，口苦，心烦烦，急躁易怒，失眠，急躁易怒，失眠，急躁易怒，失眠，急躁易怒，失眠多梦，大便燥多梦，大便燥多梦，大便燥多梦，大便燥结结，小便溺赤，舌，小便溺赤，舌，小便溺赤，舌，小便溺赤，舌红红苔黄，脉弦数，常苔黄，脉弦数，常苔黄，脉弦数，常苔黄，脉弦数，常伴伴伴伴见见胸胸胸胸闷闷、善太息等肝气郁、善太息等肝气郁、善太息等肝气郁、善太息等肝气郁结结症状。症状。症状。症状。方方方方选选龙龙胆泻肝胆泻肝胆泻肝胆泻肝汤汤加减（加减（加减（加减（龙龙胆草、黄芩、胆草、黄芩、胆草、黄芩、胆草、黄芩、栀栀子、子、子、子、泽泽泻、泻、泻、泻、木通、当木通、当木通、当木通、当归归、生地、柴胡、生地、柴胡、生地、柴胡、生地、柴胡、车车前子、生甘草）。若肝前子、生甘草）。若肝前子、生甘草）。若肝前子、生甘草）。若肝火火火火较较盛者，遵盛者，遵盛者，遵盛者，遵“实则实则泻其子泻其子泻其子泻其子”之旨，加黄之旨，加黄之旨，加黄之旨，加黄连连以助泻火以助泻火以助泻火以助泻火之力：之力：之力：之力：头晕头晕甚加代赭石、勾藤、菊花、蔓甚加代赭石、勾藤、菊花、蔓甚加代赭石、勾藤、菊花、蔓甚加代赭石、勾藤、菊花、蔓荆荆子。子。子。子。治法：清肝泻火。治法：清肝泻火。治法：清肝泻火。治法：清肝泻火。临证注意四点注意四点一、本型多由郁怒一、本型多由郁怒一、本型多由郁怒一、本型多由郁怒伤伤肝而化火，由于气有余便是火，肝而化火，由于气有余便是火，肝而化火，由于气有余便是火，肝而化火，由于气有余便是火，气降火即降，故在治气降火即降，故在治气降火即降，故在治气降火即降，故在治疗疗中中中中应应注意注意注意注意选选用降气之用降气之用降气之用降气之药药，如，如，如，如枳枳枳枳实实、炙紫菀、炙紫菀、炙紫菀、炙紫菀、苏苏子、炙杷叶等，亦有清金制木之子、炙杷叶等，亦有清金制木之子、炙杷叶等，亦有清金制木之子、炙杷叶等，亦有清金制木之意；意；意；意；二、气滞可致血瘀，火旺二、气滞可致血瘀，火旺二、气滞可致血瘀，火旺二、气滞可致血瘀，火旺炼炼津津津津为为痰，病程日久者痰，病程日久者痰，病程日久者痰，病程日久者应应结结合化痰开瘀之法，合化痰开瘀之法，合化痰开瘀之法，合化痰开瘀之法，药药可可可可选丝选丝瓜瓜瓜瓜络络、竹茹、僵蚕、竹茹、僵蚕、竹茹、僵蚕、竹茹、僵蚕、丹参、赤芍等；丹参、赤芍等；丹参、赤芍等；丹参、赤芍等；三、火盛易三、火盛易三、火盛易三、火盛易伤伤阴，阴阴，阴阴，阴阴，阴伤则伤则火愈旺，故在用苦寒泻火愈旺，故在用苦寒泻火愈旺，故在用苦寒泻火愈旺，故在用苦寒泻火之火之火之火之时时，应应不忘甘寒养阴之法，不忘甘寒养阴之法，不忘甘寒养阴之法，不忘甘寒养阴之法，药药可可可可选选沙参、麦沙参、麦沙参、麦沙参、麦冬、石斛、玉竹等；冬、石斛、玉竹等；冬、石斛、玉竹等；冬、石斛、玉竹等；四、治四、治四、治四、治疗疗本型本型本型本型时时多多多多选选苦寒之苦寒之苦寒之苦寒之药药以直折火以直折火以直折火以直折火势势，然苦，然苦，然苦，然苦寒之寒之寒之寒之药药最易最易最易最易伤伤脾脾脾脾败败胃，胃气胃，胃气胃，胃气胃，胃气伤则伤则化源告竭，可使化源告竭，可使化源告竭，可使化源告竭，可使本本本本证转变为证转变为虚虚虚虚实夹杂实夹杂之候而迁延之候而迁延之候而迁延之候而迁延难难愈，所以在愈，所以在愈，所以在愈，所以在临临证时应证时应注意注意注意注意调护调护中焦脾胃。中焦脾胃。中焦脾胃。中焦脾胃。（二）从脾（二）从脾论治治由于由于饮食不食不节，损伤脾胃，或肝郁脾虚，运脾胃，或肝郁脾虚，运化失化失职，皆可，皆可导致痰致痰饮内生，上蒙清内生，上蒙清窍，而，而发眩眩晕。况脾。况脾为后天之本，气血生化之源，后天之本，气血生化之源，气血不足，气血不足，脑失所养，眩失所养，眩晕作矣。因此，理作矣。因此，理脾也是眩脾也是眩晕之常用治法。之常用治法。补气升阳、健运脾气升阳、健运脾胃不一而胃不一而论，古有，古有补脾不如健脾，健脾不如脾不如健脾，健脾不如运脾之运脾之说，临证时需据情酌参。需据情酌参。若若若若饮饮食不食不食不食不节节，嗜酒肥甘，嗜酒肥甘，嗜酒肥甘，嗜酒肥甘，损伤损伤脾胃，或脾胃，或脾胃，或脾胃，或忧忧思思思思劳劳倦倦倦倦伤伤脾，脾，脾，脾，或肝气郁或肝气郁或肝气郁或肝气郁结结，横逆克脾，健运失司，以致脾不化精反，横逆克脾，健运失司，以致脾不化精反，横逆克脾，健运失司，以致脾不化精反，横逆克脾，健运失司，以致脾不化精反化湿，水湿内停，聚湿生痰化湿，水湿内停，聚湿生痰化湿，水湿内停，聚湿生痰化湿，水湿内停，聚湿生痰.素素素素问问 阴阳阴阳阴阳阴阳应应象大象大象大象大论论云：云：云：云：“清阳出上清阳出上清阳出上清阳出上窍窍，浊浊阴出下阴出下阴出下阴出下窍窍”，痰，痰，痰，痰浊浊内留，阻滞清阳，清阳不升，内留，阻滞清阳，清阳不升，内留，阻滞清阳，清阳不升，内留，阻滞清阳，清阳不升，浊浊阴不降，阴不降，阴不降，阴不降，清空之清空之清空之清空之窍窍受之蒙蔽，失其所养受之蒙蔽，失其所养受之蒙蔽，失其所养受之蒙蔽，失其所养则为头则为头目眩目眩目眩目眩晕晕。故朱丹溪故朱丹溪故朱丹溪故朱丹溪说说：“此此此此证证属痰者多，盖无痰不能作眩也。属痰者多，盖无痰不能作眩也。属痰者多，盖无痰不能作眩也。属痰者多，盖无痰不能作眩也。”提出提出提出提出“治痰治痰治痰治痰为为先先先先”的主的主的主的主张张。若湿土生痰，痰生。若湿土生痰，痰生。若湿土生痰，痰生。若湿土生痰，痰生热热，热热生生生生风风，则则痰挟痰挟痰挟痰挟风风、火上、火上、火上、火上扰扰清空，眩清空，眩清空，眩清空，眩晕晕更甚。更甚。更甚。更甚。1、化痰法、化痰法 临临症症症症见见头晕头晕沉重，晨起尤甚，胸沉重，晨起尤甚，胸沉重，晨起尤甚，胸沉重，晨起尤甚，胸闷恶闷恶心，甚心，甚心，甚心，甚则则呕吐痰呕吐痰呕吐痰呕吐痰涎，口粘涎，口粘涎，口粘涎，口粘腻腻或渴而不欲或渴而不欲或渴而不欲或渴而不欲饮饮，舌苔白，舌苔白，舌苔白，舌苔白腻腻，脉滑，脉滑，脉滑，脉滑。用半夏白用半夏白用半夏白用半夏白术术天麻天麻天麻天麻汤汤（半夏、天麻、茯苓、橘（半夏、天麻、茯苓、橘（半夏、天麻、茯苓、橘（半夏、天麻、茯苓、橘红红、白、白、白、白术术、甘草、蔓甘草、蔓甘草、蔓甘草、蔓荆荆子）燥湿化痰，熄子）燥湿化痰，熄子）燥湿化痰，熄子）燥湿化痰，熄风风定眩。定眩。定眩。定眩。治当遵叶天士治当遵叶天士治当遵叶天士治当遵叶天士“治痰治痰治痰治痰须须健中，熄健中，