TME-直肠癌全系膜切除术.ppt

直 肠 系 膜 全 切 除（Total mesorectal excision,TME）直肠癌治疗的目标l l提高直肠癌手术后长期生存率提高直肠癌手术后长期生存率l l降低局部复发降低局部复发l l提高术后生活质量提高术后生活质量直肠癌外科治疗进展l l1908年，Miles中、低位直肠癌经典手 术 APRl l30年代出现各种形式保肛手术l l60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能l l手术后局部复发率居高不下l l80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差直肠癌外科治疗进展l l1982年，Heald首次提出 TME 局部复发率 首次将此技术理论化 证实降低局部复发的可行性和有效性非TME12-20%TME4%TME相关应用解剖l l直肠系膜直肠系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、淋巴管、神经、脂肪淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、淋巴管、神经、脂肪淋巴管、神经、脂肪TME相关应用解剖盆筋膜盆筋膜盆筋膜盆筋膜l l直肠系膜后方直肠系膜后方直肠系膜后方直肠系膜后方直肠固有筋膜直肠固有筋膜直肠固有筋膜直肠固有筋膜l l骶骶骶骶 骨骨骨骨 前前前前 方方方方 骶前筋膜（骶前筋膜（骶前筋膜（骶前筋膜（DenonvilliersDenonvilliers）内含：上腹下神经内含：上腹下神经内含：上腹下神经内含：上腹下神经下腹下神经（交感）下腹下神经（交感）下腹下神经（交感）下腹下神经（交感）骶骨侧孔骶骨侧孔骶骨侧孔骶骨侧孔盆腔神经（副交感）盆腔神经（副交感）盆腔神经（副交感）盆腔神经（副交感）l l二层筋膜在第二层筋膜在第二层筋膜在第二层筋膜在第4 4骶骨水平汇合骶骨水平汇合骶骨水平汇合骶骨水平汇合-骶骨直肠韧带骶骨直肠韧带骶骨直肠韧带骶骨直肠韧带l l在直肠二侧汇合在直肠二侧汇合在直肠二侧汇合在直肠二侧汇合覆盖于直肠中动脉、表面覆盖于直肠中动脉、表面覆盖于直肠中动脉、表面覆盖于直肠中动脉、表面TME相关应用解剖盆筋膜盆筋膜l l直肠前方：直肠前方：（又称）（又称）Waldeyers筋膜筋膜 男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间l l直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带膜形成直肠侧韧带Total mesorectal excision全直肠系膜切除术TME手术要点l l直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离；筋膜之间锐性分离；l l保护盆腔神经及盆腔神经丛；保护盆腔神经及盆腔神经丛；l l切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；l l中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）肠韧带，达肛提肌表面水平）TME手术要点l高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方方5cm;l直肠侧方应在侧韧带根部切断；直肠侧方应在侧韧带根部切断；l直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉动脉1cm处切断。处切断。Surgical treatment of rectal cancerTotal mesorectum excision全直肠系膜切除术from from HealdHeald&GoligherGoligherSurgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术from from HealdHeald&GoligherGoligherTME与传统手术方式的区别l l避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；瘤细胞脱落，形成种植性复发；l l盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍；功能障碍；l l系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。直肠癌向远端的扩散和转移l l1910年，年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达扩散可达5cm切除切除5cm标准标准l l近年研究，远端扩散很少（近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm）l l若若1cm，无论何种手术，预后都差，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y.Surivalpollet et Nicholls:1.5cm=no5y.Surival）l l直肠壁内向远侧转移局限于直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，以内，远侧系膜内微小转移，可以达远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下以下（Heald）Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术from from HealdHeald&GoligherGoligherTotal mesorectal excision全直肠系膜切除术Quirke Lancet 1986;ii 996-9Total mesorectal excision全直肠系膜切除术Extension of cancer up Extension of cancer up to 5 cm below tumor in to 5 cm below tumor in 20%20%Scott Br J Surg 1995,82:1031Hida J Am Coll Surg 1997,184:584TME技术对局部复发的影响l l传统手术，局部复发率传统手术，局部复发率10-30%l lHeald,n=152 n=152 远端切除远端切除远端切除远端切除 局部复发局部复发局部复发局部复发 n=42 1cm 0n=42 1cm 4(3.6%)n=111 1cm 4(3.6%)l lArbnam，传统传统传统传统 19%,TME 6%19%,TME 6%l lMcfarlane,传统传统传统传统+放疗放疗放疗放疗 +化疗化疗化疗化疗 TMETME 21%13.5%5%21%13.5%5%TME技术对局部复发的影响Aitken,n=64 dixon miles n=64 dixon miles 局部复发局部复发局部复发局部复发 52 12 052 12 0Carvalho,n=51 26 20 n=51 26 20 1(1.4%)1(1.4%)Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectal excision Results全直肠系膜切除术 结果 n nstagestage LR LR survivalsurvival (5 years)(5 years)HEALD(1998)HEALD(1998)405405II-IIIII-III3%3%80%80%ENKER(1995)ENKER(1995)246246II-IIIII-III7%7%74%74%LAVERY(1997)LAVERY(1997)666666I-II-IIII-II-III10%10%76%76%ZAHEER(1998)ZAHEER(1998)514514I-II-IIII-II-III7%7%65%65%HAVENGA(1999)HAVENGA(1999)14111411I-II-IIII-II-III9%9%75%75%Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function泌 尿 生 殖 功 能Function after TME Havenga 1996Havenga 1996M60 yearsM60years M60years F F(n=45)(n=45)(n=37)(n=37)(n=54)(n=54)l lsexual functionsexual functionnormal normal 80%80%35%35%60%60%erectile dysfunctionerectile dysfunction11%11%30%30%orgasmsorgasms96%96%76%76%91%91%pain during intercoursepain during intercourse29%29%l lurinary function:urinary function:incontinenceincontinence0%0%0%0%increased frequencyincreased frequency16%16%20%20%difficulty to voiddifficulty to void12%12%10%10%影响术后局部复发的因素l lReynolds,TMETME标本包膜切缘标本包膜切缘标本包膜切缘标本包膜切缘 (+)40%(+)40%(-)3-8%(-)3-8%l lEnker,TMETME，APR LN(+)15-21%APR LN(+)15-21%，LN(-)5.4%LN(-)5.4%影响术后局部复发的因素l lTME技术的应用可以明显降低术后复发率技术的应用可以明显降低术后复发率l l努力提高直肠癌的早期诊断更为重要努力提高直肠癌的早期诊断更为重要 谢 谢