肝胆疾病ppt课件.ppt

肝胆疾病肝脏疾病肝脏肿瘤肝脏肿瘤分良、恶性两种，良性少见。恶性又分为原发性和继发性（转移性）两种，其中以肝细胞癌为常见。原发性肝癌：它包括肝细胞癌和胆管上皮细胞癌，其发病年龄日趋年青化，男女之比2：1。占恶性肿瘤死亡率的34倍。病因：病因不明，可能与下列因素有关；1肝硬化2病毒性肝炎3黄曲霉素4饮水有机物污染5遗传因素病理：1.组织分型肝细胞型多见，胆管细胞型少见，混合型更少。2.大体形态巨块型结节型弥漫型1大小分型：小肝癌、癌肿，小于3cm。大肝癌，大于5cm。临床表现早期无典型症状，起病隐匿，发展迅速，一旦出现症状和体征，病情进入中、晚期。肝区疼痛消化道症状癌性中毒症状其它体检发现：肝肿大，质硬，表面结节感，压痛不明显。实验：血液B超CT磁共振血管造影肝扫描治疗原则：肝癌应早期诊断，早手术是治疗肝癌有效方法，对中晚期需采取综合治疗措施。肿瘤切、阻、灌、介入。放疗、化疗、免疫、中药综合治疗瘤体无水酒精注射多点穿刺射频消融治疗。细菌性肝脓肿定义：是由病源微生物如需氧或厌氧化脓菌感染形成的肝脓肿，称为细菌性肝脓肿，多为继发病因：1、细菌感染2、局部继发于胆道感染门静脉炎、腹膜炎肝淋巴管炎3、全身感染脓毒血症4、肝损伤感染病理：肝囊性占位病变多发或多房，壁软厚临床表现起病急，发展快、病情重。全身中毒症状肝区痛消化道症状体检：肝肿大，肝区触痛，叩痛，质软：脓肿表面，可有相应皮肤凹水肿、饱满：右肺呼吸音弱，湿罗音实验：血液白细胞明显增高，Hb低血培养（+）发现细菌肝功能异常影像学线透视：右膈升高，活动降低，反应性胸水B超：肝囊性占位CT：肝内有低密度区“牛眼征”核素扫描：脓肿内无核素聚染动脉造影：血管呈“抱球形”显影，环绕脓腔治疗全身支持治疗抗菌素脓肿穿刺抽脓注药手术切开：A、腹膜外，B、经腹腔，C、后侧脓肿切开，根据脓肿部位不同而选择。肝叶切除：切除脓肿。二十六 胆道疾病胆道疾病包括先天畸形、损伤、结石、感染、寄生虫和肿瘤等。其中以胆石症，胆道感染，胆道理蛔虫最为常见。三者可同时存在，互为因果，形成恶性循环，使疾病更趋复杂。胆道系统应用解剖左内、外1、肝内胆管左右肝管肝内段右前、后各肝段胆管。2、肝外胆管左右肝管肝外管肝总管胆总管胆囊胆囊管3、血供胃十二的肠动脉，肝总动脉和肝右动脉4、组织结构：肝外胆道粘膜层、平滑肌和弹力纤维层、浆膜层。胆道系统的生理功能胆管输送、分泌功能胆囊浓缩、储存和排出的作用特殊检查1、超声检查胆道疾病的首选方法(1)诊断胆道结石特点强光团后伴声影，结石的上端胆管扩张()鉴别黄胆原因有无胆管扩张()胆道其它疾病()术中超、放射学检查：腹部平片口服胆囊造影静脉胆管造影经皮肝穿胆管造影内镜逆行胰胆管造影术中胆道造影、核素扫描、胆道镜检查、术中胆道镜检查、术后胆道镜检查、十二指肠引流一胆石症我国胆石症约占胆道疾病的60%，女性较男性的1倍多，70年代胆管结石较胆囊结石多，近20年来胆囊结石的发病率明显上升，这与营养、卫生条件的改善密切相关。1病因病理核心学术，流变学术，胆汁过饱和的结晶析出或不溶的钙盐沉淀。结石成分分类：（1）胆固醇结石（2）.胆色素结石（3）混合性结石所在部位可分为胆囊结石，容易引起胆囊管阻塞胆外胆管结石胆内胆管结石胆囊结石临床表现：胆囊结石开始形成时或部分结石长期无症状，约占20%。常感右上腹闷胀不适或轻度胃肠道症状，有胆囊区压痛结石移动，阻塞或嵌顿胆囊颈部时，右上腹阵发性绞痛，其可放射至同侧肩背部右上腹压痛，肌紧肿大胆囊，莫非氏症（+）其他：A、排石B、局部压迫C、癌变诊断：症状，体检发现。超，血常规治疗：药物治疗：消炎、利胆、排石、鹅去O2胆酸成熟去氧胆酸。注意：长时间控制饮食，调整情绪。手术治疗方法胆囊切除：L.COC胆囊造口急性、重症胆囊炎碎石疗法：效果差，辅以药物增效，复发率高肝外胆管结石临床表现：胆管结石的是否有临床表现取决于结石梗阻和感染，少数可无症状，若结石梗阻、继发感染时，则会出现夏柯氏三联征痛、烧、黄、肝损害或胰腺炎。腹痛寒颤高热黄疸体检诊断病史、症状、体征实验室检查：B超、CT、P.T.C、ERCP血常规、肝功、胆红素、黄疸指数、尿常规、胆红素、血象治疗取尽结石、解除梗阻、引流通畅手术治疗原则：方法：胆道探查，T管引流胆肠吻合，胆总管空肠Y式吻合胆总管十二指肠吻合oddi括约肌切开成形术内镜：ERCP.Oddi括约肌切开术，取石术胆纤镜，经T管取石术药物：抗炎、解痉止痛、保肝、缓解后择期手术一肝内胆管结石：是指左、右肝汇合部以上的胆管结石，结石可局限于某区域，常以左肝外和右肝后多见，与肝外胆管结石并存，肝实质区域性胆管炎，肝损害临床表现：多无症状，少数感觉肝区和胸背部间隙性不适或胀痛胆管狭窄易引起肝脓肿肝胆管癌：合并肝外胆管结石时，可有夏科氏三联征或五联征肝区叩痛，不对称肝肿大。诊断1、症状体征2、实验室检查：B超、CT、P.T.C、ERCP治疗取尽结石，解除梗阻，切除病灶，引流通畅1、内科治疗：抗炎、保肝、支持治疗2、根据病情变化，作出相应处理胆道感染一急性胆囊炎病因：胆汁瘀积感染植物N机能失调病理：单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎临床表现发病前有进油腻食物或饱餐史右上腹痛胃肠道症状右上腹压痛，肌紧，可扪及肿大的胆囊，莫非氏（+）病变持续发展，可引起胆囊可化脓，坏疽、穿孔等一系列感染中毒、休克症状诊断结合病史，体征及B超大多可明确诊断，血WBC对炎症的轻重有一定的参考价值。鉴别诊断胃十二指肠球部溃疡穿孔急性胰腺炎治疗按病情而定，选择手术或非手术治疗1非手术治疗禁食，胃肠减压；纠正水电解质和酸碱失衡，全身支持治疗；抗菌素的应用；解痉止痛，保肝利胆；经以上治疗症状缓解，再行择期手术治疗或继续内科治疗。如症状加重伴寒战、高热，疑有胆囊穿孔可能应早手术治疗2手术治疗：方法：胆囊切除胆囊造口术四急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎是在胆管急性完全梗阻的基础上，发生严重的细菌感染，主要表现为右上腹痛，寒战高热，黄疸、低血压和精神症状，病情危重，死亡率高1660%，及早诊断，迅速胆管减压，是有效救治的关键。病因、病理梗阻病菌梗阻+感染胆压压增高胆管扩张壁水肿、增厚细菌生长、脓液形成粘膜溃疡脓性胆汁返流入肝穿破肝细胞入血胆源性肝脓肿败血症、中毒性休克多器官功能衰竭诊断要点A.常有多次胆道疾病史B出现雷诺五联征：右上腹痛，寒战高热，黄疸低血压（休克），精神症状。CWBC明显升高，血小板DB超E血气分析治疗原则在抗休克、抗感染前提下，早行胆总管切开减压，引流胆汁术。1、抗休克：一般处现，体位，输O2，保暖降温扩溶，建立静脉通道，液体的选择，量的控制与速度纠酸血管活性药物应用激素应用维持重要器官的功能2、抗感染抗菌素，厌O2，联合敏感足量或者根据血培养选择抗菌素3、原发病的处理：手术处理手术目的：解除梗阻通畅引流胆道蛔虫是肠道蛔虫病的严重并发症之一，以卫生条件差的儿童和青壮年发病率高，女性多于男性，近年明显下降。病因和病理：蛔虫的成虫喜碱厌酸，喜钻的特点，寄生于小肠中下段。钻入胆道的原因：寄生环境恶变钻孔癖性胆道病变钻入胆道的转归：蛔虫退出阻塞胆道胆管壁溃疡形成胰管阻塞虫体、卵残留临床表现腹痛消化道症状体征与症状不符感染期B超发现诊断根据典型的临床表现一般诊断不难。鉴别诊断：胆石症胰腺炎急性肠梗阻胃穿孔心绞痛治疗治疗原则解痉、止痛、利胆、驱虫、抗炎，必要时手术治疗。、解痉镇痛：平滑肌松驰药，阿托品，普鲁苯辛，异丙嗪，安定，食醋（安蛔），加以镇痛药杜冷丁。利胆驱虫：左旋米唑，肠虫清，O2气，乌梅丸（汤）33%的硫酸镁。防治感染Ercp：取虫。手术：指征以上治疗无效，虫体多腹痛、塞战发热、黄疸加重肝脓肿，胆道穿孔方法胆总管切开取虫及胆管引流，术后驱虫。第三十三章周围血管疾病第一节下肢动脉疾病一、血栓闭塞性脉管炎是一种中、小动静脉慢性、节段性非化脓性炎症，主要侵及四肢，尤以下肢趾、足背、胫、腓动脉为甚，典型表现为下肢缺血性疼痛，间歇性跛行，肢体营养障碍，最终肢端坏死。病因：尚不清楚，可能与以下方面有关：A：外因吸烟、寒冷、损伤和感染B：内因免疫功能紊乱激素代谢失调遗传等因素有关临床表现和分期一局部缺血期由于动脉痉挛血栓形成。患者肢血供不足因儿麻木，发凉，轻度间歇性跛行，皮温低、色苍白，肢体远端脉动减弱，游走性浅静脉炎。二营养障碍期此期动脉发生器质性变化，完全闭塞靠侧肢循环存活，缺血性N炎，上述症状加重出现静脉痛，夜间加重，皮肤苍白干燥趾脂部变形，肌肉萎缩，肢端动脉搏动消失三坏疽期血循环完全中断，疼痛进一步加剧肢趾（指）端发黑干性坏疽常始于肢端，逐渐累积全趾甚至整个足部溃疡形成，当腐败菌感染严重。湿性坏疽中毒症状甚至造成休克四一般检查：A肢体抬高实验(buerger)为阳性者肢体缺血严重B解张实验，腔内，腔外阻滞麻醉皮温升高为痉挛。反之，血管闭塞。特检：五。A多普勒超声检查B动脉造影六诊断：（1）男性青壮年（2）有不同程度的缺血症状，剧痛间歇跛行静息痛肢麻等（3）肢远端动脉减弱或消失。肢体抬高实验+（4）多普勒超声，血速慢，波行失常，动脉造影阻塞程度部位范围七治疗非手术治疗：1一般疗法（1）适当休息，禁烟，患肢保暖，避免损伤（2）适当锻炼，患体抬高下垂运动Buerger2药物：中医中药，血管扩张，抗凝，镇静止痛抗菌素及皮质激素应用。A扩管药（1）前列腺素E100200ugvgtq2周（2）受体阻滞剂和受体兴奋剂（3）硫酸镁溶剂2.5%100mlvstqd2周B抗凝低右500mlvgtqd丹参30mlC.广谱抗菌素、有效、敏感、联合、量大。D.止痛、镇静、安定、杜冷丁等。E.激素地米20mg氢考200300mgvgtqd手术：1.腰交感N节切除术、减张试验阳性一、二两期。2血栓内膜剥脱术和旁路转流术，动脉主干局限阻塞二、三期。3血管移植：网膜血管。4分期动静脉较流术通过动静脉主干建立通道，静脉动脉化供血。5截肢（趾、指）预防坏死上行扩散、感染灶切除。第二节下肢静脉疾病一下肢静脉瓣功能不全它是在先天和后天的致病因素的作用下造成下肢静脉瓣功能不全或丧失而导致下肢血液倒流引发的疾病，故又称为下肢静脉血液倒流性疾病。1组成：浅V、深V、浅深小腿交通支，它们都有V瓣。大隐V起至足V网以内踝向小腿、大腿内侧上行至腹股沟韧带以卵圆窝入股总V，入股总前有内：阴部外V、股内、腹壁浅V。外：股外、旋髂浅V。小隐V起足网外止于国V。深V胫前V胫后V会成股总V腓V交通V小腿部有交通支，沟通深、浅V。下肢血流动力学1胸腔吸气期和心脏舒张产生负压。2下肢肌收缩挤压。3静脉瓣的向心单向功能反逆流。病因1先天性发育异常瓣少或缺如V壁及瓣膜结构薄弱。后天A应力破坏长期从事长久站立劳动、重力劳动V管扩大压力。V回流受阻V瓣关闭不全、血倒流B继发性V瓣破坏：血管瓣膜血栓形成，肌化，形态改变病理生理：先天发育异常瓣膜损害血液倒流血管扩张血管周围纤维化后天的致病因素V内压力升高渗出阻碍远端组织供O2。营养皮肤组织萎缩坏死、溃疡 组织代谢瘀积酸胀和疼痛临床表现：下肢大隐浅V呈蚯蚓状曲张小腿酸胀、乏力、久站后肿胀后期皮脱屑、萎缩、瘙痒、色素沉着、皮下纤维化变硬、湿疹、溃疡形成检查：对静脉瓣功能和深V通畅性检查大隐V瓣功能实验：放松后，自上而下充盈，功能不全。深静脉通畅试验：膝上阻断，下蹲1520次，踢腿提跟10余次，充盈消退，通畅。能否手术的决定，禁扎代偿曲张V。：交通支V瓣功能试验排空V，大腿根扎止血带，站立30秒内线充盈，交通静脉瓣功能不全，放结带后充盈更明显，大隐V瓣功能全失，大隐静脉高位结扎+抽除术。下肢V造影：04级，闭气12秒：0级：无反流；1级：反流大腿中段；2级：膝关节；3级：膝关节下；4级：踝；无创血管检查：DYPLEX双功能超声检查：脉冲多普勒二级成像系统治疗：非手术治疗不需手术或无法手术者一般治疗：A：穿弹力袜或弹力绷带，适当休息，避免久站，多抬高患肢；B：硬化剂注射：方法：5%鱼肝油酸钠，行行V驱排空，每处注0.5ml，维持手压1分钟，换用纱布，造成阻塞。适用于手术后残留的曲张V，复发浅V。适用于有症状无交通支功能不全的单V曲张早期。皮下毛细血管呈蜘蛛痣中度扩张。手术治疗：1手术瓣膜功能重建：直视下血管内瓣膜成形手术；间接瓣膜成形手术级；瓣膜移植：V移植术（深静脉功能全）*V加袢替换瓣膜、浅V高位结扎与剥脱和筋膜下交通支结扎术；一下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞脉管腔，导致V回流障碍，栓子脱落可引起肺梗塞、深V血栓综合症。病因：血栓形成的三大因素血管内膜损伤，物理、化学凝血系统激活。血流速度改变血粘度上升高凝状，病理：自溶激活纤溶系统栓子脱落引起栓塞血栓阻塞纤维化收缩辨膜功能不全功能丧失不全阻塞血液倒流组织坏死组织水肿压迫临床表现：中央型：发病急股三角区疼痛和触痛、水肿浅V怒张，皮温周围型：隐慝迅速肌肉胀痛和深压痛，踝关节水肿混合型：整个下肢剧痛，压痛活动加剧，肿胀，苍白体温高，心率快动脉痉挛，血供改变，肢坏死或休克特殊检查多普勒超声V造影.V主干闭塞和中断V充盈缺损V不规则狭窄闭塞血管周围侧支扩张磁共振血管成像术诊断：以上可作出诊断；预防：预防主要针对那些可能发生的高危人群。肥胖高凝血症及面栓症下肢V曲张和淤积避孕药物恶性肿瘤妊娠和产后脑梗塞卧床和肢体制动创伤和手术时间大于2h严重感染既往有DVT和肺栓塞史高龄措施：机械预防抬高下肢，活动，穿弹力袜挤压肌肉；药物抗凝右旋低分子肝素阿斯匹林治疗：非手术治疗休息710天，抬高患肢溶栓尿激酶链激酶，5070%高效果并发症：胃肠出血腹内肿瘤脑伤血管病创伤和手术病人肺结核，空洞型妊娠高血压，高龄慎用3抗凝：肝素钠，低分子肝素溶栓的辅助和手术辅助治疗；范围小的血栓；不宜溶栓和手术治疗者降纤酶类抗栓剂，蛇酶降解纤维蛋白酶低纤维蛋白原使血粘度诱发内源性stPA释放抗聚集治疗：右旋、阿斯匹林、泮生丁、丹参手术治疗：取栓（急性）静脉回流障碍转流术；a.骼骨上大隐静脉转流。b.静脉旁路转流（血管移植、架桥）静脉瓣功能不全的手术；a.静脉瓣移植，b.腘静脉外肌袢替代瓣膜术