急诊急救临床思维.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,要重视急诊急救的临床思维的培养,提 要,急诊急救的临床思维措施,感染防控的哲学回归,心肺复苏的临床思维,损伤控制外科理论的启示,经典病例1,女患者,36岁,反复发作心悸乏力六个月，心肺客观检查没有明显异常。多家医院诊断“神经官能征”“植物神经功能紊乱”“受体敏感症”,最终来到某家医院,医生为排出诊断，为病人做心得安试验，试验进行过程中呼吸心跳停止,急救后变成植物状态.,从思维措施分析问题出在哪里?,诊断上的从众心理,仅仅注意“受体敏感症”,表目前思维措施上：没有运用求异思维,对心跳骤停(CA,SCD)估计局限性,对疾病的复杂性和特殊性缺乏认识,启示,1:,首先进行死亡危险评估,-与否存在心跳呼吸骤停风险？,-也许诱发骤停的潜在原因？,-判断急与不急；哪项最急？,-生命体征平稳吗？,-原因和机理（病理生理学）是什么？能否阻断？,经典病例2,某老年男性，持续胸痛不缓和，心电图变 化不经典，血清心肌酶不升高，检查过程中心跳骤停CPR急救 成功，后来造影证明为经典的下壁心梗.,不经典的下壁心梗心跳骤停患者房某急救成功,-11-0604：00第一次发作时ECG,-11-06 06:00 患者房某再次胸痛腹痛发作时心电图,7:00,发生,CA,8:00CPR,成功后的心电图,启示,2,：重视心脏性猝死（）,心脏病很也许会以“猝死”发病,心跳停止不需要理由！只是也许大小问题；医学理论说来，没有哪个患者可以排除心跳呼吸骤停也许！,CA()有急救成功的也许，只是急救成功机会大小,经典病例3,某女23岁,未婚，中度发热乏力3天,失语,血尿一天住院,尿量正常，住院2天后休克.客观检查:一般状态尚可，神清，心肺腹部()，脾略大，皮肤粘膜正常，NS（），血常规PLT由15109减少到10109再到6109，尿常规RBC（+）.怎样诊断？从病理生理学分析发生了什么状况？,启示,3,：培养敏锐的洞察力,临床体现的细微变化,客观检查的动态变化趋势,应用病理生理学推测发病机理,经典病例4,协和医院某医生17岁的儿子在家发病，持续腹痛1小时到协和医院急诊就诊，2小时后心跳骤停，CPR无效死亡，尸检证明坏死性胰腺炎。,启示,4:,重视非心脏性猝死,坏死性胰腺炎,麻醉意外,过敏性休克,神经原性休克,中毒,其他原因,启示,5:,要,重视窗口期和生存率的关系 重视窗口期的急救意识和规范培养,的,min,窗口期,脑梗塞的,h,再通窗口,脑栓塞的,h,溶栓窗口,?,的,h,冠脉再通窗口（溶栓）,肺梗塞的再通窗口期,多发伤的第一小时黄金急救窗口,Septic shock,的,h EGDT,窗口,Sepsis,第一小时抗菌素使用窗口,小结：急诊急救的原则和思维措施,科学的临床思维,以逻辑思维为基础，对的运用医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推论等一系列认识过程。,临床思维实质是临床诊断过程中形式逻辑思维和辩证逻辑思维的应用过程。,尽管临床医生不一定都是擅长思辨的哲学家，不过可以运用逻辑思维措施。,急诊诊断思维流程,什么性质疾病？,急性或慢性、良性或恶性,疾病的严重程度怎样？死亡风险大小？,什么部位疾病？解剖定位？,什么学科疾病？需要会诊吗？,有特殊性吗？如传染病、波及法律问题等,急诊诊断的逻辑思维原理,合理运用逻辑学的奥卡姆刮胡刀原理：“如无必要，勿增实体”,一般状况下,能用简朴原因解释某现象尽量不要复杂化.,辩证认识临床的一元论和多元论问题，极端特例排后考虑.,奥卡姆刮胡刀原理的思维训练,从电击伤综合征（眼、脑、胰腺等损伤）看临床思维,房颤与血管栓塞的因果联络,盆腔炎和腹泻的关系,有机磷中毒用阿托品后产生的精神症状，类似精神病发作，假如没有精神病史，应用阿托品过量解释更符合逻辑。,急救的临床思维措施,1、最重要的措施首先应围绕稳定呼吸循环展开,2、病因未明之前的急救要按照阻断病理生理学进程展开,3、所采用的措施到达目的了吗？,、有可靠的循证医学根据吗（如诊断指南专家共识、RCT研究成果）？,中华医学会危重病分会近几年公布的指南,中国ICU建设和管理指南,危重病人营养支持指导意见,ICU病人镇静镇痛治疗指南,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,ALI/ARDS诊断治疗指南,机械通气临床应用指南,中华医学会危重病分会近几年公布的指南,重症患者侵袭性真菌诊治指南,低血容量休克复苏指南,AECOPD患者机械通气指南,血管内导管有关感染的防止和治疗指南,提 要,急诊急救的临床思维措施,感染防控的哲学回归,心肺复苏的临床思维,损伤控制外科理论的启示,ICU的抗菌方略,非抗生素（物理措施）治疗,老式简朴的措施却是基本方略,抗生素治疗优化抗菌治疗方略,ICU的抗菌方略之一 非抗生素方略,手术；引流；,气道管理：翻身拍背；吸痰；,体液隔离，无菌技术：洗手，听诊器独立使用等,体腔微生态平衡维护：如益生菌（培非康）补充,生理解剖屏障的保护等：如掌握好拔除气管插管（套管）、胃管时间窗口,术后脾窝侧放置引流管阻塞,优化抗菌治疗方略的应用,4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine）提出了新 概念,优化抗菌治疗,优化抗菌治疗方略的规定,Right Patient （有指征的病人）,Right Antibiotic （合适的抗生素）,Dose （剂量及其分派，即方案）,Duration （疗程、包括开始时机）,Miximal Clinical Outcome,（尽量好的临床成果）,Minimal Resisitance （尽量低的耐药）,2R+2D+2M,2RDM,选好抗菌素也要选好时机！,危重病人初始不合适治疗对死亡率的影响,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna,1997,Ibrahim,Kollef,1998,Harbarth,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,Initial adequate therapy,Initial inadequate therapy,Mortality,*,Valles,*,Mortality refers to crude or infection-related mortality.,Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394,Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J Med;115:529-535,Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420;Ibrahim EH at al.Chest;118:146-155,Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685;Valles J et al.Chest;123:1615-1624,4,0,4,Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval.The gray bars represent the cumulative fraction of patients having received effective antimicrobials at any given time point.From:Kumar:Crit Care Med,Volume 34(6).June.1589-1596,临床与病原学成果相信谁？,致病菌？定植菌？污染菌？,培养出细菌就与否致病菌？,汇报耐药，临床就真耐药？,对感染的判断,临床体现更为重要,优化抗菌治疗：目前可以借鉴和研究的方略,转换治疗 （,switching therapy,）,循环治疗 （,cucling therapy,）,抗生素干预（,Antibiotic intervention,）,降阶梯治疗,（,De-escalation treatment,）,短程治疗 （,Abbreviated course,treatment,）,重症感染治疗方略的哲学回归,由本来的升阶梯改为降阶梯治疗,突出生命优先的逻辑原则.,提 要,急诊急救的临床思维措施,感染防控的哲学回归,心肺复苏的临床思维,损伤控制外科理论的启示,11月Circulation Am.刊登修改完善后的,International,Gaidelines,for,ECCand CPR,心肺复苏的循证医学与思维措施,建立循环重于恢复呼吸，优先恢复循环,尊重循证医学结论和提议,尤其是强烈推荐的意见,应灵活运用循证医学结论，特殊病因驱除和病理生理学阻断有时也许奏效（注意结合详细状况，如母亲自缢，儿子坚决用刀砍断绳索成功救母;电工人工呼吸救妻子）,心跳骤停的体现,1、意识忽然丧失，昏倒在多种场所,2、面色苍白或转为紫绀,3、抽搐、口眼歪斜随即出现肌肉松弛,4、瞳孔散大,5、心音听不到,对意识概念的对的认识,意识水平划分：,清醒，模糊，嗜睡，昏睡，昏迷（浅、中度、深）,意识内容：语言思维和体现异常：瞻语，烦躁;,吸食毒品、精神病病人、ICU综合征:属于意识内容异常,麻醉、镇静镇痛下安静睡眠属于医原性意识变化，描述为麻醉状态和镇静镇痛状态,简化诊断的逻辑思维根据,诊断：1、意识丧失,2、假如对大动脉搏动和呼吸停止等生命体征的判断要10秒内完毕（直觉判断生命体征）,一再简化诊断的目的愈加重视实效,问题出在哪里？,非专业人员急救,专家急救,死亡讨论,反 思,针对SCD研究40数年来，CPR和ECC进展不停，然而，死亡率一直居高不下，复苏成功率一直不能令人满意。问题出在哪里？,停止供氧的后果,10s O2储备耗尽。,20-30s 脑电活动消失,4min 脑内GS储备耗尽，无氧代谢停止。,5min ATP耗竭，能量代谢停止。,4-6min 脑组织不可逆损伤。,对于心脏猝死,第一重要的是时间，另一方面是措施。,新指南诊断特点,简朴易懂,便于记忆,轻易掌握,重视实效（成功率）,便易培训,胸外按压前无需检查动脉搏动是CPR国际指南标志性的变化,美国心脏协会主席Vanderbilt大学医学中心专家Robertson：,新指南的目的是提供一种最科学的救生措施。对于参与救济外行来讲，在心血管急症病人发病的最初几秒内，来确定其与否有脉搏，确实很困难，虽然在专业急救人员中至少有35%的人会出现判断错误，这样会大大的延搁复苏的宝贵时间。因此，新指南推荐胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应和其他生命体征，但要在10秒内完毕。,强调急救意识的重要性,第一目击者（first responser),早抵达、早行动（early access）,1992,年提出的生存链概念仍然据有哲学意义,提 要,急诊急救的临床思维措施,感染防控的哲学回归,心肺复苏的临床思维,损伤控制外科理论的启示,损伤控制外科,(damage control surgery,，,DCS),90年代针对严重创伤病人提出的概念，变化以往一开始就进行一步到位的手术的方略。通过度期手术，控制损伤，赢得复苏时间。,损伤控制外科内涵,(damage control surgery,，,DCS),力争以简短操作迅速控制脏器损伤，出血、污染，控制医源性处理导致的损伤加重。（救命手术）,ICU复苏终止死亡进程，恢复应激储备，提高手术耐受力。(ICU),纠正内环境紊乱和脏器功能支持(ICU),研究制定确定性手术时机和方案（择机手术),损伤控制外科手术分期,分三个阶段：,救命手术 a.控制出血,b.控制污染,c.简洁迅速有效止血缝合包裹等,技术运用,迅速关腹,ICU复苏,计划性再手术（择机手术），一般在初次手术24-48小时进行。,应用损伤控制外科理论的经典病例,某复合伤病例特点,严反复合伤:高压电击后从10米以上高处坠落伴有多发伤；,电击伤后综合征（胰腺、腹壁、脑、眼等）,多发伤并发症（失血性休克，感染，多脏器衰竭）,腹壁缺损影响伤口愈合;,合并外伤性胰腺炎，胰腺漏;,死亡率极高；,临 床 诊 断,1,、外伤性肝破裂脾破裂，肠系膜断裂；腹臂缺损,;,后腹膜血肿；,2,、颅骨骨折；,3,、右额叶脑电击伤，头皮挫伤,;,4,、右手右足电击伤,III,度，,1%,；,5,、肋骨骨折,;,6,、胸腔积液（血）；,7,、全身多处皮肤软组织挫裂伤；,8,、胰腺损伤，胰漏；,9,、失血性休克；,10,、重症肺感染，腹腔感染；,11,、,MODS,（呼吸衰竭,肝衰竭，胃肠衰竭）,手术状况,急诊剖腹探查术所见：,腹腔有积血及血凝块约5000ml左右，肝左叶挫裂伤口5-6cm；脾上极挫裂伤口2cm；小肠多处系膜扯破，右半结肠浆膜扯破，系膜血肿，降结肠、乙状结肠浆膜扯破，系膜断裂，盆腔血肿；后腹膜巨大血肿；下腹壁有一电击缺损2030cm。,手术情况,手术措施,行肝破裂修补,+,脾切除,+,右半结肠切除,+,结肠修补术。,术后放置左上腹、右上腹及盆腔引流管各,1,根。,ICU,液体复苏与止血,手术中输液,血浆,:5600 ml,少浆血,:1800ml,代血浆,:800ml,晶体,:5000ml,ICU,：,24,小时进量总计,:19400 ml,严反复合伤患者,张向明急救成功,-09-17换药,康复的喜悦,第二次生命,-11-08痊愈出院前,-04-24复查：,腹壁微弱、腹疝准备修补加强腹壁,6,楼坠落多发伤休克手术方式选择,诊 断,1、外伤性肝破裂脾破裂，后腹膜血肿；,2、颅底骨折；,3、蛛血，头皮挫伤;,4、1、2腰椎骨折；,5、肋骨骨折;,6、多发骨折（骨盆如下骨面广泛破坏）,7,、全身多处皮肤软组织挫裂伤；,8,、失血性休克；,9,、重症肺感染，,10,、,MODS,（呼吸衰竭,凝血障碍，胃肠衰竭）,手术次序,一期：脾切除、止血、结肠造瘘术先救命,二期：,ICU,纠正休克、止血和纠正内环境紊乱，恢复脏器功能储备,三期：确定性手术（择期手术）,骨折固定手术,缺损修复手术,植皮手术,关闭造瘘口，结肠复原术,损伤控制外科是,ICU,与专科合作的经典,基于首要的原则,:,维持生命稳定赢得继续治疗的时间,191819，美国流感大流行时医院的情景,成功转运四川,5.12,地震伤员,筛选病人,查对病人,转运病人,途中治疗,医学是科学的艺术,William Osler,“,流感后的爱德华蒙克”,（,1863,1944,）,医学家必须同步是哲学家,希波克拉底,优秀医生的职业素质和特性,渊博的医学知识；,丰富的临床经验；,科学的思维措施；,严谨的工作态度；,稳定的心理素质；,良好的职业修养,谢谢,