社区获得性肺炎案例分析培训讲学.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎案例分析,第一部分,CAP,的概念、诊断与治疗,一、,CAP,的概念与病原学,二、,CAP,的诊断,三、,CAP,的经验性抗感染方案,肺炎,Pneumonia,及分类,肺炎：是指肺的急性渗出性炎症,肺炎分类：,目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有,:,按病因：,感染性肺炎,细菌性、病毒性、非典型病原体性、,真菌性、寄生虫性肺炎。,理化性肺炎,放射性、吸入性、类脂性肺炎。,变态反应性肺炎,过敏性、风湿性肺炎。,按解剖：大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）、,间质性肺炎,按患病环境：,社区获得性肺炎,(CAP),、医院获得性肺炎,(HAP),一、,CAP,的概念与病原学,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia,CAP,),指在医院外罹患的,感染性肺实质,（含肺泡壁即广义上的肺间质）,炎症,，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP,是最常见的呼吸道感染之一，指,住院前及住院,48,小时内出现肺部炎症。,感染性社区获得性肺炎,4,引起,CAP,常见病原体,细菌：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,非典型病原体：,支原体、衣原体、军团菌,病毒：,最常见的是,感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒：如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹病毒，呼吸道合胞病毒。,真菌：,曲霉、念珠菌、,新型隐球菌,寄生虫：,弓形体、肺吸虫等,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,国外报道,CAP,常见病原体,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌,肺炎支原体,病毒,肺炎衣原体,军团菌属,流感嗜血杆菌,革兰阴性菌,鹦鹉热衣原体,伯奈德衣原体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,资料来源于,10,个国家,26,个前瞻性研究,(5961,例,)Woodhead MA,1998,CAP,常见病原体,2010,年成人,肺炎支原体肺炎,诊治专家共识中提到，全球性,CAP,病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占,CAP,的,12%,，亚洲地区,12.2%,。,我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。上海,26.7%,，北京,22.3%,。,2006,年中华医学会,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,CAP,常见病原菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,需氧,G,杆菌,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌等,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,混合感染,需氧,G,杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,呼吸道病毒等,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,老年人或有基础疾病患者,需入院治疗、但不必收住,ICU,的患者,青壮年、无基础疾病患者,病,原,菌,9,A,组常见病原体,+,铜绿假单胞菌,肺炎链球菌,需氧,G,杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,B,组：,有铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住,ICU,的重症患者：,A,组：,无铜绿假,单胞菌感染危险因素,病,原,菌,2006,年中华医学会,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,CAP,常见病原菌,10,病,原,菌,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,军团菌属,口咽部定植菌,呼吸道病毒,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,军团菌属,革兰阴性菌,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,住院患者,（非,ICU,）,住院患者,ICU,门诊患者,11,某些特定状态下易感病原体,状态或合并症,易感染的特定病原体,酗酒,肺炎链球菌,、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属,COPD/,吸烟者,肺炎链球菌,、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,居住在养老院,肺炎链球菌,、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体,患流感,金黄色葡萄球菌、,肺炎链球菌,、流感嗜血杆菌,接触鸟类,鹦鹉热衣原体、新型隐球菌,疑有吸入因素,厌氧菌,结构性肺病,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,近期应用抗生素,耐药肺炎链球菌、肠道革兰氏阴性、铜绿假单胞菌,CAP,易感染特定病原体的危险因素（,2006,年中华医学会,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,）,12,常见病原体感染的临床表现,肺炎链球菌肺炎：,突发,高热、寒战，,肌肉酸痛,。体温可高达,40,41,。,最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有,痰呈铁锈色。,肺炎支原体肺炎：,起病缓慢，有发热、,阵发性刺激性咳嗽,，少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰）。,肺炎衣原体肺炎：,通常症状较轻，,发热、寒战、肌痛、干咳,，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。多见于学龄儿童。,嗜肺军团菌肺炎：,典型患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等。,咳黏痰带少量血丝或血痰。,13,以下,1-4,项中任何,1,项加第,5,项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断：,咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状,加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和,(,或,),湿性罗音,WBC1010,9,/L,或,10,5,cfu/ml,（,2+,）,BALF,：细菌,10,4,cfu/ml,（,1-2+,）,PSB,、,PBALF,：细菌,10,3,cfu/ml,（,1+,）,呼吸道标本培养,：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,;,血清,肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,抗体滴度升高,4,倍,血清流感病毒,、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高,4,倍,;,肺炎链球菌,尿,抗原检测阳性,(,儿童除外,),19,检测结果判定,有意义,合格痰标本,培养优势菌中度以上生长,(,3+);,合格痰标本,细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致,(,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,);,3d,内多次培养到相同细菌,血清肺炎衣原体抗体升高,1,：,32,血清,嗜肺军团菌,试管凝集试验,抗体滴度升高,达,1:320,（,ELISA,）或,间接荧光抗体,1,：,512,20,注意事项,耐药问题：,耐药,肺炎链球菌,的感染风险增大。,IDSA/ATS,和我国指南均提到了,耐药肺炎链球菌（,DRSP,），,应用,大环内酯类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。,住院及,ICU,重症,CAP,患者中，,军团菌感染,不容忽视。,不常见的病原菌的感染风险增大：,，通常指医院相关性病原菌，如,假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌,(MRSA),。,二、,CAP,的病因及病原学,21,因,CAP,患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应,初始经验性治疗,。,经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗,。,指南与专家共识,三、,CAP,的经验性抗感染方案,22,CAP,有关研究指南,中华医学会呼吸病学分会,2006,年,社区获得性肺炎诊断,和治疗指南,2007,年,成人社区获得性肺炎诊疗指南,修订版,美国传染病学会,(IDSA,),美国胸科学会,(ATS),成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识,2010,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,),中华医学会儿科学分会：,中华医学会呼吸病学分会,23,CAP,治疗措施,药物治疗：,主要为抗感染治疗,痰液引流,营养支持,治疗药物选择应考虑的因素,病原菌耐药性,病人情况：严重程度,抗菌谱,用药安全性：禁用？,中华医学会,CAP,指南,门,诊,病,人,青壮,年、无基础疾病,：,1.,青霉素类（青霉素、阿莫西林）,2.,多西环素,3.,阿奇霉素（大环内酯类）,4.,一代或二代头孢菌素,5.,呼吸喹诺酮类,老年人或有基础疾病患者,1.,二代头孢单用或联合大环内酯类,2.,呼吸喹诺酮类,3.-,内酰胺,+,酶抑制剂单用,或联合大环内酯类。,三、,CAP,的经验性抗感染方案,26,入院治疗,但不必入住,ICU,的患者,ICU,的重症患者,A,组,无铜绿假单胞菌感染危险因素,ICU,的重症患者,B,组,有铜绿假单胞菌感染危险因素,二代头孢单用或联用大环内酯类,头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类（,如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）,联合大环内酯类，必要时联用氨基糖苷类,呼吸喹诺酮类,呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类,-,内酰胺类,/,酶抑制剂单用,或联用大环内酯类,-,内酰胺类,/,酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）联用大环内酯类,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类联合喹诺酮类,头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类,厄他培南联合大环内酯类,环丙沙星或左氧联合氨基糖苷类,住院病人：,中华医学会,CAP,指南,27,IDSA/ATS指南,-,门诊病人,身体健康且无,DRSP,大环内酯类药物，阿齐霉素、克拉霉素或红霉素,(,强力推荐,）,多西环素,(-,般推荐）,1.CAP,并存在慢性病,2.,先前,3,个月内使用抗生素。,3.,对于来自耐大环内酯类肺炎链球菌感染高发地区的任意,CAP,患者,呼吸氟哇诺酮类，如,莫西沙星,、吉米沙星或左氧氟沙星,(750mg)(,强力推荐,）,内酞胺类,+,大环内醋类,推荐前者最好采用：高剂量阿莫西林,(1g,，,tid),或阿莫西林一克拉维酸钾,(2g,，,bid),，,也可选用头抱曲松、头抱泊肟和头孢呋辛,(500mg,，,bid),三、,CAP,的经验性抗感染方案,28,：,IDSA/ATS指南,-,住院病人,入院治疗但不必入住,ICU,的患者,ICU,的重症患者,ICU,的重症患者有铜绿假单胞菌,呼吸喹诺酮类（,强力推荐,）,-,内酰胺类（头孢曲松或氨苄西林舒巴坦）与阿齐霉素或喹诺酮类联用,一种对肺炎链球菌和假单胞菌有活性的,-,内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）联用环丙沙星或左氧（,0.75g,）,上述,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类,上述,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类,+,氟喹诺酮。,-,内酰胺类（最好头孢噻肟、头孢曲松，厄他培南）联用大环内酯类（多西环素）。,CA-MRSA,感染万古霉素或利奈唑胺（中等力度）,三、,CAP,的经验性抗感染方案,29,抗感染疗程,抗感染治疗一般可于,退热和主要呼吸道症状明显改善后,3-5d,停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。,普通细菌性感染：,用药至患者热退后,72 h,易导致肺组织坏死的致病菌：,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等,建议抗菌药物疗程,2,周,非典型病原体：,肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为,10-14d,军团菌属感染的疗程建议为,10-21d,30,CAP,抗感染治疗的几点说明,(1),对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的,口服抗感染药物治疗,。,(2),我国,肺炎链球菌,对,大环内酯类,耐药率普遍在,60%,以上，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致,CAP,时,不宜单独应用大环内酯类,；对于,高水平耐药的肺炎链球菌,应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。,(3),支气管扩张,症并发肺炎，,铜绿假单胞菌,是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡,联合喹诺酮类或大环内酯类,，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,(4),疑有,吸入,因素时应优先选择氨苄西林,/,舒巴坦钠、阿莫西林,/,克拉维酸等有,抗厌氧菌,作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。,(5),对于危及生命的重症肺炎，,建议早期采用,广谱强效,的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或,降阶梯治疗,。,(6),重症肺炎,除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,(7),提倡,CAP,初始经验治疗需,覆盖非典型病原体,。,CAP,抗感染治疗的几点说明,（,8,）疗程：,抗感染治疗一般,可于热退和主要呼吸道症状明显改善后,3-5d,停药,，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。,（,9,）由静脉滴注转为口服给药的时间：,在患者处于血流动力学稳定，临床症状得到改善，能够吞咽药物，而且胃肠道功能正常的情况下应该由静注给药转换为口服给药（改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，序贯治疗）。,CAP,抗感染治疗的几点说明,33,CAP,治疗常用抗菌药物特征与用药注意事项,-,内酰胺类,大环内酯类,喹诺酮类,氨基糖苷类抗生素,四环素类,第二部分,34,1,.-,内酰胺类（,-Lactams,）,35,青霉素类品种分布,窄谱（天然）,：,青霉素,G,、,苄星青霉素,、青霉素,V,。的,G,+,球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体,耐酶青霉素,：,甲氧西林、,苯唑西林、氯唑西林、,双氯西林、,氟氯西林,（骨组织,C,高）,替莫西林,广谱青霉素类：,氨苄西林、,阿莫西林,对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：,羧苄西林、,替卡西林、,磺苄西林,、,哌拉西林,、,呋苄西林,美洛西林、,阿洛西林,（胆,C,血,C),-,内酰胺类,-,内酰胺类,36,药物名称,对,G+,菌敏感性,溶血性链球菌,肺炎,链球菌,不产青霉素酶金葡菌,产青霉素酶金葡菌,表皮葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,李斯特菌,青霉素,G,+,+,+,-,-,+,+,+,青霉素,V,+,+,+,-,-,+,+,-,甲氧西林,+,+,+,+,+,-,-,-,奈夫西林,+,+,+,+,+,-,-,-,苯唑西林,+,+,+,+,+,-,-,-,氯唑西林,+,+,+,+,+,-,-,-,双氯西林,+,+,+,+,+,-,-,-,氨苄西林,+,+,+,-,-,+,+,+,阿莫西林,+,+,+,-,-,+,+,+,替卡西林,+,+,+,-,-,+,+,+,哌拉西林,+,+,+,-,-,+,+,+,注：,“,+,”,表示临床有效或敏感菌,60%,，,“,+,”,表示临床敏感,/,耐药不确定或敏感菌,30%-60%,，,“,-,”,表示临床无效或敏感菌,30%,，空白表示资料欠缺。,37,药物名称,对,G-,菌敏感性,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,奇异变形杆菌,普通变形杆菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,青霉素,G,-,-,-,-,-,-,+,-,青霉素,V,-,-,-,-,-,-,-,-,甲氧西林,-,-,-,-,-,-,-,-,奈夫西林,-,-,-,-,-,-,-,-,苯唑西林,-,-,-,-,-,-,-,-,氯唑西林,-,-,-,-,-,-,-,-,双氯西林,-,-,-,-,-,-,-,-,氨苄西林,+,-,+,-,-,-,+,+,阿莫西林,+,-,+,-,-,-,+,+,替卡西林,+,-,+,+,+,-,+,+,哌拉西林,+,+,+,+,+,+,+,+,注：,“,+,”,表示临床有效或敏感菌,60%,，,“,+,”,表示临床敏感,/,耐药不确定或敏感菌,30%-60%,，,“,-,”,表示临床无效或敏感菌,30%,，空白表示资料欠缺。,38,头孢菌素类,头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：,G,+,G,-,酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性,代：,+不稳定 无效,-+,代：,+稳定 无效 +,代：,+稳定 有效 +,代：,+稳定 有效 +,代：,对包括,MRSA,在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。,-,内酰胺类,-,内酰胺类,R1,抗菌活性,药代特征,R2,抗菌活性,药代特征,对酶稳定性,39,头孢菌素类品种分布,代头孢,（,抗,G+,菌）,代头孢,（1962,1970）,品种:,头孢氨苄,、,头孢唑林,、,头孢拉定,、头孢罗齐,头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、,头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、,头孢硫脒,头孢唑林（,Cefazolin）,：,G,+,，预防切口感染,头孢拉定（,Cefradine）,：,G,+,，预防切口感染,头孢硫脒（,Cefathiamidine）,：,G,+,，肠球菌有效,代缺点：,对酶不稳定，有一定肾毒性。不能透过,血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。,-,内酰胺类,-,内酰胺类,40,代：对,G,+,、G,-,有效,头孢孟多,：代中对,G,+,菌作用最强（同代），,对酶不稳；,头孢呋辛,：可通过血脑屏障，,毒性低；,口服制剂血药浓度是静脉的,1/10,单纯尿路感染与中耳炎,围手术期预防用药,头孢克洛,：,药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、,生物利用度均优于前者），,对,流感嗜血杆菌,作用强。,头孢替安：,分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较,高,难以透过血脑屏障，,口服吸收迅速。,头孢丙烯:,（,施复捷）,用于社区获得性呼吸道感染。,头孢呋辛,41,代：应用不当，诱导,ESBL,S,(1979,1988）,抗,G-,菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效,头孢他啶,：,抗绿脓,，对酶稳定，诱导产生,ESBLs,作用强；,对,MRSA、,肠球菌、厌氧菌的作用差；,头孢哌酮,：,抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，,对链球菌、肺炎球菌有作用,，胆汁中浓度高；,肝肾双途经排泄。,头孢曲松,：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦,有良好作用。对酶稳定，,t,1/2,=8,可以,OD,给药,。肝肾,双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、,MRSA、,肠球菌、,厌氧菌、,阴沟肠杆菌、不动杆菌属,不敏感。,头孢噻肟：,抗,G,-,与头孢三嗪相似，但,t,1/2,=0.5-1h,需,q6,-,8h,给药。,肾排，在胆囊不形成淤积。,头孢地嗪,：,有免疫调节作用。,头孢唑肟,：,（,益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用,.,头孢匹胺,：,（斯壮）,在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易,出现乳白色结晶。,内酰胺类,42,代口服头孢菌素,头孢地尼：,定位：社区获得性感染,(,CAP),抗,G+,球菌作用优于头孢克洛,耐酶：,对由于产酶而耐青,G,的菌敏感，,对由于,PBP,改变而耐青,G,的菌无效。,含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前,2h,使用本品。,头孢布烯：,对肠杆菌科菌活性强。,对绿脓、金葡,、,肠球菌、不动杆菌、厌氧菌,无效,。,头孢克肟（康哌）：,抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、,大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、,沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、,产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，,但对葡萄球菌无效。,酯型前体药,：,头孢特仑酯（,美爱克）,、,头孢他美酯（,珍良）,、,头孢泊肟酯,43,代头孢：,头孢吡肟（,Cefepime,）,、,头孢噻利（,Cefoselis,）,、头孢匹罗（,Cefpiome,）,更易透过,G,-,外膜，菌体内浓度高，并与,PBP,亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。,对,G,+,球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对,MRSA,作用仍不理想,；,对,-,内酰胺酶较三代稳定，但对,ESBLs,仍不稳定。,产,AmpC,酶菌感染：可用四代头孢，三代无效,老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛,-,内酰胺类,头孢吡肟（,Cefepime,）,44,常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较,药物名称,对,G,+,菌敏感性,溶血性链球菌,肺炎,链球菌,草绿色,链球菌,表皮,葡萄球菌,甲氧西林敏感金葡菌,耐甲氧西林金葡菌,粪肠球菌,头孢唑林,+,+,+,+,+,-,-,头孢羟氨苄,+,+,+,+,+,-,-,头孢氨苄,+,+,+,+,+,-,-,头孢呋辛,+,+,+,+,+,-,-,头孢替坦,+,+,+,+,+,-,-,头孢丙烯,+,+,-,+,+,-,-,氯碳头孢,+,+,+,+,+,-,-,头孢克肟,+,+,+,-,-,-,-,头孢布烯,+,+,-,-,-,-,-,头孢噻肟,+,+,+,+,+,-,-,头孢唑肟,+,+,+,+,+,-,-,头孢曲松,+,+,+,+,+,-,-,头孢他啶,+,+,+,+,+,-,-,头孢地尼,+,+,+,+,+,-,-,头孢吡肟,+,+,+,+,+,-,-,头孢吡普,+,+,+,+,+,+,+,头孢洛林,+,+,+,+,+,+,+,45,药物名称,对,G,-,菌敏感性,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,奇异变形杆菌,普通变形杆菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,头孢唑林,+,+,+,-,-,+,-,+,头孢羟氨苄,+,+,+,-,-,-,-,头孢氨苄,+,+,+,-,-,-,-,-,头孢呋辛,+,+,+,-,-,+,+,+,头孢替坦,+,+,+,+,-,+,+,+,头孢丙烯,+,+,+,-,-,+,+,+,氯碳头孢,+,+,+,-,-,+,+,+,头孢克肟,+,+,+,+,-,+,+,+,头孢布烯,+,+,+,+,-,+,+,+,头孢噻肟,+,+,+,+,+,+,+,+,头孢唑肟,+,+,+,+,+,+,+,+,头孢曲松,+,+,+,+,+,+,+,+,头孢他啶,+,+,+,+,+,+,+,+,头孢地尼,+,+,+,-,+,头孢吡肟,+,+,+,+,+,+,+,+,头孢吡普,+,+,+,+,+,+,+,+,头孢洛林,+,+,+,+,+,+,+,+,46,非典型,-,内酰胺类-,碳青霉烯类,特点：,抗菌谱广，对,G,、G,菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。,对,内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。,品种分布：,类,：,厄他培南,:,对绿脓杆菌无效。,类：,亚胺培南+西司他丁钠,泰能；高剂量引起癫痫，,特别是肾功能不者应用时要注意。,美洛培南,对,肾脱氢肽酶,稳定，提高了抗菌活性，又降低,了其对肾及中枢的毒性。,帕尼培南+倍他丰隆,卡尔倍宁,多利培南：,抗绿脓活性最强,比阿培南：,中枢毒性低,类：,抗,G,、G,菌，包括耐药菌。,临床应用：,适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括,ESBL,或,AmpC,菌,局限性,：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、,MRSA,、,PRSP,、,难辩梭状芽孢杆菌。,-,内酰胺类,-,内酰胺类,47,碳青霉烯类,肾脱氢肽酶抑制剂,制剂名称,*,亚胺培南,imipenem,西司他丁,cilastatin,泰能,tienem,*,帕尼培南,panipemem,倍他米隆,bectamipron,克倍宁,carbenin,*,美洛培南,meropenem,不需与肾肽酶,抑制剂同用,美平，倍能,merrem,*,比阿培南,Biapenem,不需与肾肽酶,抑制剂同用,安信,*,厄他培南,Ertapenem,不需与肾肽酶,抑制剂同用,Invanz,怡万之,临床应用的碳青霉烯类抗生素,48,头霉素类、氧头孢烯类,氧头孢烯类,：,氟氧头孢（,MRSA）、,拉氧头孢,作用与三代头孢相当，,对,铜绿假单胞菌,和,不动杆菌,作用较差；对,金黄色葡萄球菌,、,肺炎球菌,等,革兰阳性菌,的作用,比,头孢噻吩,、,头孢唑啉,和,青霉素,弱。对肠球菌、非发酵菌无效。,头霉素类：,(,G,+,、G,-,，耐酶),头孢西丁：,+,(抗厌氧菌、淋病双球菌),盆腔炎一线治,疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足,头孢替坦：,+,(抗厌氧菌、淋病双球菌),头孢美唑：,抗,ESBL,菌、革兰氏阳性厌氧,菌(消化球菌、消化链球菌),头孢米诺：,皮试,49,头霉素类、氧孢烯类,分代,分类,中文名,外文名,缩写,第二代,头霉素类,头孢西丁,Cefoxitin,CFX,头孢美唑,Cefmetazole,CMZ,头孢替坦,Cefotetan,CTT,第三代,头霉素类,头孢米诺,Cefminox,CMN,氧头孢烯类,拉氧头孢,Latamoxef,LMOX,氟氧头孢,Flomoxef,FMCX,抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数,ESBL,稳定。,50,非典型,-,内酰胺类,单环菌素类：,氨曲南,、卡芦莫南、奥西莫南,(,G,、,抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，,对厌氧菌 无效),定位？,-,内酰胺酶抑制剂：,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，,具有,内酰胺环，竞争抑制。,-,内酰胺类,-,内酰胺类,51,药物名称,对,G+,菌敏感性,溶血性链球菌,肺炎,链球菌,MSSA,MRSA,表皮,葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,李斯特菌,亚胺培南,+,+,+,-,+,+,+,+,美罗培南,+,+,+,-,+,+,-,+,多尼培南,+,+,+,-,+,+,-,+,厄他培南,+,+,+,-,+,-,-,+,头孢西丁,+,+,+,-,+,-,-,-,氨曲南,-,-,-,-,-,-,-,-,注：,“,+,”,表示临床有效或敏感菌,60%,，,“,+,”,表示临床敏感,/,耐药不确定或敏感菌,30%-60%,，,“,-,”,表示临床无效或敏感菌,30%,，空白表示资料欠缺。,52,药物名称,对,G-,菌敏感性,大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌,产,ESBL,大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌,产,KPC,大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,奇异及普通变形杆菌,洋葱伯克霍尔德菌,亚胺培南,+,+,-,+,+,+,-,美罗培南,+,+,+,+,+,+,+,多尼培南,+,+,-,+,+,+,+,厄他培南,+,+,-,-,-,+,-,头孢西丁,+,-,-,-,-,+,-,氨曲南,+,-,+,+,-,+,-,注：,“,+,”,表示临床有效或敏感菌,60%,，,“,+,”,表示临床敏感,/,耐药不确定或敏感菌,30%-60%,，,“,-,”,表示临床无效或敏感菌,30%,，空白表示资料欠缺。,53,-,内酰胺酶抑制剂复方制剂,阿莫西林,/,克拉维酸（,强力阿莫仙、安奇）,派拉西林,/,他唑巴坦（,特治星、康得力）,替卡西林,/,克拉维酸,氨苄西林,/,舒巴坦,派拉西林,/,舒巴坦,阿莫西林,/,舒巴坦,美洛西林钠,+,舒巴坦（,凯韦可）,头孢哌酮钠,/,舒巴坦钠（,舒普深、海舒必）,54,-,内酰胺类,药代特征,药物名称,T1/2(h),主要清除途径,青霉素,G,0.6,肾,青霉素,V,钾,1,肾、肝,苯唑西林,0.5,1.0,肾、肝,氯唑西林,0.6,肾,氨苄西林,1,肾、肝,阿莫西林,1,1.3,肾、肝,羧苄西林,0.1,肾,替卡西林,1.2,肾,呋苄西林,1,肾,哌拉西林,0.6,1,肾、肝,阿洛西林,0.7,1.1,肾,美洛西林,1,1.2,肾,美西林,0.5,肾,55,头孢唑啉,1,1.5,肾,头孢拉定,1,肾,头孢氨苄,0.6,1,肾,头孢羟氨苄,1.5,肾,头孢孟多,0.5,1.2,肾,头孢呋辛,1.1,1.4,肾,头孢克洛,肾、肝,头孢尼西,4.4,肾,头孢替安,0.6,1.1,肾,头孢噻肟,1.2,肾,头孢克肟,3.3,4,肾,头孢哌酮,1.7,肝、肾,头孢他啶,1.7,肾、肝,头孢曲松,7,8,肾、肝,头孢唑肟,1.7,1.9,肾,头孢地嗪,2,4.2,肾,头孢甲肟,0.9,1,肾,头孢泊肟,2.1,肾,头孢地尼,1.5,2,肾,头孢吡肟,2,肾,药物名称,T,1/2,(h),主要清除途径,56,头孢西丁,0.8,肾,头孢米诺,2.5,肾,拉氧头孢,2.5,3.5,肾,亚胺培南,/,西司他丁钠,1,肾,美罗培南,1,肾,氨曲南,1.8,肾,派拉西林,/,舒巴坦,1,肾,派拉西林,/,他唑巴坦,0.7,1.2,肾,阿莫西林,/,克拉维酸,1,肾,阿莫西林,/,舒巴坦,1,肾,氨苄西林,/,舒巴坦,1,肾,替卡西林,/,克拉维酸,1.34,肾,头孢哌酮钠,/,舒巴坦钠,1,1.7,肾,药物名称,T,1/2,(h),主要清除途径,57,-,内酰胺类,-,给药方案,t,1/2,短,无明显,PAE,时间依赖性抗生素,T,CMIC,=40-60%,日剂量：,bid-qid iv drip NS,静脉给药,-,内酰胺类,58,-,内酰胺类,用药注意事项,过敏问题,稳定性：溶媒、酸碱药物,ADR,59,过敏问题,青霉素类：,无论何种给药途径，用前心须做皮试,青霉素是引起过敏反应最常见的药物,（,1%-,10%,）易发生速发型过敏反应。,头孢类,（,1%-3%,，碳青霉烯类也有类似的比例）,与青霉素类有,部分交叉过敏反应,；,1%-7%,对青霉素敏的患者对头孢类、,碳青霉烯类也过敏。,用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史,;,有青霉素、其它,-,内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应,谨慎,使用本类药物。,禁用于：,对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史,有青霉素过敏性休克史的患者。,皮试？皮试液？,60,不良反应与注意事项,胃肠道反应：,常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。,肾毒性：,氨基糖苷类与一代头孢合用时,，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。,出血的倾向：,具有,硫甲基四氮唑,侧链的头孢菌素在体内干扰维生素,K,合成和活化,；,广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素,K,，影响凝血机制；7位碳原子的取代基中有-,COOH,的头孢菌素可抑制血小板聚集。,戒酒硫样反应：,含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,61,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：,头孢哌酮、头孢哌酮,-,舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以,头孢哌酮,致双硫仑样反应的报告最多。,化学结构上共同的特点：是在其母核,7,氨基头孢烷酸（,7-ACA,）环的,3,位上有,甲硫四氮唑,。,另外：,甲硝唑、替硝唑,、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。,62,头孢唑林,63,溶媒与输液的稳定性,青霉素水溶液的最适,pH,范围,6.0,6.8,，偏离这一,PH,，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。,在不同溶媒内的含量变化见右表：,时间（,h,）,5%,葡萄糖注射液,10%,葡萄糖注射液,0.9%,氯化钠注射液,0,100,100,100,1,95.43,95.42,100,2,91.06,90.43,99.49,4,84.36,81.66,98.98,青霉素的最佳溶媒：,0.9%,的氯化钠注射液,64,输液,pH,值与溶解度,溶解,头孢唑啉钠,应使用,pH,值,4.5,的溶媒，用,GNS,或,5%-10,GS,直接溶解头孢菌素，,极易造成混浊或沉淀现象,。,头孢唑啉钠,+GS-,出现白色结晶。,pH,3.14,混浊。,头孢哌酮,+GS-,常见难溶现象。是,GS,较低,pH,值环境使头孢哌酮溶解度降低。,当,GS,的,pH,值,依诺沙星,培氟沙星,机制：透过血脑屏障，阻断,GABA,与受体结合,防范：神经系统疾病患者慎用,关节痛，关节炎,机制：可损害幼年动物关节软骨,防范：孕妇、,18,岁以下儿童禁用,不良反应,光敏反应：,光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱。,防范：避免直接暴露于阳光,慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，,依诺沙星、氟罗沙星,心脏毒性:,QT,间期延长(,Grepafloxacin),肝毒性:,ALT/AST,升高(,Travofloxacin),溶血反应:,Temafloxacin,综合征,干扰糖代谢:,糖尿病病人应用时应注意，,Gatifloxacin,喹诺酮,:,安全性与耐受性,CNS=central nervous system,GAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin Breen J,et al.,J Respir Dis,.1999;20(suppl 11):S70-S76.,皮肤,:,光毒,潮红,(,LOM,SPX),跟腱,:,跟腱炎,/,跟腱撕裂,(,all,),CNS:,眩晕,(,TVA 11%,GAT 3%),失眠,(,OFX),中风,(,LOM),头痛,(,GAT 4%),Heart:QT,间期延长,(,SPX,GRX),胃肠道：恶心,(,GAT 8%,LVX 1.3%),腹泻,(,GAT 4%),药品不良反应信息通报（第,56,期）,警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应,2012,年，国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应,/,事件病例报告,1431,例。,严重不良反应,/,事件累及系统,排名前三位的依次为：全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害，三者合计占总例次的,60.24%,。,严重病例的临床表现,：,左氧氟沙星注射剂严重不良反应,/,事件居前,3,位的不良反应表现依次为：过敏性休克（,198,例次，,7.94%,）、呼吸困难（,197,例次，,7.90%,）和过敏样反应（,171,例次，,6.85%,）。,抗菌药物引起心律失常,近年研究统计共,1000,万张处方,使用抗菌药物者，发生室性心律不齐或心脏停搏的头,8,种抗菌药物是：,头孢呋辛,3,次、,环丙沙星,9,次、,阿奇霉素,10,次、,左氧氟沙星,15,次、氧氟沙星,18,次、诺氟沙星,22,次、克拉霉素,30,次、格帕沙星,38,次（,270,万张处方）、司帕沙星,145,次,（,4.9,万张处方）。,在,270,万名使用,莫西沙星,的患者中出现了,1,例尖端扭转型室性心动过速；,在,120,万名,加替沙星,使用者中出现了两次尖端扭转型室性心动过速。,86,4,.氨基糖苷类抗生素,Aminoglycosides,特点,水溶性好,可肌注与静滴,肠道吸收差（病理情况？）,抑制细菌蛋白合成,抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌,不同品种间部分或完全交叉耐药,蛋白结合率低（10%）,t,1/2,短(2-2.5,h)。,大多经肾排泄,ADRs：,耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。,87,代 代 代,链霉素类,链霉素,新霉素类 新霉素,巴龙霉素,核糖霉素,卡那霉素类,卡那霉素 妥布霉素,阿米卡星,地贝霉素 阿贝卡星,庆大霉素类,庆大霉素,异帕卡星,小诺霉素 奈替米星,西梭霉素,依替米星,福提霉素类 阿司米星,达地米星,淋球菌大观霉素,氨基糖苷类,88,药物名称,对,G+,细菌敏感性,溶血性链球菌,肺炎链球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,MSSA,MRSA,表皮葡萄球菌,李斯特菌,庆大霉素,-,-,S,S,+,-,+,S,妥布霉素,-,-,S,-,+,-,+,S,阿米卡星,-,-,S,-,+,-,+,S,注：,“,+,”,表示临床有效或敏感菌,60%,，,“,+,”,表示临床敏感,/,耐药不确定或敏感菌,30%-60%,，,“,-,”,表示临床无效或敏感菌,30%,，空白表示资料欠缺,“,S,”,表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同。,89,药物名称,对,G-,细菌敏感性,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,普通变形杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,卡他莫拉菌,脑膜炎,/,淋病奈瑟菌,流感嗜血杆菌,庆大霉素,+,+,+,+,-,+,-,+,妥布霉素,+,+,+,+,-,+,-,+,阿米卡星,+,+,+,+,+,+,-,+,注：,“,+,”,表示临床有效或敏感菌,60%,，,“,+,”,表示临床敏感,/,耐药不确定或敏感菌,30%-60%,，,“,-,”,表示临床无效或敏感菌,30%,，空白表示资料欠缺,90,临床地位与存在问题,氨基糖苷类,Efficacy,Toxicity,耳、肾毒性,神经肌肉接头,阻滞作用,对,G,-,杆菌、,金葡菌有效,与多种抗生素,有协同作用,91,给药方案,：,Once-Daily,0.9,氯化钠注射液,100ml,依替米星,0.3,qd iv drip,1-2,次,/,日,0.1,