冠心病PPT课件.pptx

对冠心病初步了解 概念概念l 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病l在所有心脏病中发病率、死亡率最高l 殊途同归，多种因素均可导致冠心病l 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分冠心病的定冠心病的定义冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病 指冠状指冠状动脉粥脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状塞，和（或）因冠状动脉功能性改脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，病，统称冠状称冠状动脉性心脉性心脏病病(coronary heart disease)，简称称冠心病冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠脉解剖冠脉解剖图7左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降病因病因主要主要危危险因素因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年年龄性性别高血高血压肥胖肥胖缺少体力活缺少体力活动进食食过多的多的动物脂肪、胆固醇、糖和物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素因素A型性格者型性格者次要危次要危险因素：因素：血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰胰岛素抵抗增素抵抗增强血中血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近近年年来来发现的的危危险因因素素还有有：冠心病的危险因素l可以改可以改变/控制的因素控制的因素高血高血压饮食食口味口味重重缺乏运缺乏运动糖尿糖尿病病冠心病的危险因素l不能改不能改变的因素的因素 性性别 年年龄遗传1616冠心病的危冠心病的危险因素因素归纳可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患 （胰岛素抵抗）冠心病的冠心病的临床分型床分型p无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型p 心心绞痛型痛型p 心肌梗死型心肌梗死型p 缺血性心肌病型缺血性心肌病型p 猝死猝死 型主要内容主要内容p心心绞痛痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心定型心绞痛痛不不稳定型心定型心绞痛痛（一）（一）稳定型心定型心绞痛痛l概念概念 是在冠状是在冠状动脉狭窄的基脉狭窄的基础上，由上，由于心肌于心肌负荷的增加而引起心肌荷的增加而引起心肌急急剧的、的、暂时的的缺血与缺氧的缺血与缺氧的临床床综合合征征。发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能不能满足心肌代足心肌代谢的需求的需求一一过性缺血缺氧性缺血缺氧心心绞绞痛痛(AP)(AP)供求之供求之间矛盾加深矛盾加深导致心致心绞痛痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 p劳累累p情情绪激激动p饱餐餐p寒冷刺激寒冷刺激p急性循急性循环衰竭衰竭常常见诱因因稳定的定的动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块模式模式图纤维帽帽(平滑肌平滑肌细胞和基胞和基质)脂核外膜内皮内皮细胞胞内膜平滑肌内膜平滑肌细胞胞(修复型修复型)中中层平滑肌平滑肌细胞胞(收收缩型型)外膜病因与病因与发病机制病机制基本病因基本病因冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化 临床表床表现症状症状部位部位性性质诱因因持持续时间缓解方式解方式体征体征以以发作性作性胸痛胸痛为主要主要临床表床表现，典型的疼，典型的疼痛特点痛特点：稳定型心定型心绞痛痛发作作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV运运动心心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min诊断要点断要点诊断仍有困断仍有困难者，可考者，可考虑：心心电图负荷荷试验Holter冠状冠状动脉造影脉造影MRI年年龄和存在的冠心病危和存在的冠心病危险因素因素 根据典型的根据典型的发作特点和体征，休息作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可或含服硝酸甘油后可缓解，解，结合年合年龄和和存在的冠心病危存在的冠心病危险因素，除外其他原因因素，除外其他原因所致的心所致的心绞痛，一般即可建立痛，一般即可建立诊断。断。治治疗要点要点发作作时的治的治疗缓解期治解期治疗经皮穿刺腔内冠状皮穿刺腔内冠状动脉成形脉成形术 外科治外科治疗运运动锻炼疗法法 硝酸硝酸酯制制剂受体阻滞受体阻滞剂钙通道阻滞通道阻滞剂抗血小板抗血小板药物物调整血脂整血脂药物物中医中中医中药治治疗受体阻滞受体阻滞剂n作用作用降低血降低血压、减慢心率，、减慢心率，减低心肌收减低心肌收缩力，降低力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事注意事项小小剂量开始，以免引起低血量开始，以免引起低血压，停用停用时应逐步减量，逐步减量，突然停突然停药有有诱发心肌梗死的可能心肌梗死的可能 n不宜不宜应用用低血低血压、支气管哮喘、支气管哮喘、心心动过缓、度或以度或以上房室上房室传导阻滞阻滞 调整血脂整血脂药物物治治疗目目标水平：水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）他汀他汀类贝特特类冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌心肌心肌心肌张张力增加力增加力增加力增加心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力加力加力加力加强强循循循循环环血血血血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛 治疗原则受体阻受体阻滞滞剂(B)硝酸硝酸酯(C)地地尔硫卓硫卓类钙拮抗拮抗剂介入或手介入或手术治治疗发作期治作期治疗l立立即即停停止止体体力力活活动，必必要要时给予予镇静静剂、吸氧吸氧l使使用用作作用用快快的的硝硝酸酸酯制制剂：硝硝酸酸甘甘油油、消消心痛心痛l扩张冠状冠状动脉脉心肌供血心肌供血l扩张静静脉脉减减轻心心脏前前、后后负荷荷心心肌肌氧氧耗耗缓解期治解期治疗 1 1.硝硝酸酸酯类制制剂：基基础治治疗，主主要要扩张静静脉脉，减减轻心心脏前前负荷，同荷，同时有有扩张冠状冠状动脉的作用脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳力型心力型心绞痛首痛首选3 3.钙通通道道阻阻滞滞剂：抑抑制制心心肌肌收收缩力力，扩张血血管管降降低低心心脏前前后后负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩张冠冠状状AA增增加加心心肌血供；肌血供；变异型心异型心绞痛首痛首选4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（溶阿司匹林（aspirinaspirin）5 5.抗凝治抗凝治疗：改善微循改善微循环，预防血栓形成防血栓形成6.6.调脂脂治治疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳定定粥粥样斑斑块7.7.介入治介入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手外科手术：冠状冠状动脉搭脉搭桥术（CABGCABG）（二）不（二）不稳定型心定型心绞痛痛 unstable angina pectoris，除典型的除典型的稳定型定型劳力性心力性心绞痛以外的缺血痛以外的缺血 性胸痛性胸痛统称称为不不稳定型心定型心绞痛。痛。发病机制病机制不不稳定斑定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛斑斑块破裂、血栓形成破裂、血栓形成并并扩展展进入管腔入管腔外膜lipid core 脂核血栓不不稳定性定性动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块模式模式图模式模式图外膜外膜lipid core脂核早期斑早期斑块破裂的位置破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑斑块趋向向稳定定外膜动脉粥脉粥样硬化与缺血性心硬化与缺血性心脏病病 进行性行性 狭窄狭窄 血管血管痉挛 斑斑块破裂破裂,出血出血,血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA,1999临床表床表现原有原有稳定型心定型心绞痛在痛在1 1个月内个月内疼痛疼痛发作的作的频率增加、率增加、程度加重、程度加重、时限延限延长、诱因因发生改生改变，硝酸，硝酸酯类药物物缓解作用减弱；解作用减弱；1 1个月之内新个月之内新发生的生的较轻负荷所荷所诱发的心的心绞痛；痛；休息状休息状态下下发作心作心绞痛或痛或较轻微活微活动即可即可诱发，发作作时表表现有有STST段抬高的段抬高的变异型心异型心绞痛痛（PrinzmetalPrinzmetals variant angina)s variant angina)；由于由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心的心绞痛。痛。严重程度分重程度分级 病病 情情 STST段段持持续时间就就诊前前48h内反复内反复发作作下移下移1mm（静息静息时）20min就就诊前前1个月内（但个月内（但48h内未内未发）发作作1次次或数次，静息心或数次，静息心绞痛及痛及梗死后心梗死后心绞痛痛 下移下移1mm（发作作时）20min 新新发生或原有生或原有劳力性心力性心绞痛痛恶化加重化加重 下移下移1mm（发作作时）20min高高中中低低STST段抬高的不段抬高的不稳定型心定型心绞痛痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高不不稳定型心定型心绞痛的防治痛的防治防治原防治原则：病情病情发展常展常难以以预料，必料，必须在医生的在医生的监控下控下动态观察，疼痛察，疼痛发作作频繁、繁、难以以缓解者需住院治解者需住院治疗，除不溶栓外原，除不溶栓外原则上和心上和心肌梗死一肌梗死一样处理理1.1.休息、心休息、心电监护、吸氧、吸氧、镇静、静、镇痛痛2.2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必物，必要要时静脉注射，静脉注射，变异型可用异型可用钙通道阻滞通道阻滞剂；尽早尽早应用用受体阻滞受体阻滞剂3.3.抗栓、抗凝治抗栓、抗凝治疗4.4.介入治介入治疗或或CABGCABG 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油片后延片后延迟见效或完全不效或完全不见效可能的原因：效可能的原因：病人病人长期反复用期反复用药产生生耐耐药性性，需增，需增加加剂量或停量或停药10h10h后可恢复后可恢复疗效；效；硝酸甘油已硝酸甘油已过期失效或未溶解；期失效或未溶解；病情病情进展；展；疼痛疼痛为其他原因，并非心其他原因，并非心绞痛。痛。静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事的注意事项：控制滴速控制滴速，以防低血，以防低血压发生；生；告知病人及家属不可擅自告知病人及家属不可擅自调节滴速；滴速；血管血管扩张作用可使病人作用可使病人产生的不适：生的不适：面部潮面部潮红头部部胀痛痛头晕、心、心动过速、心悸速、心悸严重者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG健康指健康指导改改变生活方式生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运适当运动戒烟戒烟减减轻精神精神压力力 总热量量摄入入约9.310.1MJ 50%60%碳水化合物碳水化合物总脂肪脂肪30%外出外出时随身携随身携带硝酸甘油硝酸甘油以以备急需。急需。硝酸甘油硝酸甘油见光易分解，光易分解，应放在放在棕色瓶棕色瓶内存放内存放于干燥于干燥处，以免潮解失效。，以免潮解失效。药瓶开封后每瓶开封后每6 6个月个月更更换1 1次，以确保次，以确保疗效。效。急性冠状急性冠状动脉脉综合征合征acute coronary syndrome，ACS不不稳定型心定型心绞痛痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：ACS的病的病理基理基础斑块内出血 不不稳定定粥粥样斑斑块斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉急性冠脉综合征合征 稳稳定性斑定性斑块块和脆弱和脆弱的斑的斑块块稳定性心定性心绞痛痛破裂出血破裂出血急性冠脉急性冠脉综合征合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层6666护 理 措 施一般一般一般一般护护理理理理1病情病情病情病情观观察察察察2用用用用药护药护理理理理3心理心理心理心理护护理理理理4健康指健康指健康指健康指导导 56767（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。6868（二）病情观察u注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。u密切监测生命体征及心电图变化。u观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。6969（三）用药护理u硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。7070（四）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。7171护理评价病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardialinfarction)病因与病因与发病机制病机制临床表床表现实验室及其他室及其他检查诊断要点断要点治治疗要点要点定义l心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死l在冠状在冠状动脉病脉病变的基的基础上，上，发生冠状生冠状动脉血脉血供急供急剧减少或中断，使相减少或中断，使相应的心肌的心肌严重而持重而持久地久地急性缺血急性缺血导致心肌坏死。致心肌坏死。l临床上表床上表现为持久地持久地胸骨后胸骨后剧烈疼痛、烈疼痛、发热、白白细胞胞计数和数和血清心肌坏死血清心肌坏死标记物增高物增高及心及心电图进行性改行性改变。病因与病因与发病机制病机制病变图示病病 理理l冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）临床表床表现先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、心悸、气急、气急、烦躁、心躁、心绞痛等前痛等前驱症状。症状。心心绞痛痛发作作较以往以往频繁、性繁、性质较剧、持、持续时间长，硝酸甘油，硝酸甘油疗效差，效差，诱发因素不明因素不明显。临床表现症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃胃肠道症状道症状心律失常心律失常低血低血压和休克和休克心力衰竭心力衰竭疼痛l为最早出最早出现的最突出的最突出的症状的症状l可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症l可向下可向下颌、颈部、背部部、背部发射而射而误诊为其他疾其他疾病病l少数病人无疼痛，一开始即表少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急休克或急性心力衰竭。性心力衰竭。III房室房室传导阻滞、室性逸搏心律阻滞、室性逸搏心律 房室分离成成对室性早搏室性早搏l室性早搏AMI合并合并阵发性室性心性室性心动过速速阵发性室性心性室性心动过速速l室性心律失常室性心室性心动过速速心室扑动与心室颤动病情危重的可能原因病情危重的可能原因l主要主要为急性左心衰竭，急性左心衰竭，为心肌梗死后心心肌梗死后心脏舒舒缩力力显著减弱或不著减弱或不协调所致。所致。l表表现为呼吸困呼吸困难、咳嗽、咳嗽、发绀、烦躁等症躁等症状，重者可状，重者可发生肺水生肺水肿l随后可随后可发生生颈静脉怒静脉怒张、肝大、水、肝大、水肿等右等右心衰表心衰表现。l右心室心肌梗死者可一开始就出右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心衰竭表竭表现，伴血，伴血压下降。下降。并并发症症乳乳头肌功能失肌功能失调或断裂或断裂心心脏破裂破裂:少少见栓塞栓塞心室壁瘤：局部有反常运心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持段持续性性抬高抬高心肌梗死后心肌梗死后综合征合征实验室及其他室及其他检查心心电图 特特征征性性改改变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明段明显抬抬高呈弓背向高呈弓背向上型上型宽而深而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段段压低低0.1mV，但，但aVR导联ST段抬高，或有段抬高，或有对称称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段段变化，化，仅有有T波波倒置倒置变化化非非ST段抬高段抬高AMI动态性改性改变在起病数小在起病数小时内可无异常或内可无异常或出出现异常高大异常高大两肢不两肢不对称的称的T T波波ST段抬高段抬高AMI动态性改性改变l数小数小时后，后，ST段明段明显抬高，弓背向上，与直抬高，弓背向上，与直立的立的T波波连接，形成接，形成单相曲相曲线；数小；数小时2天天内出内出现病理性病理性Q波，同波，同时R波减低，波减低，为急性期急性期改改变。Q波在波在34天天内内稳定不定不变，此后大多，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高AMI动态性改性改变如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不早期不进行治行治疗干干预，抬高的，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐周内逐渐回到基回到基线水平，水平，T波波逐逐渐平坦或倒置，平坦或倒置，为亚急性期改急性期改变。ST段抬高段抬高AMI动态性改性改变ST段抬高段抬高AMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支形倒置，两支对称，称，为慢性期改慢性期改变。非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死则表表现为普遍普遍压低低的的ST段（除段（除aVR，有，有时V1外）和外）和对称倒置称倒置加深的加深的T波逐波逐渐恢复，但始恢复，但始终不出不出现Q波。波。ST段抬高性段抬高性AMI的定位的定位诊断断、aVF下壁下壁、aVL高高侧壁壁前前间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V V1 1、V V2 2、V V3 3导联 前前间壁心肌梗死壁心肌梗死II II II II、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死V V V V1 1 1 1V V V V3 3 3 3导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死V V1 1V V5 5导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死超声心超声心动图 实验室室检查 血液血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死血清心肌坏死标记物增高物增高 血清心肌坏死血清心肌坏死标记物物 心肌心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌肌红蛋白蛋白 2h 12h 2448h 心肌梗死心肌梗死诊断断n典型典型临床表床表现：缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心特征性心电图n心肌心肌酶/坏死性坏死性标记物的物的动态变化化111-新的新的AMIAMI诊断指南：断指南：n心肌心肌损伤标记物物显著增高（著增高（CK-MBCK-MB、TnT/I TnT/I)n并且具有下述一并且具有下述一项即可即可诊断断 1 1）新出新出现的病理性的病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心心脏冠脉介入治冠脉介入治疗后后 112-l心绞痛l 急性心包炎l 急性肺动脉栓塞l 急腹症l 急性主动脉夹层心肌梗死心肌梗死鉴别诊断断113-n乳乳头肌功能失肌功能失调或断裂或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关二尖瓣脱垂并关闭不全不全n心心脏破裂破裂 17070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌，但一般情况好且无溶栓禁忌证者者1.1.溶栓适溶栓适应证128-2.2.溶栓禁忌溶栓禁忌证绝对禁忌禁忌证活活动性内出血和出血性内出血和出血倾向向怀疑主疑主动脉脉夹层长时间或或创伤性心肺复性心肺复苏近期近期脑外外伤和出血性和出血性脑血管意外病史血管意外病史孕孕妇活活动性消化性性消化性溃疡血血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病网膜病或其他出血性眼疾病129-3.3.常用常用药物及用法物及用法尿尿激激酶：静静脉脉给药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重重组组织型型纤溶溶酶原原激激活活剂（rtPArtPA）：静静脉脉给药，先先推推注注10mg10mg，继而而50mg 50mg 1h1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完Aspirin:300mgAspirin:300mg氯吡格雷：吡格雷：300mg300mg130-4 冠状冠状动脉再通指脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速内迅速缓解或消失解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等或恢复至等电位位 血清心肌血清心肌酶CK-MBCK-MB峰峰值提前至提前至发病后病后14h14h以内以内 2h2h内出内出现再灌注心律失常（室性心律失常或再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）阻滞等）冠冠状状动脉脉造造影影证实原原来来闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状状动脉内溶栓治脉内溶栓治疗者）者）131-（二）介入治（二）介入治疗 以完全疏通梗死相关以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持脉，迅速恢复和持续增加增加濒危心肌血供危心肌血供为治治疗目的目的 经皮腔内冠状皮腔内冠状动脉成形脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入）植入术132-133-134-135-136-138-冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架及支架术同同“心心绞痛痛”所述，但有急所述，但有急诊/延延迟PTCAPTCA之之别 急急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的救性的PTCAPTCA）及支架）及支架术、延、延迟PTCAPTCA及支架及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注再灌注疗法法 140-心肌梗死心肌梗死再灌注再灌注疗法法 141-再灌注治再灌注治疗后肝素的后肝素的应用用n无无论是溶栓是溶栓还是是PCIPCI后，均需后，均需应用肝素用肝素治治疗n尿激尿激酶溶栓：溶栓：1212小小时后后 低分子肝素低分子肝素nR-tPA:R-tPA:前前7000U7000U肝素肝素,后后500050007000U/7000U/小小时nPCI:PCI:低分子肝素的低分子肝素的应用用142-（三）（三）紧急主急主动脉脉-冠状冠状动脉旁路移植脉旁路移植术 急性心肌梗死急性心肌梗死治治疗流程流程图144-无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称亦称隐匿型冠心病匿型冠心病 可能的原因：可能的原因：有有ASAS病病变，但，但较轻或或侧枝循枝循环好或痛好或痛阈较高高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确需冠脉造影明确诊断断 需需鉴别：自主神自主神经功能紊乱和其他影响功能紊乱和其他影响ST-TST-T改改变的疾病的疾病145-缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l 病理基病理基础：心肌：心肌纤维化或称硬化化或称硬化l 临床特点：床特点：渐进性心性心脏扩大、心律失常、心力衰竭大、心律失常、心力衰竭l 诊断断线索：索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁运示局部室壁运动失常失常 既往有心既往有心绞痛或心肌梗死病史痛或心肌梗死病史l 主要主要鉴别于：于：DCMDCM、心肌炎、高血、心肌炎、高血压心心脏病病146-猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：猝死：WHOWHO：6 6小小时；多数：；多数：1 1小小时n心心脏性猝死一半以上因冠心病所致性猝死一半以上因冠心病所致n年年龄多不太大，生前可无症状多不太大，生前可无症状n病理病理检查：有：有ASAS病病变，多数并无血栓，多数并无血栓n解解释：AS+AS+冠脉冠脉痉挛/微循微循环血栓血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部局部电生理紊乱生理紊乱 致命性心律失常（心室致命性心律失常（心室颤动）147-二二级预防防应全面全面综合考合考虑，为便于便于记忆归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的符号的5 5个方面：个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或抗血小板聚集（或氯吡格雷）吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心抗心绞痛硝酸痛硝酸类制制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减防心律失常，减轻心心脏负荷等荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制控制饮食食 Diabetes Diabetes 治治疗糖尿病糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有鼓励有计划、适当的运划、适当的运动锻炼148-运运动时心率增加小于心率增加小于1010次次/分可加分可加大运大运动量，量，进入高一入高一阶段的段的训练。若运若运动时心率增加超心率增加超过2020次次/分，分，收收缩压降低超降低超过15mmHg,15mmHg,出出现心律心律失常或心失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回退回到前一个运到前一个运动水平。水平。出出现下列情况下列情况时应减减缓运运动进程或停止运程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活周内活动时，心率，心率变化超化超过2020次次/分或血分或血压变化超化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活周内活动时，心率，心率变化超化超过3030次次/分或血分或血压变化超化超过30mmHg30mmHg。健康指健康指导饮食食调节戒烟戒烟心理指心理指导康复治康复治疗用用药护理理152152护理措施1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。（2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。（3）给氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。153153l（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。l（6）溶栓治疗的护理（简答）l 1）禁忌症：脑血管病病史活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等。l 2）溶栓前先检查血常规出凝血时间和血型。154154 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血血尿便血咯血颅内出血等。4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。155155l2.活动无耐力l （1）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。l （2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。l （3）制定个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅，57天后病室内或走廊外行走。l （4）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。156156l3.有便秘的危险l（1）评估排便情况：排便的次数性状及排便难易程度，有无便秘等。l （2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。l4.潜在并发症：心律失常l 急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器起搏器等，随时准备抢救。157157l5.潜在并发症：心力衰竭l 急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难咳嗽咳痰低血压心率加快肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。158158护理评价1.病人主诉疼痛症状消失。2.能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。3.能陈述预防便秘的措施，未发生便秘4.未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理。5.能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。159159健康指导1.饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食2.戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。3.康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时间。160160 4.心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。5.用药指导 ：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。6.护理指导：教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。拥拥有一有一颗颗健康的心健康的心脏脏