海船船员适任证书申请表.doc

中华人民共和国海船船员适任证书申请表

姓名

姓名拼音

性别

出生日期

出生地

身份证号码

服务簿号码

服务单位
中国海事服务中心
文化程度

联系地址、电话
北京朝阳区惠新里甲240号四层(100029) \ 010-64955156
专业学历
校名：
专业:
毕业证编号：\
毕业时间：
现持适任证书
类别
等级
职务
证书号码
发证日期

申请适任证书
类别
等级
职务
船舶或主机种类

GMDSS适任证书
职务：
证书号码：
发证日期：
专业培训合格证书号码：
特殊培训合格证书号码：
熟悉和基本安全培训
是þ/否□
油船安全知识培训
是□/否þ
精通救生艇、筏培训
是þ/否□
油船安全操作培训
是□/否þ
精通急救培训
是þ/否□
油船原油洗舱培训
是□/否þ
高级消防培训
是þ/否□
化学品船安全知识培训
是□/否þ
船上医护培训
是□/否þ
化学品船安全操作培训
是□/否þ
雷达模拟器培训
是□/否þ
液化气船安全知识培训
是□/否þ
APRA模拟器培训
是□/否þ
液化气船安全操作培训
是□/否þ
精通快速救助艇培训
是□/否þ
客船及滚装客船特殊培训
是□/否þ
精通业务和知识更新培训
是□/否þ
客船船员特殊培训
是□/否þ
轮补电培训
是□/否þ
大型船舶操纵培训
是□/否þ
散装危险物质作业培训
是□/否þ
高速船船员特殊培训
是□/否þ
包装危险物质作业培训
是□/否□

海上服务资历
最近五年内
船名
船舶或主机种类
航区
总吨或主机功率
职务
任解职年月日

申请人所在单位对申请人工作技能、业务水平、申请表内容的确认及海损或机损事故记录：
该同志在船工作期间，认真学习业务知识，积极努力工作，胜任本职工作。该同志未曾发生过海损及机损事故。

（公章） 年 月 日

中华人民共和国海船船员适任证书申请表

对申请人参加适任评估的审核

一审人意见

签名: 日期:
二审人意见

签名: 日期:
评估准考证号码:
评估项目

登分人
签 名
核对人
签 名
评估成绩

补考:1

补考:2

对申请人 参加适任考试的审核

一审人意见

签名: 日期:

二审人意见

签名: 日期:
考试准考证号码:
考试科目

登分人
签 名
核对人
签 名
考试成绩

补考:1

补考:2

补考:3

补考:4

补考:5

发证审核

一审人意见

签名:
日期:
二审人意见
签名:
日期:
批准人意见
签名:
日期:

发证记录

适任证书号码:

备注:
签发日期:
证书制作人签名:
证书核对人签名: