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刑事自诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等
被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄
案由：被告人被控告的罪名
诉讼请求：
具体的诉讼请求
事实与理由：
被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址：
主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址

此致
___________人民法院

自诉人：
代书人：
年 月 日
附：本诉状副本_______份