胫骨远端骨折治疗资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复杂性关节内骨折之六胫骨远端骨折,胫骨pilon或plafond骨折,胫骨pilon骨折的定义,1，胫骨远端干骺,骨折，伴有踝关节,面的粉碎性骨折与,内踝，前踝以及,后踝骨折(Rock,wood 1966),2，胫骨远端踝关节面,上干骺端骨折。(Barlett1998),损伤机制,1，高能量损伤：高处坠落，滑雪，车祸等。低能量损伤：平地绊脚,2，暴力方向,轴向压缩,旋转剪切力,内翻剪切力,外翻剪切力,关节面粉碎成三大块,前外侧块,后外侧块,内侧块,各有完整的韧带，,分别为前胫腓韧带，,后胫腓韧带和三角韧带。,内翻力量暴力：多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整。,外翻力量暴力：多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。,分类,Ruedi-Allgower分类,型：无明显移位的,“T”形劈裂骨折,型：关节面劈裂，,骨折线明显移位，,中度粉碎性,型：胫骨远端关节面,及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。,2,Ovadia 和Beals的改良 Ruedi-Allgower分 类,型：无移位,型：较小移位,型：关节面骨折，伴有几个大骨折块,型：关节面骨折，有多个骨折块，还有,干骺端骨缺损（压缩）,型：关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。,3，AO分类,A,关节外骨折,B,部分关节面骨折,C,完全性关节面骨折,A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行,A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）,骨块,A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。,B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折,B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩,B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩,C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。,C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端 粉碎。,C3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都,粉碎。,各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多,胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况：,爆破性骨折,压缩性骨折,发生在腓骨有三种情况：,腓骨完整,腓骨骨折：单纯性,腓骨骨折：复杂性,按排列组合，可以发生许多情况,完整腓骨：胫骨远端爆破骨折,胫骨远端压缩骨折,单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折,胫骨远端压缩骨折,复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折,胫骨远端压缩骨折,非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保,持正常；全身情况差，难,以耐受手术。,手术治疗指征：骨折移位；嵌插,缺损；关,节面不平整大于 2mm；伴,有神经血管损伤；出现旋,转畸形不能矫正。,经典的四步手术法,第一步：重建腓骨,腓骨钢板内固定，,一旦腓骨重建完毕，,胫骨骨折也会得以改善。,高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术 第一步。,第二步：重建关节面,以距骨关节面作为模板,整复关节面，以克氏针,暂时固定，也可以用空,心松质骨螺钉固定骨折块。,第三步：植骨,因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。,第四步：安放钢板,内侧面 前面,手术体位,仰卧位,伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋,C-臂机放在对面,消毒范围从足趾尖至大腿上部,有植骨可能的供骨区一并消毒,消毒气囊止血带,切口选择,1.前内侧切口,切口方向：从胫骨,嵴外侧方距踝关节,5-8 cm处开始，,直切口至舟状骨基,部。,在胫前肌腱内侧切,开骨膜，保持腱鞘,完整。,少量剥离骨膜暴露,骨折块。,在腱鞘的后方向处,侧方剥离可以复位,前外侧骨折片。,矢状面切开胫距关,节，切开处通常在,两个主要骨折块之,间。,有时为了暴露好些,需横行切开前关节,囊。切口尽可能短,些，以免剥夺了骨,折块来自胫前血管,分支的血供。,用牵引器有助于显,露关节面。,必须注意：腓骨内,固定手术已有了一,个切口，两个切口,间距不小于7cm。,切口选择,2.前外侧切口,远端起自第4跖骨基,部，近端止于胫骨,与腓骨之间。长度,不宜超过踝上7cm。,腓浅神经就在皮,下，整个手术过,程中必须保护。,前方骨-筋膜室在胫,骨远端，腓浅神经下,方切开，踝关节前方,支持带一并切开，,骨-筋膜室内容物全,部牵向内侧方，这样,可以显露前胫腓韧带。,在切口远端，切开,伸肌短肌筋膜，牵向,内侧方，可以暴露距,骨颈，以备打钉装牵,引器。,在合适部位切开关,节囊，暴露骨折块可,以分离、复位。,如何挑选切口,前内侧？前外侧？,取决于前外侧骨折,块的大小,前外侧骨折块足够,大，使它的内侧骨,折面已临近内踝，,推荐使用前内侧切,口,如果该骨块较小，,骨折线偏向外侧方，,以选用前外侧切口,较利于复位,因此术前放射学评,估十分重要,关节面的三块主要,骨折块如何选用内,固定物与干骺端骨,折粉碎程度、手术,途径、软组织覆盖,度有很大关系,按压力侧为粉碎骨,折，张力侧为横行,骨折原则，附图pilon,骨折有内翻畸形，,干骺端内侧有粉碎,性骨折，强烈支持,经前内侧切口在内,侧放钢板,pilon骨折有外翻畸,形，外侧干骺端处,有粉碎骨折，内侧,处于张力所致。如,图示，外侧或前外,侧需放强有力内固,定物，而内侧不需,十分坚强内固定物。,根据有外翻畸形和,干骺端前外侧方有,粉碎骨折，以前外,侧切口在前外侧方,安放钢板比较合适,准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插,通常在关节面中央或内侧面。,嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切,口直接进入嵌插区。,关节面内侧粉碎,与嵌插十分常,见，典型的部位,在内踝的外侧面,与前外侧骨块的,内侧面。,粉碎的内侧关节,面可以经前内侧,切口直视下复位,嵌插。图示前外,侧骨块有嵌插，,用骨膜剥离器对,着距骨关节面复,位，继发性骨缺,损需植骨。,有外翻畸形的可,以有关节面外侧,部分粉碎与嵌插。,虽然前内侧切口,与前外侧切口都,可以达到关节的,外侧面，但直视,下复位嵌插还是,用前外侧切口较,好。,前外侧切口还适,用于：,a.完全性关节面骨,折（43-C）,b.部分性关节面骨,折，劈裂处在前,方或前外侧,c.部分胫骨远端关,节外骨折,缺点是：,a.踝关节内侧部分特,别是内踝暴露很差,b.向上端延伸也很有,限,图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切口。,手术时机与分期手术,1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤,后5-10天内。,2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。,3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期,手术。,高能量损伤 移位骨折伴重,度软组织损伤，但不是,开放性骨折。,1.第一期：首先考虑闭合复位，,重点是复位腓骨，保,留长度，视伤口情况,选用内固定物（只限,于单纯性骨折）。选,用外固定支架。注意,外固定支架进针点不,要妨碍二期手术的切,口。,2.第二期：5 21天内皮肤褶皱时,再次内固定手术。,开放性胫骨pilon骨折,1.第一期：急症处理，伤口清创、冲洗。腓骨,内固定视伤口情况。装外固定支架。,2.第二期：48 72小时第二次清创检查伤口，,并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同,时重建胫骨关节面。,3.第三期：软组织覆盖已完成后可再次手术内,固定。也有将第二、三期手术同时,完成的。,手术技巧,用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之,间原始骨痂与血肿以利复位。,用2根直径2.5,mm头端有螺,纹的克氏针进,行复位。,先复位后外,侧方骨块。,用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住,后外侧骨块。,也可从腓骨方向固定。,或双重固定。,另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。,或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块,与后外侧块靠拢达到复位目的。,用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧,块和后外侧块固定在一起。,将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外,侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看,到关节面已平整。,用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后,外侧骨块固定在一起。,除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根,1.25 mm克氏针固定好。,如何评价复位程度,直视关节面,电透,注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔,细的理学检查。,内翻、外翻5,前后成角,10,旋转 5-10,下胫腓关节间隙2mm,至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔,去，也可以在钢板安置好后拔去。,安放钢板。,传统的,锁定的,钢板的选择,良好的复位比钢板的种类重要的多。,传统的钢板可以满足极大多数 pilon 骨折,锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。,L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。如果前外侧钢板不是锁定的，内侧需另加钢板，内侧钢板可以用传统的钢板，需预弯以适合骨骼形态。,限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入。,远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与部位按骨折情况而定。,近端另作4,6cm小切口，切口在胫骨嵴外侧约1cm处。,在钢板近端钉螺钉。,根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。,电透评估,a,前后位胫距关节间隙必须平行，侧位也如此。,b,关节面平整，超过2cm 便会有距骨倾斜。,c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。腓骨的缩短会引起胫骨的外翻。,d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨-胫骨对位不良，可将 腓骨的内固定改变为手术最后步骤。,皮肤缝合,a.踝关节前方支持带需缝合。,b.用3-0尼龙线改良Allgower-Donati法褥式缝合皮肤。,术后处理,不上石膏,患肢抬高2-5天,主动活动术后即刻,开始,术后6-8周开始负重,取内固定时间可参,照软组织受刺激程,度,钢板留存体内最好,为12个月,几种微创手术,1.经皮内固定,在C-臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术。,适用于Ruedi-Allgower分型I或II型。,2.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定,适用于Ruedi-Allgower分型的I型或II型。,3.微创经皮钢板接骨术（MIPPO）,外固定支架下进行复位固定,内踝处小切口插入LCP,小戳伤钉入螺钉,适用于软组织条件好的Ruedi-Allgower分型I或II型骨折。,并发症,1.皮肤软组织裂开，坏死，感染。钢板外露,原因：,高能量皮肤软组织损伤。,开放性损伤清创不够。,皮肤缝合有张力,不适当的切口使皮瓣血供出现问题。,内固定物太大。,3.创伤性骨关节炎,关节面不平整。,外固定时间太久,2.骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接,原因,解剖原因：血供差。,骨折不愈合和畸形 愈合往往发生在胫骨内侧，与该处粉碎骨折，不稳定有关；与骨折，不稳定有关；与骨缺损有关。,并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。,防治方法：,延迟手术适用于皮肤条件不好的病例，一般于3-5天后待皮肤摺皱后再手术。,有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。必要时可延长至14天。,严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。皮下组织不能潜行分离。,开放性骨折者注意是否需要二度清创，并注意软组织的覆盖问题。,Pilon骨折的治疗主要应着眼于关节内骨折的平整与软组织情况。不要执着在钢板的安放上。必要时应放弃安放钢板而改用其它固定物。,三种选择,钢板内固定,关节内骨折,已用拉力螺钉固定 石膏外固定,（有限的内固定）,外固定支架,典型病例1,男，32岁，高处,坠落伤。,X线片腓骨完,整，胫骨缩短。,因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块：前外侧，后外侧和内侧。,采用前外侧切口,用牵引器,用克氏针固定骨,折块,用拉力螺钉固定骨折块，拔去克氏针,用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。,内侧作小切口。近端螺钉都经小戳伤钉入。,典型病例2,该病例后外侧方骨块较大，向近端沿后方延伸成斜形骨折。,适宜于早期内固定。可以改善关节面情况。,后内侧小切口，拉力螺钉，小钢板结合外固定支架。,小图示关节面已改善。,软组织情况改善后再作手术重建关节面。图示16天后重建手术。,分步延期内固定术,适用于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折无条件立即施行ORIF者,第一步：稳定软组织：,跟骨牵引；,Pilon骨折 外固定支架先固定腓,骨;,有限内固定胫骨,第二步：正规胫骨ORIF,Sirkin报告226例，先恢复腓骨长度，外固定支架固定胫骨，待肿胀消退后再作ORIF，术后伤口并发症发生率最低。,Blanth报告了ORIF（15例），外固定支架（28例）和两步法（8例），尽管两步法伤势最重，但后果最好。,Pilon骨折不是一个简单的ORIF问题，软组织覆盖极其重要。,