慢性肺源性心脏病上课讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,河北大学附属医院,内科学精品课程,慢性肺源心脏病,病因,发病机制,预后,临床表现,实验室及其他检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,慢性肺源性心脏病,目录,慢性肺源性心脏病,定义：,概述,由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,慢性肺脏疾病,肺动脉高压,右心肥厚、扩大，右心衰竭,慢性肺源性心脏病,概述,慢性肺源性心脏病,患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高。发病率为4.42，占15岁人群的6.72。,北方南方，农村城市，吸烟者不吸烟者,男女无差别。,急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。,占住院心脏病的46%-38.5%。,概述,流行病学：,返回,慢性肺源性心脏病,病因,三大病因：,一、支气管-肺疾病,二、胸廓运动障碍性疾病,三、肺血管疾病及其他,返回,慢性肺源性心脏病,发病机制,肺动脉高压形成,缺氧性肺小动脉痉挛,高碳酸血症的作用,肺血管床面积减少,血液流变学异常及血容量增加,心脏负荷增加，心肌受损,多脏器损害,慢性肺源性心脏病,（一）缺氧性肺小动脉痉挛：,缺氧,平滑肌细胞膜对,Ca2+,通透性增加，细胞内,Ca2+,含量增高,肌肉兴奋-收缩偶联效应增强,肺血管收缩,ATP,依赖性,K+,通道开放,发病机制,一、肺动脉高压形成,慢性肺源性心脏病,（二）高碳酸血症的作用：,高碳酸血症时，,H+,过多，使血管对缺氧收缩敏感性增强。,发病机制,一、肺动脉高压形成,慢性肺源性心脏病,（三）肺血管床面积减少：,反复炎症使肺细小动脉狭窄、纤维化,肺气肿压迫肺泡毛细血管,肺泡壁破裂后毛细血管网受损,肺血管收缩和肺血管的重构,发病机制,一、肺动脉高压形成,肺动脉高压引起肺小动脉壁闭塞,慢性肺源性心脏病,（四）血液流变学异常及血容量增加,发病机制,一、肺动脉高压形成,慢性肺源性心脏病,肺动脉持续高压右心肥厚；急性感染、病情发展使肺动脉压力继续增高右心失代偿：右心扩大、右心衰竭。,促使心衰的其它因素：,心肌缺氧,细菌毒素对心肌的毒性作用,酸碱平衡失调、电解质紊乱心律失常,发病机制,二、心脏负荷增加，心肌受损,慢性肺源性心脏病,三、多脏器损害,缺氧、,CO2,潴留、酸碱失衡、电解质紊乱、低灌注、感染性休克、内皮细胞受损,肾功能不全、肝功能不全、消化道溃疡、,DIC,发病机制,返回,慢性肺源性心脏病,临床表现,心肺功能代偿期（缓解期）,心肺功能失代偿期（急性加重期）,慢性肺源性心脏病,症状：主要为原有的肺部疾病的表现如：咳嗽、咳痰，劳力性呼吸困难；心悸、胸闷。,体征：肺气肿征，两肺底可闻干、湿性啰音；,P2A2，,三尖瓣听诊区,SM，,剑突下心脏搏动。,临床表现,一、心肺功能代偿期（缓解期）,慢性肺源性心脏病,（一）、呼吸衰竭：,PaO2，PaCO2,呼吸困难及紫绀进一步加重，甚至出现肺性脑病。,临床表现,二、肺心功能失代偿期（急性加重期,）,慢性肺源性心脏病,（二）心力衰竭,以右心衰竭为主，也可出现心律失常,症状：食欲不振，恶心、呕吐；体重增加；腹胀、腹痛；尿少、夜尿。,体征：发绀更明显；颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（+）；肝肿大、压痛；下肢水肿，严重可的腹水；胸骨左缘第3、4肋间舒张期奔马律（右心）、三尖瓣区,SM、,颈静脉收缩期搏动、肝脏扩张性搏动。,临床表现,二、肺心功能失代偿期（急性加重期,）,慢性肺源性心脏病,酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病、肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、,DIC、MODS,等。,临床表现,（三）其他,二、肺心功能失代偿期（急性加重期,）,返回,慢性肺源性心脏病,右肺下动脉增宽(,a),肺动脉段凸出(,b),心尖上凸(,c),一、,X,线检查：,原发病和肺气肿的表现,(一)右下肺,A,干扩张,1.横径15,mm,2.,右下肺,A,横径/气管横径1.07,（二）肺动脉段显著突出3,mm,（,三）中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。,（四）圆锥部显著突出（右前斜位）或锥高7,mm,（,五）右心室增大,一至四中仅有一点提示肺心病,有两点诊断肺心病,第五点诊断肺心病,实验室和其他检查,慢性肺源性心脏病,实验室和其他检查,右下肺,A,干扩张，横径15,mm,右下肺,A,横径/气管横径1.07 肺动脉段显著突出3,mm,慢性肺源性心脏病,实验室和其他检查,二、心电图检查,1、右心室肥大表现,电轴右偏,重度顺钟转位,肺性,P,波,Rv1+Sv51.05mV,2、,右束支传导阻滞,3、低电压,4、在,V1、V2,甚至延至,V3，,可出现酷似陈旧性心梗图形的,QS,波，应鉴别。,慢性肺源性心脏病,肺性,P,波，电轴右偏,实验室和其他检查,慢性肺源性心脏病,实验室和其他检查,三、超声心动图检查,1、右心室流出道内径（,30,mm）；,2、,右心室内径（,20,mm）；,3、,右心室前壁厚度；,4、左、右心室内径的比值（2）；,5、右肺动脉内径或肺动脉干；,6、右心房增大。,慢性肺源性心脏病,实验室和其他检查,四、血气分析,呼衰时,PaO260mmHg，PaCO250mmHg,五、血液检查,RBC,及,Hb,都有不同程度增高。合并感染时，,WBC,总数增高、,N%,增加；,返回,慢性肺源性心脏病,诊断：,诊断和鉴别诊断,慢性肺、胸廓、肺血管疾病史,右心功能不全：颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等,肺动脉高压：右心室增大、胸,X,线征、,ECG、,超声心动图,排除其他心肺疾患,慢性肺源性心脏病,鉴别诊断：,诊断和鉴别诊断,冠心病,肺心病合并冠心病,风湿性心瓣膜病,充血型原发性心肌病,返回,慢性肺源性心脏病,治疗,一、急性加重期治疗,（一）控制感染,控制呼吸道感染：根据药敏选用有效抗菌药。,（二）呼吸衰竭的治疗,通畅呼吸道：纠正缺氧和,CO2,潴留。,氧疗：持续低流量吸氧,慢性肺源性心脏病,治疗,（三）控制心力衰竭,1.利尿剂,通过利尿可减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿。,使用原则：缓和、小剂量、短疗程。,常用药物：氨体舒通或双氢克尿噻。,用药期间密切观察血气与电解质的变化。,慢性肺源性心脏病,治疗,（三）控制心力衰竭,2.强心剂,用药指征：,A,呼吸衰竭虽已好转，但心力衰竭仍存在；,B,利尿剂疗效不佳，心衰不能纠正；,C,伴有左心衰；,D,室上性心动过速或快速房颤。,用药原则：小剂量、作用快、排泄快。,常用西地兰。,慢性肺源性心脏病,治疗,（三）控制心力衰竭,3.血管扩张剂,使小动脉、小静脉舒张，减轻心脏前后负荷，减少心脏耗氧量；,缓解支气管平滑肌痉挛。,常用药物有：钙通道阻滞剂、,ACEI,等。,慢性肺源性心脏病,治疗,（四）控制心律失常,见“心律失常”一节,（五）肺性脑病的治疗,纠正缺氧，减少,CO2,潴留，减轻脑水肿,（甘露醇和糖皮质激素）,躁动不安、抽搐 10%水合氯醛灌肠,昏迷 呼吸中枢兴奋药。,是肺心病死亡的首要原因。,慢性肺源性心脏病,积极预防和治疗呼吸道感染,增强机体抗病能力,家庭氧疗,中医中药,治疗,二、缓解期治疗,返回,慢性肺源性心脏病,病死率高 10-15%,死因：肺性脑病、呼吸衰竭、心衰、休克等,预后,返回,慢性肺源性心脏病,谢谢指导！,