检验科201X年质控计划 (5).docx

检验科201X年质控计划 检验科质控检查报告 加强检验科的质量管理，坚持以“患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生要求。检验科质控小组坚持做到每周检查，总结。 一、本月检查内容： 1、全科进行质控工作检查（包括质控图、质控月总结、失控报告等）。 2、检查全科各项登记是否及时保质保量完成（包括急诊登记、危急值处理、不合格标本）。 3、对hiv初筛实验室盲样检测、上报工作进行督促。 4、对仪器各项保养、转岗同志对仪器熟知程度进行提问。 5、本月取消纸质化验单，工作中的运行情况。 6、细菌培养阳性率统计。 7、不定期抽查检验报告合格率、检验报告时限符合率。 8、检查向临床开展服务满意度调查工作情况。 9、查看科室工作人员从事岗位与授权记录。 10、检查科室生物安全学习、各浸泡桶有效率浓度，以及科室生物安全排查。 11、月医技质控科检查存在问题进行检查改进。 二、执行情况与存在问题： 1、本月科室质控工作依旧有条不紊进行，各项记录（有质控记录、失控报告）查看也基本合格。个别室存在无失控报告现象，血凝存在一周一次质控（原装质控品），时间分辨仪部分项目质控也一周开展一次，部分免疫杂项未覆盖质控如优生四项、出血热抗体、血吸虫抗体、结核抗体、梅毒抗体等，目前用阴阳性对照代替。发现个别室质控图靶值相似，可能存在人为改动现象。 2、对各项保养记录、急诊登记、危急值登记等查看基本能及时记录，中班、下午班、晚班登记比上月有所好转，任然存在个别未登记情况。 3、本月取消纸质化验单工作运行基本流畅，体液室工作带来压力，条码扫描不顺畅。 4、本月hiv初筛实验室进行盲样检测工作，结果如期上报。 5、在仪器检查中对转岗同志、实习生提问，基本操作、检测流程，仪器基本构造都能了解。 6、本月细菌阳性率14.02%，低于国家平均（30%）水平。 7、本月8号对生化抽查236份报告，发现条码是前天开的，报告单的采样时间就是前一天的，报告合格率、时限率大部分未能合格。 8、本月对临床医生、护士开展满意度调查，基本满意。 9、本月科室仪器基本运行顺畅。试剂方面应科室条件所限，试剂基本保存一个星期的量，试剂库不合格。 10、对科室生物安全检查，工作人员生物安全意识有所提高，消毒桶内浓度检测达标，每月有一次生物安全学习。 11、科室有轮岗制度，工作人员基本有授权上岗权限。 12、对上月医技质控检查存在的问题进行整改检查。 三、改进措施： 1、加强质控学习，使工作人员认识到质控工作的重要性，血凝因进口质控品成本过高，导致未天天进行质控，时间分辨也应成本问题未开展，免疫杂项因工作量不大，未开展质控，每次做阴阳对照替代。要不定期检查质控，杜绝人为改动质控现象。 2、加大科室检查力度，对各项一手记录资料要深入检查，杜绝作假、不及时记录、记录不全。中晚班漏登要加大惩罚力度。 3、纸质化验单取消，有利科室工作，杜绝浪费纸张现象，但给体液室带来压力，查看兄弟科室找出好的解决办法。 4、hiv初筛实验室严格按照省疾控的管理，继续找好艾滋检测工作。 5、对抽查报告时限率情况，发现其他医院也存在相同问题，是系统问题，尽快联系工程师商量解决。 6、细菌阳性率过低，科室条件受限，部分仪器落后，达不到细菌适宜环境，以及受分析前采样干扰，本月微生物室同志为临床科室讲课。 7、科室试剂管理方面不合格，因条件受限，未能有合格的试剂保存库，年底新大楼的落成，将建立高标准的试剂库。 8、科室将继续生物安全培训，让二级实验室逐一讲解方面的工作体会，加深大家的防护意识。 9、开展满意调查是提升科室服务重要方式，经后还将继续扩大调查力度，提升科室服务满意度。 10、医技质控小组反馈的问题，科室从本月开始按照三甲标准继续做好自查、整改力度，保留所有原始资料，开展三基考试。 2013年5月31日第4页 共4页