米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病复习课程.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,*,Click to edit Master title style,*,米开民 真菌停,为化疗成功保“肺”护航,米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病病例分享,讲者,WFF,主治医师,指导,GJ,教授,目录,1.真菌感染特点,2.病例介绍,3.本病例讨论,2,肺部真菌病是血液病患者的第一杀手,恶性血液病化疗成功的前提是,重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗,肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症,广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、,化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染,发病率上升,3,1.,真菌感染特点：两,高,两,低,+,一,快,发病率,高,CAESAR,研究：接受化疗的血液恶性肿瘤患者，,IFD,的总体发生率,2.1%,异基因,HSCT,患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，达,10%,以上,死亡率,高,确诊率,低,实验室诊断率,低,进展迅速、变化,快,Marr KA,et al.,Clin Infect Dis.2002;34(7):909-17,4,2.,典型病例介绍,五年前,诊治情况,潘,XX,男,65,岁,因“颌下、腋窝包块五年余”于,2014-04-17,入院。,诊断：滤泡淋巴瘤（,IV,期,A,组），,R-CHOP6,疗程化疗。,并发症,肺部真菌感染，转入,ICU,，予高档抗生素,+,伏立康唑治疗好转,回顾性分析,患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出现呼吸衰竭，转入,ICU,。,患者在我科胸部,CT,正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对抢先治疗的意识不足、概念不强,5,患者复发时状态：,一月前,全身淋巴结肿大，颌下,LN,活检确诊：滤泡淋巴瘤（,IV,期,A,组）复发,复发后第一次治疗,2014-4-19 R-CHOP,化疗,伏立康唑（口服）二次预防,理由,患者既往有“肺部真菌病”病史，化疗时胸,CT,正常，仍需二次预防，防止真菌病复发或新发,患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服,6,伏立康唑口服,+,伏立康唑针剂,（总疗程,12,天）,米卡芬净,哌拉西林他唑巴坦,比阿培南,化疗第,6,天,血象正常,化疗间歇,3,天,N0.0410,9,/L,化疗间歇,7,天,N0.0210,9,/L,7,5-1,胸部,CT,，化疗间歇第,6,天,痰培养（,-,）,8,米卡芬净,哌拉西林他唑巴坦,9,5-15,复查胸,CT,，化疗间歇第,20,天,10,二个特色,预防治疗,经验性治疗,抢先治疗,目标性治疗,高危患者,拟 诊,临床诊断,确 诊,目标治疗,经验治疗,拟 诊,不能达到,确诊,or,临床诊断,诊断驱动治疗,本例即为,再次预防,及,诊断驱动治疗,的典型实例先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民,一、病例特色：,11,12,再次预防,（,secondary antifugal prophylaxis,SAP,）：,有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发,既往有明确的,IFD,史，曾用“伏立康唑”有效,本次疾病复发，再次接受化疗,化疗后粒缺时间,7,天,化疗时即选用既往治疗有效的：伏立康唑口服,粒缺发热后：伏立康唑静脉,无效时换用：米卡芬净,13,能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够减少抗真菌药物的过度应用,14,诊断驱动治疗：,比阿培南治疗无效，仍发热,持续粒缺伴发热,胸,CT,提示肺部出现致密影、边界清楚的病变,未达到确诊,/,临床诊断的,IFD,15,二、药物特色：,分类,代表性药物,中文名,外文名,抗真菌,抗生素,多烯类,两性霉素,B,及衍生物,Amphotericin B,及,ABLC,、,ABCD,、,L-AmB,合成,真菌药,唑类,（吡咯类）,咪唑类,第一代,咪康唑,Miconazole,第二代,酮康唑,Ketoconazole,三唑类,第三代,氟康唑,伊曲康唑,FluconazoleItraconazole,新一代,伏立康唑,普沙康唑,拉夫康唑,Voriconazoleposaconazoleravuconazole,嘧啶类,胞嘧啶,氟胞嘧啶,Flucytosine,丙烯胺类,特比萘芬,Terbinafine,棘白菌素类,卡泊芬净,米卡芬净,阿尼芬净,Caspofungin,Micafungin,Anidulafungin,为何选,米开民？,16,米卡芬净,卡泊芬净,阻断细胞,1,3-D-,葡聚糖的合成,两性霉素,B,与细胞膜上的麦角醇结合，,破坏细胞膜通透性,伏立康唑,伊曲康唑 酮康唑,氟康唑,阻断细,胞色素,P450,的催化下生成,14-,去甲基羊毛醇,阻断麦角醇的合成,5-FC,阻止,DNA,和蛋白质的合成,核酸合成,DNA,合成,羊毛甾醇,麦角醇,RNA,合成,蛋白质合成,细胞壁,细胞膜,17,疗效,一项自,2010,年,1,月,1,日至,2011,年,12,月,31,日，在,2,个国家,6,个中心进行的回顾性研究，入选,73,例版粒缺发热的恶性血液肿瘤患者，目的在于评价米卡芬净经验性治疗恶性血液肿瘤患者的临床疗效及安全性,Racil Z et al.Leuk Lymphoma.2013;54(5):1042-7.,18,安全,Pediatr Infect Dis J.2008;27(9):820-826.,Seibel NL,Schwartz C,Arrieta A,et al.Antimicrob Agents And Chemother.2005,49(8):331724,米开民,科赛斯,轻度,-,重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量,中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量,与常用免疫抑制剂如环孢霉素,A,、他克莫司合用无明显药物间相互作用，无需调整剂量,FDA,不推荐卡泊芬净与环孢霉素,A,合用；卡泊芬净与他克莫司合用，建议适当调整剂量,适用于儿科、老年患者,对儿科患者可能存在明显的肝损害,首次给药无需负荷剂量,首次给药需负荷剂量,19,经济,单价,治疗,费用,/,日,以,15,天为,治疗基础,米开民,635,元,/,支（,50mg/,支）,100-,150mg/d,1270-,1905,元,/,天,19050-,28575,元,科赛斯,2578,元,/,支（,70mg/,支）,1997,元,/,支（,50mg/,支）,70mg1d,50mg/d,2578,元,1997,元,/,天,30536,元,20,血液科进行,IFD,预防的目标人群,初级预防,接受异基因干细胞移植患者,急性白血病初次诱导或挽救化疗的患者,预计中性粒细胞减少持续大于,1,周的患者,伴有严重粒缺或接受,ATG,治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血,患者,既往有确诊或临床诊断,IFD,病史的患者,在真菌感染达到完全或部分缓解后，,再接受化或,HSCT,并会导致长期粒缺或重度免疫抑制的,患者,再次预防,21,2009,年,IDSA,指南,对于,HSCT,患者粒缺期,的,IFD,预防,，推荐给予,米卡芬净,50mg/d(A-I),米卡芬净预防,IFI,复合成功率显著优于伊曲康唑（,91.9%vs 74.1%,，,P0.0001),米卡芬净,耐受性和安全性,较伊曲康唑,更好,多中心、开放、随机、平行对照,III,期临床研究,复合成功率定义为：包括开始抗真菌治疗至停药,7,天内未发生突破真菌感染的患者、开始治疗至停药,7,天内患者的生存率、治疗期间未因药物副作用或缺乏疗效导致停药的患者。,P=0.000,P=0.001,P=0.004,P=0.007,Huang X,et al.Biol Blood Marrow Transplant.2012 Mar 30.Epub ahead of print,22,结论,恶性血液病患者面临,IFD,发生率高、侵袭性曲霉及非白念珠菌感染为主、早期诊断困难、治疗成功率低、病死率高等诸多挑战；,对高危患者进行积极预防（初级预防、再次预防）是控制,IFD,发生率、降低患者病死率的重要治疗策略；,米卡芬净（米开民）对伏立康唑预防无效的,IFD,患者有效，且,耐受性和安全性,良,好，,是血液科,IFD,预防、治疗的理想选择。,23,米开民，真菌停,为化疗成功保“肺”护航,关注血液肿瘤患者发生,IFD,24,谢谢！,25,