泌尿系结石诊疗指南解读.pdf

第15 卷第6 期2 0 10 年1 i 月现代泌尿外科杂志X i a n d a iM i n i a oW a i k eZ a z h iV 0 1 1 5N o 6N O V 2 0 1 0专家论坛泌尿系结石诊疗指南解读陈兴发(西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安7 1 0 0 6 1)关键词：结石；泌尿系；指南中图分类号：R 6 9 1 4文献标志码：A近年来，中华医学会泌尿外科学分会组织泌尿外科各个领域专家编写中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，规范泌尿外科疾病的诊断和治疗。结石学组在组长叶章群教授带领下，已编写出版中国尿石症诊断治疗指南 I 和鹿角形结石诊断治疗指南 2 。由于结石的治疗方法较多，常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(s h o c kw a v el i t h o t r i p s y，S W L)、经皮肾镜取石术(p e r c u t a n e o u sn e p h r o l i t h o t“p s y，P N L)、输尿管镜取石术(u r e t e r s c o p y，U R L)、腹腔镜取石术及开放手术，泌尿外科医师在处理结石时面临治疗方法的选择。作者在参与编写指南和学习国外指南中，比较我国结石指南与国外的相同之处和差异，希望对规范泌尿系结石的诊断和治疗有一定的帮助，使诊疗方法达到合理、损伤轻、并发症小。I 结石诊疗指南编写史1 9 9 1 年，美国泌尿学会(A m e r i c a nU r o l o g i c a lA s s o c i a t i o n，A U A)肾结石诊疗指南编写小组成立。1 9 9 7 年编写输尿管结石诊疗指南C 3 ，2 0 0 7 年更新 4 ，1 9 9 4 年编写鹿角形结石指南 5 ，于2 0 0 0 年和2 0 0 5年更新。7 。欧洲泌尿学会(E u r o p e a nA s s o c i a t i o no fu r o l o g y，E A U)于2 0 0 0 年开始结石诊疗指南的编写，在2 0 0 1 年出版指南 8 ，分别于2 0 0 6 年和2 0 0 8 年更新出版睁1 0 。在S E G U R A 博士建议下，2 0 0 7 年A U A 和E A U 联合，共同出版输尿管结石诊断治疗指南，成为第一个国际性结石诊疗指南。我国结石学组分别于2 0 0 7 年和2 0 0 9 年已编写出版中国尿石症诊断治疗指南和鹿角形结石诊断治疗指南，还将陆续编写输尿管结石诊断治疗指南、体外冲击波碎石治疗指南。2 关于结石分类及患病的危险因素E A U 结石指南中对结石分类主要依据结石是否含钙、初发与复发、有无残余，该分类有助于决定患者收稿日期：2 0 1 0 0 2 0 1修回日期：2 0 1 0 0 3 2 6作者简介：陈兴发(1 9 6 1 一)，男(汉族)，医学硕士，主任医师研究方向：泌尿系结石及泌尿系超声E m a i l：x i n g f a _ c h e n(勇s o h u c o r n文章编号：1 0 0 9 8 2 9 1(2 0 1 0)0 6 0 4 0 8 0 3是否需要代谢评估和医学处理。我国指南分别以病因、晶体成分、结石部位、结石是否含钙分类，有助于病因诊断和治疗选择。关于结石形成的危险因素，国内外指南无明显区别，主要有代谢异常；尿路梗阻、感染、异物等局部因素以及引起结石的药物因素。3 关于泌尿系结石的诊断所有指南均强调尿路结石的诊断中影像学检查是必不可少的。依靠恰当的影像学检查方法，可以决定对患者进行保守治疗还是考虑其他治疗。我国指南中B 超检查可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。腹部平片是另一常用检查。E A U 指南认为腹部平片联合B 超检查足以诊断绝大多数输尿管结石患者。所有指南均强调静脉尿路造影在了解尿路的解剖及确定结石位置方面的重要价值。我国指南将非增强螺旋C T 作为X 线检查的重要补充，E A U 指南认为其具备快速且无需造影剂的优点，是可以选择的检查。所有指南均认同某些病例需要特殊的检查，如逆性肾盂造影、(经皮)顺行肾盂造影和放射性核素扫描等。4 关于实验室检查我国和E A U 指南均认为结石患者应接受的实验室检查包括血液分析、尿液分析和结石分析，测定血中钙、白蛋白、肌酐、尿酸；尿液p H 值、白细胞细菌、胱氨酸；每个患者至少分析一颗结石。复杂性肾结石患者可选择进一步的尿液分析，包括钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量。指南要求对无论是自然排出的结石、通过手术取出的结石还是碎石后排出的结石都应进行成分分析，我国指南推荐红外线光谱分析法和化学方法，认为通常定性分析就可满足临床需要。E A U 指南提出应优先选择的方法是X 线衍射分析法和红外线光谱分析法。万方数据 6 期陈兴发泌尿系结石诊疗指南解读4 0 95 关于肾绞痛的治疗我国和E A U 指南认为治疗肾绞痛包括非甾体类镇痛抗炎、镇痛、解痉药物，双氯芬酸钠效果好。E A U、A U A 和我国指南认为a 受体阻滞剂(坦索罗辛)在缓解输尿管平滑肌痉挛、治疗肾绞痛中优于钙阻滞剂。当用药物不能缓解疼痛时应通过支架管、S W L、U R L、经皮穿刺肾造瘘术或取石来保证尿液引流。6 关于取石的适应症E A U 指南认为结石的大小、位置和形状都是影响和决定是否取石的因素，同时，必须评估自行排石的可能性。对于结石直径4m m 的患者来说，自行排石的可能性高达8 0，而对于结石直径7m m 的患者来说，自行排石的可能性却相当低。取石适合于结石直径超过6 7m m 的患者，无症状肾结石患者迟早需要临床处理。我国指南结石直径小于6m m适应排石治疗。A U A 指南小于5m m 采取排石治疗。但都认为当疼痛不能被药物缓解、结石梗阻合并感染、有可能形成脓肾或尿脓毒症、孤立肾或双肾梗阻时应建议采取积极治疗。7 关于泌尿系结石治疗7 1肾结石的治疗在肾结石多种治疗方式的选择上，需要权衡各种治疗方法的利弊才能找到一种最适合的治疗方法。常用的治疗方法包括S W L、P N L、输尿管软镜、以及腹腔镜手术取石术及开放手术。治疗方法选择根据结石位置、大小、有无感染、是否含钙、肾功情况等，应该选择相对更微创和并发症发生率更低的治疗方式。我国和E A U 指南按结石大小及种类选择治疗方式。对于直径2 0m m 或表面积3 0 0m m 2 的小结石，S W L 由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为首选的治疗方式；对 2 0m m 的结石(如：孤立功能肾，尿酸、磷酸铵镁与二水草酸钙等较软结石)，若单用S W L 治疗，建议于S W L 前插入双J 管，防止“石街”形成阻塞输尿管。完全性和不完全性鹿角结石2 0m m 的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石以及体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石，可采用P N L 或联合应用S w L；采用逆行输尿管软镜配合钬激光治疗S W L 无效的1 0m m 结石可选择S W L、U R S 或P N L；对中下段输尿管结石均可选用S W L 或U R S。S W L 治疗效果与结石位置、体积、成分和停留时间等有关，对结石 1 5m m、结石停留时间长(2 月)，由于嵌顿时间长，肾积水严重或合并输尿管狭窄及其他病变，S W L 治疗效果差，建议应视位置不同，采用U R S 或P N L。A U A 和E A U 共同指南认为新一代的输尿管镜不仅能处理远端输尿管结石，同样也能处理近段输尿管结石，尤其是当结石直径 1 0m m 时，S W L 和输尿管镜都能够作为处理各部位输尿管结石的可选方法。开放性手术仅用在S W L 和输尿管镜碎石、取石治疗失败或输尿管镜取石、S W L 存在禁忌症的情况下，腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法。7 3 膀胱和尿道结石的治疗仅我国指南编写了膀胱和尿道结石的治疗方面的内容，膀胱结石的治疗原则是取出结石、纠正结石形成的病因，治疗方法包括内腔镜手术、开放手术和S W L。经尿道腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，可同时处理下尿路梗阻病变。原发性结石可选择S W L。尿道结石治疗选择腔内手术，采取类同膀胱结石的腔内治疗方法，一般不适合采用S W L 治疗。7 4 鹿角形结石治疗鹿角形肾结石是结石治疗难点之一，为此A U A 和我国指南制定鹿角形肾结石诊万方数据 4 1 0现代泌尿外科杂志第1 5 卷疗指南，E A U 指南也专门讨论。该结石常常是磷酸铵镁和碳酸钙磷灰石的成分，属于感染性结石的范畴，如未经良好治疗最终极有可能导致患肾功能的丧失或者导致发生致命的尿脓毒症。因此，感染性鹿角状结石患者即使没有明显临床症状，除非有手术禁忌症，皆需要积极处理。A U A 专家意见认为观察等待对感染性鹿角状结石不是最好的选择。治疗目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染、最大程度地保护患肾功能。首选P N L 治疗或P N L与S W L 联合疗法，又称“三明治”疗法。单纯S W L治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石(直径 2 0m I T l 或者结石的表面积 5 0 0m m 2)，可考虑置双J 管进行治疗以避免输尿管堵塞。如果预期即使多次P N L 与S W L 仍然无法清除结石，或者伴集合系统解剖异常，可以考虑采用开放性手术治疗。7 5 特殊类型结石的处理E A U 和我国指南中关于特殊类型结石的处理主要有：肾盏憩室结石，可用S W L、P N L(女f l 可能)或逆行输尿管镜来处理，也可后腹腔镜治疗；马蹄肾结石，可依照一般肾结石的处理原则进行治疗，S w L 取俯卧位；肾移植患者取石，推荐S W L 和P N L；对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用S W L；过度肥胖的患者S W L 定位困难时，推荐用P N L 或开放手术；尿流改道结石患者情况各异，应根据具体情况单独处理；对于肾盂输尿管的交界处梗阻的患者，在行经皮。肾盂内切开术或开放肾盂成形术时一并取出结石，用钬激光经输尿管肾盂切开也是另一个可行的方法。7 6 儿童结石的治疗儿童尿路结石的发病率为1 3，易复发，其发生与泌尿系畸形和代谢异常有关。诊断首选B 超，既能了解结石的大小、位置、肾积水情况及有无肾脏畸形，又对患儿身体无伤害。其他检查依情况可选择腹部平片、静脉肾盂造影、C T、M R U 等。S W L 和腔镜碎石为主要治疗方法。儿童S W L 的特点：适应症与成人相似；治疗时选用B超定位，减少X 线暴露；儿童结石结构疏松，易碎裂；输尿管弹性好，排石快；根据儿童大小和碎石机型选择麻醉方式；若结石较大；应先置双J 管后碎石。对于结石较大，碎石效果不佳或结石嵌顿则可采用U R S 或P N L。对不适合S W L 和腔内处理的结石如在取石的同时需做尿路成形者行开放手术取石。7 7妊娠合并结石的治疗妊娠合并结石的诊断B超为首选，磁共振泌尿系水成像能清楚地显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻部位。首选保守治疗，包括多饮水、解痉、止痛等。当保守治疗失败或结石梗阻并发严重感染、顽固性疼痛、急性肾功能衰竭最终需要外科干预。对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的，可以通过置入双J 管、B 超引导经皮肾穿刺造瘘等方法来引流尿液。A U A 和E A U指南提出可选择有经验医师行输尿管镜(软镜)碎石，而我国指南则不提倡输尿管镜碎石。由于篇幅有限，主要对泌尿系结石的诊断和治疗选择进行阐述，有关尿路结石预防及随访将在以后另行讨论。参考文献：1-1 3 叶章群尿石症诊断治疗指南 M 那彦群中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2 0 0 7 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 7：2 7 4 2 叶章群鹿角形结石诊断治疗指南 M 那彦群，孙光中国泌尿外科疾病诊断治疗指南北京：人民卫生出版社，2 0 0 9，2 0 0 2 1 6 3 S E G U R AJ W，P R E M I N G E RG M，A S S I M O SD G，e ta 1 U r e t e r a lS t o n e sC l i n i c a lG u i d e l i n e sP a n e ls u m m a r yr e p o r to nt h em a n-a g e m e n to fu r e t e r a lc a l c u l i T h eA m e r i c a nU r o l o g i c a lA s s o c i a-t i o n -J JU r o l，1 9 9 7，1 5 8(5)：1 9 1 5 1 9 2 1 4 3P R E M I N G E RG M。T I S E L I U SH G，A S S I M O SD G，e ta 1 2 0 0 7g u i d e l i n ef o r t h em a n a g e m e n to fu r e t e r a lc a l c u l i J JU r o l 2 0 0 7，1 7 8(6)：2 4 1 8 2 4 3 4 5 S E G U R AJ W，P R E M I N G E RG M，A S S I M F SD G e ta 1 N e p h r o l i t h i a s i sc l i n i c a lg u i d e l i n e sp a n e ls u m m a r yr e p o r to nt h em a n-a g m e n to fs t a g h o r nc a l c u l i J JU r o l。1 9 9 4，1 5 1(6)：1 6 4 8-1 6 5 1 6 G L E N NM，P R E M I N G E RG M，A S S I M O SD G，e ta 1 A u Ag u i d e l i n e so nm a n a g e m e n to fs t a g h o r nc a l c u l i：D i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tr e c o m m e n d a t i o n s J JU r o l2 0 0 0，1 7 3：1 9 9 1 1 9 0 1 E 7 P R E M I N G E RG M，A S S I M O SD G，L I N G E M A NJ E，e ta 1 A U AG u i d e l i n e so nm a n a g e m e n to fs t a g h o r nc a l c u l i：d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tr e c o m m e n d a t i o n s J JU r o l，2 0 0 5，1 7 3(6)：1 9 9 1-2 0 0 0 8 3T I S E L I U SH G，A C K E R M A N ND，A L K E NP，e ta 1 G u i d e l i n e so nu r o l i t h i a s i s V J E u rU r o l。2 0 0 1，4 0(4)：3 6 2 3 7 1 9 T I S E L l U SH G，A C K E R M A N ND，A L K E NP，e ta 1 G u i d e l i n e so nu r o l i t h i a s i s M E A Ug u i d e l i n e s 2 0 0 6 1 0 T I S E L I U SH G，A L K E NP，B U C KC，e ta 1 G u i d e l i n e so nu r o l i t h i a s i s M f f E A Ug u i d e l i n e s 2 0 0 8(编辑王玮)万方数据 泌尿系结石诊疗指南解读泌尿系结石诊疗指南解读作者：陈兴发，CHEN Xing-fa作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科,陕西西安,710061刊名：现代泌尿外科杂志英文刊名：JOURNAL OF MODERN UROLOGY年，卷(期)：2010,15(6)被引用次数：2次 参考文献(10条)参考文献(10条)1.叶章群 尿石症诊断治疗指南 20072.叶章群 鹿角形结石诊断治疗指南 20093.SEGURA JW;PREMINGER GM;ASSIMOS DG Ureter al Stones Clinical Guidelines Panel summary report on theman agement of ureteral calculi.The American Urological Associa tion外文期刊 1997(05)4.PREMINGER GM;TISELIUS HG;ASSIMOS DG 2007 guideline for the management of ureteral calculi外文期刊 2007(06)5.SEGURA JW;PREMINGER GM;ASSIMES DG Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary report on themanagment of staghorn calculi 1994(06)6.GLENN M;PREMINGER GM;ASSIMOS DG AUA guidelines on management of staghorn calculi:Diagnosis andtreatment recommendations 20007.PREMINGER GM;ASSIMOS DG;LINGEMAN JE AUA Guidelines on management of staghorn calculi.:diagnosisand treatment recommendations外文期刊 2005(06)8.TISELIUS HG;ACKERMANN D;ALKEN P Guidelines on urolithiasis外文期刊 2001(04)9.TISELIUS HG;ACKERMANN D;ALKEN P Guidelines on urolithiasis 200610.TISELIUS HG;ALKEN P;BUCK C Guidelines on urolithiasis 2008 引证文献(3条)引证文献(3条)1.范兵.王霄英.邱建星.董健.郭小超.龚侃.张蓓.黄海超 能谱CT有效原子序数对泌尿系结石成分的诊断价值期刊论文-实用放射学杂志 2012(9)2.王秀明.王春华 27例飞行员血尿情况调查分析期刊论文-军医进修学院学报 2012(1)3.赵春雷.姜庆.钟强.郑昌建 盐酸坦索罗辛在治疗输尿管下段结石中的疗效观察期刊论文-中国美容医学2011(z6)本文链接：http:/