胰腺疾病讲课.ppt

胰胰 腺腺 疾疾 病病胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要位置：第位置：第1 1、2 2腰椎前方腰椎前方长长cmcm：10102020宽宽cmcm：3 35 5厚厚cmcm：1.51.52.52.5重量：重量：7575125g125g分部：头、颈、体、尾分部：头、颈、体、尾胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要血液供应血液供应1.1.胰十二指肠上动脉（胃十二指肠动脉）和胰十二指肠胰十二指肠上动脉（胃十二指肠动脉）和胰十二指肠下动脉（肠系膜上动脉）下动脉（肠系膜上动脉）2.2.胰背动脉和其分支胰横动脉（腹腔动脉）胰背动脉和其分支胰横动脉（腹腔动脉）3.3.胰大动脉和胰尾动脉（脾动脉）胰大动脉和胰尾动脉（脾动脉）胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要神经支配：神经支配：交感神经交感神经 胰腺疼痛胰腺疼痛副交感神经副交感神经 胰岛胰岛 腺泡腺泡 导管导管胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要胰腺外分泌胰腺外分泌 水水 胰液胰液 碳酸氢盐碳酸氢盐750-1500ml/750-1500ml/日日 消化酶消化酶（酶原）（酶原）肠激酶肠激酶胰腺解剖生理概要胰腺解剖生理概要胰腺内分泌胰腺内分泌 细胞细胞 胰岛素胰岛素源于源于胰岛胰岛 细胞细胞 胰高血糖素胰高血糖素受受迷走神经迷走神经 细胞细胞 生长抑素生长抑素体液体液双重调控双重调控 PPPP细胞细胞 胰多肽胰多肽 G G 细胞细胞 胃泌素胃泌素 D1D1细胞细胞 血管活性肠肽血管活性肠肽急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型按病理改变过程按病理改变过程1.1.水肿性急性胰腺炎水肿性急性胰腺炎(占占80%-90%80%-90%）2.2.出血坏死性急性胰腺炎出血坏死性急性胰腺炎急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型按临床病情按临床病情1.1.轻型轻型 病情轻病情轻 有自限性有自限性 预后好预后好 死亡率死亡率1%1%2.2.重型重型 病情险恶病情险恶 常涉及多个器官常涉及多个器官 死亡率死亡率10%10%-30%30%致病因素致病因素梗阻因素梗阻因素 常见为胆结石常见为胆结石占占50%50%以上以上胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎致病因素致病因素过量饮酒过量饮酒直接损害胰腺组织。直接损害胰腺组织。刺激胃酸分泌增加，刺激胃酸分泌增加，其可致胆囊收缩素和促其可致胆囊收缩素和促胰液素增多，若有胰液素增多，若有OddiOddi括约肌痉挛、水肿，胰括约肌痉挛、水肿，胰管不畅，胰管内压则升管不畅，胰管内压则升高及破裂。高及破裂。致病因素致病因素暴饮暴食暴饮暴食高脂血症高脂血症高钙血症高钙血症创伤创伤胰腺缺血胰腺缺血其他其他发病机制发病机制 比较复杂，至今尚未完全阐明，多比较复杂，至今尚未完全阐明，多数学者认为急性胰腺炎是数学者认为急性胰腺炎是腺泡内胰腺泡内胰酶异常激活酶异常激活的结果的结果发病机制发病机制1 1、胰酶自身消化学说、胰酶自身消化学说（18861886年年）（）（基本基本的学说）的学说）2 2、共同通道学说（、共同通道学说（19011901年）年）3 3、微循环障碍、微循环障碍4 4、炎症介质、细胞因子、炎症介质、细胞因子病理改变病理改变急性单纯性胰腺炎：急性单纯性胰腺炎：水肿、充血水肿、充血急性出血坏死性胰腺炎：急性出血坏死性胰腺炎：出血、坏死出血、坏死临床表现临床表现腹痛腹痛：本病主要症状，常向腰背部：本病主要症状，常向腰背部放射放射临床表现临床表现腹胀腹胀：早期为反射性：早期为反射性 感染后为炎症刺激感染后为炎症刺激临床表现临床表现恶心、呕吐恶心、呕吐：早期即可出现，往往：早期即可出现，往往剧烈而频繁。剧烈而频繁。呕吐后腹痛不缓解呕吐后腹痛不缓解。临床表现临床表现腹膜炎体征腹膜炎体征：急性水肿性胰腺炎压痛局限于上腹急性水肿性胰腺炎压痛局限于上腹部，常无明显肌紧张部，常无明显肌紧张急性出血坏死性胰腺炎压痛、反跳急性出血坏死性胰腺炎压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失鸣音减弱或消失临床表现临床表现其他其他：轻型轻型 发热发热合并胆道感染合并胆道感染 寒战、高热寒战、高热胰腺坏死伴感染胰腺坏死伴感染 持续高热持续高热结石嵌顿或胰头增大结石嵌顿或胰头增大 黄疸黄疸坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 休克休克低钙低钙 手足抽搐手足抽搐临床表现临床表现CullenCullen征征 Grey-TurnerGrey-Turner征征 实验室检查实验室检查胰酶测定：血尿淀粉酶胰酶测定：血尿淀粉酶淀粉酶值越高，淀粉酶值越高，诊断正确率越大，诊断正确率越大，但升高幅度和病变严重程度不成正但升高幅度和病变严重程度不成正相关相关血清脂肪酶：血清脂肪酶：具有特异性，是比较客观的诊断指具有特异性，是比较客观的诊断指标标C C反应蛋白：反应蛋白：发病发病4848小时小时150mg/ML提示病情较提示病情较重重影像学检查影像学检查腹部超声：简便易行，准确性较差腹部超声：简便易行，准确性较差增强增强CTCT：最具诊断价值的影像学检查：最具诊断价值的影像学检查MRIMRI：与：与CTCT类似；类似；MRCPMRCP较清晰显示较清晰显示胆胆管胰管管胰管，在复发性胰腺炎及原因不，在复发性胰腺炎及原因不明的胰腺炎诊断中具有重要作用明的胰腺炎诊断中具有重要作用急性胰腺炎急性胰腺炎CT分级分级A A级：正常胰腺。级：正常胰腺。B B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D D级：除级：除C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。个液体积聚。E E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。胰腺脓肿。急性胰腺炎急性胰腺炎CT片片（轻型）（轻型）急性胰腺炎急性胰腺炎CT片片（重症）（重症）临床分型临床分型 多为水肿性胰腺炎多为水肿性胰腺炎 主要表现为上腹痛、恶心、呕吐主要表现为上腹痛、恶心、呕吐 腹膜炎局限于上腹，体征轻腹膜炎局限于上腹，体征轻 血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高 及时治疗短期内好转，死亡率低及时治疗短期内好转，死亡率低轻轻型型急急性性胰胰腺腺炎炎临床分型临床分型 腹膜炎范围广，体征重腹膜炎范围广，体征重 腹胀明显，肠鸣音减弱或消失腹胀明显，肠鸣音减弱或消失 腹部可触及肿块，偶见瘀斑腹部可触及肿块，偶见瘀斑 腹水血性或脓性腹水血性或脓性 休克，多脏器功能、代谢障碍休克，多脏器功能、代谢障碍重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎临床分型临床分型实验室检查实验室检查白细胞白细胞16x1016x109 9/L/L血糖血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L血钙血钙1.87mmol/L1.87mmol/L血尿素氮或肌酐升高，酸中毒血尿素氮或肌酐升高，酸中毒PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg（应考虑（应考虑ARDSARDS）DICDIC重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎爆发性胰腺炎爆发性胰腺炎胰腺病变重胰腺病变重，早期发生低氧血症、腹腔高压症早期发生低氧血症、腹腔高压症、多器官系统衰竭、多器官系统衰竭、高高APACHE-评分，预后差评分，预后差。暴发性胰腺炎为暴发性胰腺炎为 SAP中的特重者，约占中的特重者，约占SAP的的1/4发病后发病后72小时小时内病情急剧变化，早期出现内病情急剧变化，早期出现MODS病死率高，约病死率高，约30%-50%，多在入院后，多在入院后2-3日内死亡，死因多为日内死亡，死因多为MODS10日后死因多为全身感染、出血，晚期死因多为慢性消耗。日后死因多为全身感染、出血，晚期死因多为慢性消耗。如加强医疗不能使病情平稳，应手术简单引流。如加强医疗不能使病情平稳，应手术简单引流。临床分期临床分期急性反应期急性反应期：发病发病2 2周左右，可伴有休周左右，可伴有休克、呼吸衰竭、肾衰竭、中枢神经系统克、呼吸衰竭、肾衰竭、中枢神经系统功能障碍功能障碍全身感染期全身感染期：2 2周周-2-2个月。以全身细菌个月。以全身细菌感染和深部真菌感染及双重感染为主要感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症并发症残余感染期残余感染期：2-32-3个月后。属于手术后个月后。属于手术后期特殊表现期特殊表现局部并发症局部并发症胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿胰腺及胰周脓肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胃肠道瘘胃肠道瘘出血出血非手术治疗非手术治疗适应症：适应症：适用于急性胰腺炎全身反应期、水适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎炎非手术治疗非手术治疗禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压补液、防治休克补液、防治休克镇痛解痉（镇痛解痉（吗啡吗啡）抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌营养支持（营养支持（脂肪乳脂肪乳）抗生素的应用抗生素的应用中药治疗中药治疗手术治疗手术治疗适应症：适应症：1 1急性腹膜炎不能排除其他急腹症时急性腹膜炎不能排除其他急腹症时2 2胰腺和胰周坏死组织继发感染胰腺和胰周坏死组织继发感染3 3伴胆总管下端梗阻或胆道感染者伴胆总管下端梗阻或胆道感染者4 4合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿肿手术治疗手术治疗手术方式：最常用的是手术方式：最常用的是坏死组织清坏死组织清除加引流术除加引流术。可选用开放手术或使用内镜行坏死组织可选用开放手术或使用内镜行坏死组织清除引流，同时行胃造口、空肠造口，清除引流，同时行胃造口、空肠造口，酌情行胆道引流；酌情行胆道引流；如继发肠瘘，可将瘘口外置或近端肠管如继发肠瘘，可将瘘口外置或近端肠管造口术；造口术；形成假性囊肿者，酌情行内外引流术。形成假性囊肿者，酌情行内外引流术。胆源性胰腺炎处理胆源性胰腺炎处理目的：取出目的：取出胆管结石，解除梗阻，畅通胆管结石，解除梗阻，畅通引流引流仅胆囊结石，且症状轻者，可在行胆囊仅胆囊结石，且症状轻者，可在行胆囊切除术；胰腺病情严重需等病情稳定后切除术；胰腺病情严重需等病情稳定后择期切除胆囊择期切除胆囊合并胆管结石，且病情较严重或一般情合并胆管结石，且病情较严重或一般情况差，无法耐受手术者宜急诊或早期经况差，无法耐受手术者宜急诊或早期经十二指肠镜行十二指肠镜行OddiOddi氏括约肌切开、取石氏括约肌切开、取石及鼻胆管引流术及鼻胆管引流术高脂血症性胰腺炎的治疗高脂血症性胰腺炎的治疗 急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯酯11.3mmol/L11.3mmol/L，可明确诊断，需要短，可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L5.65mmol/L以下，限用以下，限用脂肪乳剂脂肪乳剂，避免，避免应用可能升高血脂的药物。采用小剂量应用可能升高血脂的药物。采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。浆置换快速降脂。慢性胰腺炎慢性胰腺炎定义定义各种原因导致的胰实质和胰管的不各种原因导致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，特征是反复发作的可逆慢性炎症，特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失外分泌功能减退或丧失病因病因胆道疾病胆道疾病长期酗酒长期酗酒胰管结石胰管结石高脂血症高脂血症营养不良营养不良血管因素血管因素遗传因素遗传因素先天性胰腺分离畸形先天性胰腺分离畸形临床表现临床表现腹痛腹痛（最常见）（最常见）体重下降体重下降 糖尿病糖尿病（1/31/3）脂肪泻脂肪泻（1/41/4）少数病人可因胰头纤维增生压迫胆少数病人可因胰头纤维增生压迫胆总管出现黄疸总管出现黄疸慢性胰腺炎四联症慢性胰腺炎四联症诊断诊断依据典型临床表现，应考虑本病依据典型临床表现，应考虑本病粪便粪便：可发现脂肪滴；弹性蛋白酶：可发现脂肪滴；弹性蛋白酶-1-1测定测定200ug/g提示胰腺外分泌功能不全提示胰腺外分泌功能不全超声超声：可见局限性结节，胰管扩张，胰腺肿大或纤：可见局限性结节，胰管扩张，胰腺肿大或纤维化，合并胰管结石可有强回声及伴随的声影维化，合并胰管结石可有强回声及伴随的声影X线线：可显示胰腺钙化或胰石影：可显示胰腺钙化或胰石影CT：胰实质钙化，结节状，密度不均，胰管扩张或：胰实质钙化，结节状，密度不均，胰管扩张或囊肿形成等囊肿形成等ERCP或或MRCP：胰管扩张或不规则呈串珠状：胰管扩张或不规则呈串珠状非手术治疗非手术治疗病因治疗病因治疗镇痛镇痛饮食疗法饮食疗法补充胰酶补充胰酶控制糖尿病控制糖尿病营养支持营养支持手术治疗手术治疗目的目的:减轻疼痛，延缓进展减轻疼痛，延缓进展1 1、治疗原发病、治疗原发病2 2、胰管引流术、胰管引流术3 3、胰腺切除术、胰腺切除术4 4、内脏神经切断术或无水乙醇注射、内脏神经切断术或无水乙醇注射胰腺囊肿胰腺囊肿胰腺假性囊肿（胰腺假性囊肿（PPC）成因：胰液外溢包裹，囊内壁无上皮成因：胰液外溢包裹，囊内壁无上皮病因：继发于胰腺炎或上腹部外伤病因：继发于胰腺炎或上腹部外伤症状：腹胀、恶心、呕吐，影响进食症状：腹胀、恶心、呕吐，影响进食体征：上腹部扪及囊性肿物体征：上腹部扪及囊性肿物检查：超声、检查：超声、CTCT治疗：非手术治疗：非手术 手术手术先天性胰腺囊肿先天性胰腺囊肿罕见罕见胰管系统先天畸形所致真性囊肿胰管系统先天畸形所致真性囊肿囊液黄色，淀粉酶正常或稍高囊液黄色，淀粉酶正常或稍高首选手术治疗首选手术治疗潴留性囊肿潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿常位于胰尾部，直径常位于胰尾部，直径1-20cm1-20cm囊内可含多种胰酶囊内可含多种胰酶与胰腺假性囊肿不易区分与胰腺假性囊肿不易区分治疗首选手术切除治疗首选手术切除胰腺癌胰腺癌概述概述1 1、发病隐匿，进展迅速，治疗效果、发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后差及预后差2 2、4040岁以上好发，男多于女岁以上好发，男多于女3 3、常见癌症死因第、常见癌症死因第4 4位，居消化道位，居消化道癌症死因第癌症死因第2 2位位4 4、5 5年生存率年生存率1%-3%1%-3%分类分类按部位分：按部位分：胰头癌胰头癌（70%-80%70%-80%）胰体尾部癌胰体尾部癌按细胞学分：按细胞学分：导管细胞腺癌导管细胞腺癌（90%90%）粘液性腺癌粘液性腺癌 腺泡细胞癌腺泡细胞癌致病因素致病因素唯一公认的危险因素唯一公认的危险因素 可能与烟草特异性可能与烟草特异性N-N-亚亚硝酸盐对器官的特异作硝酸盐对器官的特异作用，或是用，或是N-N-亚硝酸盐分亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流到泌到胆管，随后反流到胰管有关胰管有关临床表现临床表现上腹疼痛、不适上腹疼痛、不适（常见首发症状常见首发症状）黄疸黄疸（最主要的临床表现最主要的临床表现）消化道症状消化道症状消瘦和发力消瘦和发力其他其他实验室检查实验室检查血清生化学检查：血清生化学检查：早期可有血尿淀粉酶一过性升高早期可有血尿淀粉酶一过性升高空腹或餐后血糖升高，糖耐量实验有异常曲线空腹或餐后血糖升高，糖耐量实验有异常曲线胆红素升高，碱性磷酸酶转氨酶升高胆红素升高，碱性磷酸酶转氨酶升高尿胆红素阳性尿胆红素阳性免疫学检查：免疫学检查：胰腺癌血清学标记物可升高，但目前尚未找到特异胰腺癌血清学标记物可升高，但目前尚未找到特异性标记物性标记物影像学检查影像学检查1.1.腹部超声腹部超声2.2.内镜超声内镜超声（血管侵犯、分期、判断可切除性）（血管侵犯、分期、判断可切除性）3.3.胃肠钡餐造影胃肠钡餐造影4.CT4.CT（定性、定位，术前评估）（定性、定位，术前评估）5.ERCP5.ERCP（可置入支撑管、术前减黄）（可置入支撑管、术前减黄）影像学检查影像学检查6.PTC6.PTC（术前减黄）（术前减黄）7.MRI7.MRI、MRCPMRCP8.8.选择性动脉造影选择性动脉造影（诊断价值不大）（诊断价值不大）9.9.经皮细针穿刺细胞学检查经皮细针穿刺细胞学检查10.PET10.PET（可显示早期胰腺癌、转移、复发）（可显示早期胰腺癌、转移、复发）治疗治疗u胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术u保留幽门胰头十二指肠切除术保留幽门胰头十二指肠切除术u姑息性手术姑息性手术u辅助治疗：化疗、放疗辅助治疗：化疗、放疗治疗治疗u胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术治疗治疗u保留幽门胰头十二指肠切除术保留幽门胰头十二指肠切除术壶腹周围癌壶腹周围癌概述概述u包括包括壶腹癌壶腹癌、胆总管下端癌胆总管下端癌、十二十二指肠腺癌指肠腺癌u恶性程度低于胰头癌，手术切除率、恶性程度低于胰头癌，手术切除率、5 5年生存率高于胰头癌年生存率高于胰头癌u主要病理类型：腺癌主要病理类型：腺癌u淋巴结转移比胰头癌晚淋巴结转移比胰头癌晚u远处转移多转移至远处转移多转移至肝脏肝脏壶腹癌壶腹癌黄疸出现早，可呈波动性黄疸出现早，可呈波动性常合并胆管感染常合并胆管感染大便潜血阳性大便潜血阳性ERCPERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花状可见十二指肠乳头隆起的菜花状肿物肿物胆胰管汇合处中断，上方胰胆管扩张胆胰管汇合处中断，上方胰胆管扩张胆总管下端癌胆总管下端癌恶性程度较高恶性程度较高黄疸出现早，呈进行性加重黄疸出现早，呈进行性加重多无胆道感染多无胆道感染十二指肠腺癌十二指肠腺癌黄疸出现较晚、不深、进展慢黄疸出现较晚、不深、进展慢大便潜血可阳性，常伴有轻度贫血大便潜血可阳性，常伴有轻度贫血可致十二指肠梗阻可致十二指肠梗阻治疗治疗行行WhippleWhipple手术或手术或PPPDPPPD手术，远期效手术，远期效果较好，果较好，5 5年生存率可达年生存率可达40%-60%40%-60%不能耐受者，可行姑息性手术不能耐受者，可行姑息性手术胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤概述胰岛素瘤概述u功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见u女略多于男女略多于男u高发年龄高发年龄40-5040-50岁岁u多为良性单发，体积小，直径多为良性单发，体积小，直径1-2cm1-2cm胰岛素瘤表现胰岛素瘤表现p低血糖症状：神志不清昏迷等。低血糖症状：神志不清昏迷等。p精神症状：记忆力减退、幻想、狂躁精神症状：记忆力减退、幻想、狂躁等。等。p儿茶酚胺症状：冷汗、心慌、脉快等儿茶酚胺症状：冷汗、心慌、脉快等胰岛素瘤定性诊断胰岛素瘤定性诊断1 1、WhippleWhipple三联症：三联症：空腹或运动后出现空腹或运动后出现低血糖低血糖症状症状 血糖低于血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L 口服或静推葡萄糖后口服或静推葡萄糖后迅速迅速缓解缓解胰岛素瘤定性诊断胰岛素瘤定性诊断2 2、实验室检查：、实验室检查：放免法检测胰岛素水平及血中胰岛素放免法检测胰岛素水平及血中胰岛素对于血糖水平异常增高证据对于血糖水平异常增高证据饥饿诱发实验饥饿诱发实验 血胰岛素血胰岛素/血糖血糖C-C-肽、前胰岛素水平增高肽、前胰岛素水平增高胰岛素瘤定位诊断胰岛素瘤定位诊断胰岛素瘤治疗胰岛素瘤治疗u饮食调节饮食调节u根治性治疗方法手术切除肿瘤根治性治疗方法手术切除肿瘤u化疗治疗化疗治疗胃泌素瘤胃泌素瘤分为散发性（分为散发性（SGSG）和多发性内分泌）和多发性内分泌肿瘤肿瘤1 1型（型（MEN-1MEN-1）60%-70%60%-70%为恶性，常伴有淋巴结和肝为恶性，常伴有淋巴结和肝转移转移十二指肠是常见发病部位十二指肠是常见发病部位胃泌素瘤胃泌素瘤定性诊断依靠实验室检查。定性诊断依靠实验室检查。血清胃泌素和胃酸分析血清胃泌素和胃酸分析定位诊断依靠定位诊断依靠B B超、内镜和核素扫超、内镜和核素扫描等。描等。治疗包括制酸和切除胃泌素瘤。治疗包括制酸和切除胃泌素瘤。