病案质量管理之病程记录ppt课件.ppt

病案质量管理之病程记录病案质量管理之病程记录基本要求及时性内容完整性准确性真实性规范性几个必须记录有症状（变化）必须记录有体征（变化）必须记录有辅助检查结果必须记录有医嘱必须记录2024/3/13 2024/3/13 周三周三几个必须报告院感传染病药物、食物过敏2024/3/13 2024/3/13 周三周三几个须注意的医疗与护理记录一致性辅助检查报告单与病程记录（DR）的吻合性病程记录与体温单吻合性病程记录前后照应、严谨性2024/3/13 2024/3/13 周三周三具体书写要求及时性及时性 入院前三天有连续病程记录，术后三天有连入院前三天有连续病程记录，术后三天有连续病程记录。续病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时记录。每对危重患者应当根据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间应具体到分钟。天至少一次，记录时间应具体到分钟。2024/3/13 2024/3/13 周三周三 对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少五天记录一次病程记录。2024/3/13 2024/3/13 周三周三内容完整性 新的症状、体征：主要症状改善、无变化、加重；主要体征改善、无变化、加重。2024/3/13 2024/3/13 周三周三 辅助检查：辅助检查：按照与疾病相关程度顺序描述，先描述重要按照与疾病相关程度顺序描述，先描述重要阳性结果、并分析，重要阴性结果也要分析。一阳性结果、并分析，重要阴性结果也要分析。一般阴性结果也要记录，多可一起记录如：血常规、般阴性结果也要记录，多可一起记录如：血常规、尿常规、心电图正常。尿常规、心电图正常。2024/3/13 2024/3/13 周三周三治疗调整：一定要写清楚为什么。宣教、解释、告知（实习生不能解释、告知）。继续观察内容。2024/3/13 2024/3/13 周三周三准确性（思想性）准确性（思想性）症状、体征判断准确（上级医师指导下）：症状、体征判断准确（上级医师指导下）：内容主次分明、层次清楚；语句通顺。内容主次分明、层次清楚；语句通顺。如果上级医师看过的病人，一定要记上级医如果上级医师看过的病人，一定要记上级医师的分析、处理意见；如果分析、处理意见较多，师的分析、处理意见；如果分析、处理意见较多，最好记录为查房记录。最好记录为查房记录。2024/3/13 2024/3/13 周三周三真实性：不能弄虚作假。真实性：不能弄虚作假。整洁性：整洁性：现在是电子病历，不会字迹潦草。现在是电子病历，不会字迹潦草。新问题新问题单位分家，数字分家，看键盘不单位分家，数字分家，看键盘不看屏幕出现错别字。看屏幕出现错别字。2024/3/13 2024/3/13 周三周三禁忌：禁忌：要用医学术语，不能用俗词俚语（如腹痛不能写要用医学术语，不能用俗词俚语（如腹痛不能写为肚皮痛）；为肚皮痛）；不能用非通用英文缩写；不能用非通用英文缩写；不能随意简称；不能随意简称；不能乱用简化字。不能乱用简化字。2024/3/13 2024/3/13 周三周三医患沟通记录病情介绍简单明了，重点突出须向患者或家属告知、解释的内容详细、准确治疗方式优缺点的介绍：先主后次详细记录出院须特别注意的事项（疾病康复有影响、须后续规范治疗，复查等）详细记录2024/3/13 2024/3/13 周三周三病历举例 某男，45岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块2月多”于某年2月24日入院，其病史特点如下：1.中年男性，病程长。2024/3/13 2024/3/13 周三周三 2.2.入院前入院前2 2月多，患者无明显诱因开始出现右侧腹股沟月多，患者无明显诱因开始出现右侧腹股沟一包块，无局部红、肿、热、痛，于站立时出现，卧位休一包块，无局部红、肿、热、痛，于站立时出现，卧位休息时消失，不伴恶心，呕吐，无腹痛，腹胀，腹泻，便秘；息时消失，不伴恶心，呕吐，无腹痛，腹胀，腹泻，便秘；无畏寒发热；无畏寒发热；无心慌，气紧无心慌，气紧；无尿频，尿急，尿痛及肉眼；无尿频，尿急，尿痛及肉眼血尿；到当地乡医院就诊，诊断为血尿；到当地乡医院就诊，诊断为“腹股沟疝腹股沟疝”，未行治，未行治疗，于今日到我院求治，由门诊以疗，于今日到我院求治，由门诊以“右腹股沟疝右腹股沟疝”收入我收入我病区住院；发病以来，神清，精神状态好，饮食、大小便病区住院；发病以来，神清，精神状态好，饮食、大小便正常。正常。2024/3/13 2024/3/13 周三周三 3.3.查体：查体：T 36.8 T 36.8 P 92 P 92 次次 分分 R 20 R 20 次次 分分 BP 131 88 BP 131 88 mmHg mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤粘膜无发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅、黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅、五官无畸形五官无畸形五官无畸形五官无畸形；颈软，气管居中，；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓正常，胸骨无叩痛；呼吸运动正常，肋间隙正常，甲状腺无肿大；胸廓正常，胸骨无叩痛；呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常；呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。语颤正常；呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆心前区无隆心前区无隆心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率9292次次次次/分，律不齐，心脏杂分，律不齐，心脏杂分，律不齐，心脏杂分，律不齐，心脏杂音，无心包摩擦音音，无心包摩擦音音，无心包摩擦音音，无心包摩擦音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹柔软，无蜘蛛；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹柔软，无蜘蛛痣及腹壁静脉曲张，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，痣及腹壁静脉曲张，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，MurphyMurphy氏征阴性，未扪及腹部包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性氏征阴性，未扪及腹部包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肠鸣音正常，3-53-5次次/分，无血管杂音；肛门及外生殖器无畸形；脊分，无血管杂音；肛门及外生殖器无畸形；脊柱，四肢无畸形；生理反射存在，病理反射未引出。柱，四肢无畸形；生理反射存在，病理反射未引出。2024/3/13 2024/3/13 周三周三 5.专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。6.辅助检查：暂缺。2024/3/13 2024/3/13 周三周三中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块2 2月月多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉弦数；此为祖国医学弦数；此为祖国医学“疝气疝气”范畴，属气虚下陷型；治疗范畴，属气虚下陷型；治疗以以“补中益气汤补中益气汤”加减，补气升提。加减，补气升提。中医鉴别诊断：中医鉴别诊断：1.1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；正常；B B超检查可以排除。超检查可以排除。2.2.淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。般血常规白细胞计数增加；可以排除。中医诊断：狐疝中医诊断：狐疝2024/3/13 2024/3/13 周三周三 诊断依据：诊断依据：1.1.患者因患者因“发现右腹股沟可复性包块发现右腹股沟可复性包块2 2月多月多”院；院；2.2.查体：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压查体：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常；复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常；3.3.辅助检查：暂缺辅助检查：暂缺 鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；正常；B B超检查可以排除。超检查可以排除。2.2.淋巴结肿大：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠淋巴结肿大：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。血常规白细胞计数增加；可以排除。西医诊断：右斜疝西医诊断：右斜疝2024/3/13 2024/3/13 周三周三 诊疗计划：外科护理常规，一级护理，普通饮食，诊疗计划：外科护理常规，一级护理，普通饮食，完善相关辅助检查，择期行疝囊修补术，术后予以消炎、对症、相关辅助检查，择期行疝囊修补术，术后予以消炎、对症、换药、中药换药、中药“补中益气汤补中益气汤”补气升提等治疗。补气升提等治疗。中医方剂：中医方剂：黄芪黄芪30g30g、焦白术、焦白术30g30g、党参、党参15g15g、当归、当归15g15g 升麻升麻15g15g、柴胡、柴胡30g30g、大枣、大枣30g30g、炙甘草、炙甘草30g30g 水煎水煎300ml300ml，每日，每日3 3次，每日次，每日1 1剂。剂。2024/3/13 2024/3/13 周三周三某年某年-02-25 10:17 -02-25 10:17 主治医师查房记录主治医师查房记录 今晨某主治医师查看病人后分析病情如下：患者因今晨某主治医师查看病人后分析病情如下：患者因“发现右腹股沟发现右腹股沟可复性包块可复性包块2 2月多月多”入院，既往有冠心病病史，入院时查体：入院，既往有冠心病病史，入院时查体：T 36.8 T 36.8 P 92 P 92 次次 分分 R 20 R 20 次次 分分 BP 131 88 mmHg BP 131 88 mmHg 两颧及面颊两颧及面颊两颧及面颊两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。辅助检按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。辅助检查：查：胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。导阻滞。2024/3/13 2024/3/13 周三周三中医诊断：狐疝（气虚下陷），中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可中医诊断：狐疝（气虚下陷），中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块复性包块2 2月多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，月多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉弦数；此为祖国医学按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉弦数；此为祖国医学“疝疝气气”范畴，属气虚下陷型；治疗以范畴，属气虚下陷型；治疗以“补中益气汤补中益气汤”加减，补气升提。加减，补气升提。中医鉴中医鉴别诊断：别诊断：1.1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；B B超检查可以排除。超检查可以排除。2.2.淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。主治掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。主治医师查看病人后指出：患者既往有冠心病病史，胸片示：心影增大；心脏彩医师查看病人后指出：患者既往有冠心病病史，胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。目前患者无心慌心累表现，治疗上目前患者无心慌心累表现，治疗上目前患者无心慌心累表现，治疗上目前患者无心慌心累表现，治疗上复查心电图，并请内科会诊协助诊治。遵照执行。复查心电图，并请内科会诊协助诊治。遵照执行。复查心电图，并请内科会诊协助诊治。遵照执行。复查心电图，并请内科会诊协助诊治。遵照执行。2024/3/13 2024/3/13 周三周三某年某年-02-25 15:26 -02-25 15:26 会诊记录会诊记录 今日内科会诊指出：患者两颧及面颊潮红，今日内科会诊指出：患者两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，胸片示：心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重）重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房，左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。既往有冠心病病纤颤，不完全右束支传导阻滞。既往有冠心病病史，治疗上建议转内科会诊，遵照执行史，治疗上建议转内科会诊，遵照执行2024/3/13 2024/3/13 周三周三某年某年-02-25 17:29 -02-25 17:29 转科记录转科记录 某男某男,45,45岁，农民，因岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块发现右腹股沟可复性包块2 2月多月多”于于2014-02-24 09:292014-02-24 09:29入院，入院，入院时情况：患者因入院时情况：患者因“发现右腹股沟可复性包块发现右腹股沟可复性包块2 2月多月多”入院，既入院，既往有冠心病病史，入院时查体：往有冠心病病史，入院时查体：T 36.8 T 36.8 P 92 P 92 次次 分分 R 20 R 20 次次 分分 BP 131 88 mmHg BP 131 88 mmHg 两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。双侧睾丸位于阴囊、大小正常。入院诊断：入院诊断：右斜疝右斜疝2024/3/13 2024/3/13 周三周三 诊治经过：入院后完善相关检查，辅助检查：胸片示：心影增大；心脏彩超诊治经过：入院后完善相关检查，辅助检查：胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示：窦性心律不齐，心肌缺血，房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示：窦性心律不齐，心肌缺血，请内科会诊后建议转内科住院治疗，科主任同意办理转科手续。请内科会诊后建议转内科住院治疗，科主任同意办理转科手续。目前情况：目前情况：患者一般情况可，无心慌、心累不适患者一般情况可，无心慌、心累不适患者一般情况可，无心慌、心累不适患者一般情况可，无心慌、心累不适，大小便正常，查体：，大小便正常，查体：生命体征平稳，两侧面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科生命体征平稳，两侧面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。目前诊断：目前诊断：1.1.右斜疝右斜疝 2.2.三尖瓣关闭不全（中三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐，心肌缺血；重），左心房长大，心律不齐，心肌缺血；转科医嘱：转内科住院治疗。转科医嘱：转内科住院治疗。2024/3/13 2024/3/13 周三周三某年某年-02-25 18:22 -02-25 18:22 接收记录接收记录 患者某某，男，患者某某，男，4545岁，农民，因岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块发现右腹股沟可复性包块2 2月多月多”于某年于某年-02-24 09:29-02-24 09:29收入我院外科，因收入我院外科，因“心慌心累心慌心累心慌心累心慌心累”于某年于某年-02-25-02-25 16:3016:30转入我科。转入我科。入院情况：入院情况：T 36.8T 36.8，P 92 P 92次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP 130/88mmHgBP 130/88mmHg，神志清楚，精神欠佳，两颧及面颊潮红，双肺呼吸音清，未闻及干，神志清楚，精神欠佳，两颧及面颊潮红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音。右腹股沟可见一包块，湿啰音，律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音。右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。入院诊断：中医诊断：狐疝入院诊断：中医诊断：狐疝 气虚下陷气虚下陷 西医诊断：右斜疝西医诊断：右斜疝 诊治经过：入院后完善相关辅助检查：胸片示心影增大；心脏彩超诊治经过：入院后完善相关辅助检查：胸片示心影增大；心脏彩超示三尖瓣关闭不全示三尖瓣关闭不全(中中-重重)，左心房长大，心律不齐；心电图示快速，左心房长大，心律不齐；心电图示快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示窦性心律不齐，心心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示窦性心律不齐，心肌缺血，请内科会诊后建议转内科住院治疗。肌缺血，请内科会诊后建议转内科住院治疗。2024/3/13 2024/3/13 周三周三 转入情况：转入情况：T 36.8T 36.8，P 74P 74次次次次/分，分，分，分，R 22R 22次次次次/分分分分，BP 98/60mmHgBP 98/60mmHg，神志清，神志清楚，精神欠佳，两颧及面颊潮红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。楚，精神欠佳，两颧及面颊潮红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界增心界增心界增心界增大，心率大，心率大，心率大，心率9898次次次次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4 4级级级级吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。腹软无压痛，双下肢无水肿。转入诊断：中医诊断：心悸病转入诊断：中医诊断：心悸病 气滞血瘀气滞血瘀 西医诊断：西医诊断：1.1.风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 心房纤颤心房纤颤 2.2.右斜疝右斜疝 诊疗计划：诊疗计划：1.1.中医内科护理常规中医内科护理常规 2.2.一级护理一级护理 3.3.吸氧、心电监护吸氧、心电监护 4.4.西医予以抑酸护胃、益气、补液等对症西医予以抑酸护胃、益气、补液等对症 5.5.中医拟以血瘀逐瘀汤加减活血化瘀、理气通络为法，方药见下：中医拟以血瘀逐瘀汤加减活血化瘀、理气通络为法，方药见下：柴胡柴胡10g 10g 当归当归10g 10g 生地生地10g 10g 牛膝牛膝10g10g 桔梗桔梗10g 10g 赤芍赤芍10g 10g 桃仁桃仁6g 6g 红花红花3g3g 川芎川芎10g 10g 枳壳枳壳10g 10g 酸枣仁酸枣仁10g 10g 丹参丹参10g10g 煎服法：水煎服，一日一剂，一日三次。煎服法：水煎服，一日一剂，一日三次。2024/3/13 2024/3/13 周三周三某年某年-02-26 09:56 -02-26 09:56 主治医师查房记录主治医师查房记录 今日某主治医师查看病人，今日某主治医师查看病人，患者未诉明显心慌心累患者未诉明显心慌心累患者未诉明显心慌心累患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，两无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率9292次次/分，律分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4 4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。舌质暗淡，苔薄白，脉结代。四诊合参，患者中医诊断心悸病，辩证属气滞血瘀肿。舌质暗淡，苔薄白，脉结代。四诊合参，患者中医诊断心悸病，辩证属气滞血瘀证。西医诊断风湿性心脏瓣膜病证。西医诊断风湿性心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 心房纤颤。中医予以血瘀逐瘀汤加减心房纤颤。中医予以血瘀逐瘀汤加减活血化瘀、理气通络为法，方药见下：活血化瘀、理气通络为法，方药见下：柴胡柴胡10g 10g 当归当归10g 10g 生地生地10g 10g 牛膝牛膝10g10g 桔梗桔梗10g 10g 赤芍赤芍10g 10g 桃仁桃仁6g 6g 红花红花3g3g 川芎川芎10g 10g 枳壳枳壳10g 10g 酸枣仁酸枣仁10g 10g 丹参丹参10g10g 煎服法：水煎服，一日一剂，一日三次。煎服法：水煎服，一日一剂，一日三次。2024/3/13 2024/3/13 周三周三某年某年-02-27 09:34 -02-27 09:34 科主任查房记录科主任查房记录 今日某科主任查看病人，今日某科主任查看病人，患者患者患者患者休息时休息时休息时休息时未感明显心慌心累未感明显心慌心累未感明显心慌心累未感明显心慌心累，无畏寒发，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率8686次次/分，律不分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4 4级吹风样杂音。腹软无压级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。患者病情稳定，痛，双下肢无水肿。患者病情稳定，今日停病危，停心电监护今日停病危，停心电监护今日停病危，停心电监护今日停病危，停心电监护，继续，继续予以吸氧、益气、补液等对症，密切观察患者病情变化。予以吸氧、益气、补液等对症，密切观察患者病情变化。2024/3/13 2024/3/13 周三周三某年某年-03-01 09:00 -03-01 09:00 查房记录查房记录 今日查房，今日查房，患者未诉明显心慌心累患者未诉明显心慌心累患者未诉明显心慌心累患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇正常，舌质暗红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率8888次次/分，分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4 4级吹风样杂音。腹软级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。昨日复查血常规示无压痛，双下肢无水肿。昨日复查血常规示WBC 8.25109/LWBC 8.25109/L，GR GR 78.7%78.7%；复查肝功能示白蛋白；复查肝功能示白蛋白 28.4g/L 28.4g/L。今日继续予以吸氧、活血益。今日继续予以吸氧、活血益气、补液等对症，密切观察患者病情变化。气、补液等对症，密切观察患者病情变化。2024/3/13 2024/3/13 周三周三2014-03-02 10:00 2014-03-02 10:00 查房记录查房记录 今日查房，患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕今日查房，患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常，舌质暗吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率8484次次/分，律不齐，第一心音强弱不等，分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及二尖瓣区可闻及4 4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。患者病情缓患者病情缓患者病情缓患者病情缓解，要求出院，经请示上级医师，准予今日好转出院。解，要求出院，经请示上级医师，准予今日好转出院。解，要求出院，经请示上级医师，准予今日好转出院。解，要求出院，经请示上级医师，准予今日好转出院。嘱患者注意休息，嘱患者注意休息，清淡饮食，避风寒，忌烟酒。必要时上级医院进一步诊治。门诊随诊，如有清淡饮食，避风寒，忌烟酒。必要时上级医院进一步诊治。门诊随诊，如有不适及时就诊。不适及时就诊。2024/3/13 2024/3/13 周三周三会诊单申请医师：申请医师：患者既往有冠心病史，入院后辅助检查胸片示：心影增大；患者既往有冠心病史，入院后辅助检查胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大；重），左心房长大；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示：窦性心律不齐，心肌缺血。请贵科会诊协助治心电图示：窦性心律不齐，心肌缺血。请贵科会诊协助治疗。疗。会诊医师：会诊医师：病史敬悉，目前考虑冠心病，建立转内科进一步治疗。病史敬悉，目前考虑冠心病，建立转内科进一步治疗。2024/3/13 2024/3/13 周三周三该病历中值得注意的地方外科（首诊医师）：外科（首诊医师）：询问收集不详细（无心慌、心累），既往冠心病治疗情况未记录；询问收集不详细（无心慌、心累），既往冠心病治疗情况未记录；查体不认真（查体不认真（两颧及面颊潮红）；两颧及面颊潮红）；查体值得怀疑或技术需提高（心尖博动正常，心浊音界正常，心查体值得怀疑或技术需提高（心尖博动正常，心浊音界正常，心脏杂音）；脏杂音）；遗漏重要记录：麻醉医师查看病员记录；遗漏重要记录：麻醉医师查看病员记录；治疗目的不明确：会诊目的（会诊单的记录、转科记录）治疗目的不明确：会诊目的（会诊单的记录、转科记录）2024/3/13 2024/3/13 周三周三外科主治医师：外科主治医师：查房后的诊疗指示无分析（胸片、心脏彩超、心电图查房后的诊疗指示无分析（胸片、心脏彩超、心电图结果结合患者情况对治疗有无影响；会诊目的等）。结果结合患者情况对治疗有无影响；会诊目的等）。内科会诊医师：内科会诊医师：未作病史补充收集；未作病史补充收集；未查体或不认真或未作记录；未查体或不认真或未作记录；未明确转科治疗目的。未明确转科治疗目的。2024/3/13 2024/3/13 周三周三内科住院医师：内科住院医师：病史记录不准确（因心慌、心累转科）；病史记录不准确（因心慌、心累转科）；诊断不详细（心功能评估诊断）诊断不详细（心功能评估诊断）治疗目的不明确；治疗目的不明确；“病危医嘱病危医嘱”值得商榷（外科为二级护理）；值得商榷（外科为二级护理）；病程记录主要未做到主次分明，主要症状体病程记录主要未做到主次分明，主要症状体征改善（心功能）、心电监护的显示记录。征改善（心功能）、心电监护的显示记录。2024/3/13 2024/3/13 周三周三内科上级医师：病程记录反映指导作用不明显。2024/3/13 2024/3/13 周三周三建议认真对待认真对待不要过分依赖模板不要过分依赖模板认真审阅认真审阅加强沟通加强沟通达到自我提升达到自我提升THANK YOU