类风湿关节炎患者健康教育备课讲稿.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎患者健康教育,伴有全身多系统、多器官损害，以肺,间质纤维化最多见,若不及时诊断治疗，最终关节侵蚀破,坏，功能丧失。,侵袭性滑膜炎,血管翳,Pannus（血管翳）,多以小关节起病，多为对称性,5,炎症的持续进展，导致关节破坏,6,Protrusio Acetabuli,髋臼突出,病 程,进展型：65%-70%,间歇性病程：15-20%,长期临床缓解：10%,10,长期临床缓解型,间歇性病程,进展型,类风湿关节炎病程,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,流行病学,影响大约全球成人人口的1%,估计每年发病率,男性:0.10.2 每,1000人,女性:0.20.4 每1000人,女性发病率是男性的2-3倍,发病率与人种和地理位置密切相关,发病高峰在45-65岁之间,患病率,RA年龄性别分布,病 因,尚不明确，可能与以下因素有关：,遗传易感性：同卵双生共患病3050%；HLA-DR4基因,感染：EB病毒、支原体、分支杆菌等,内分泌,自身免疫,环境,15,关节表现,晨僵,痛与压痛,关节肿胀,关节畸形,关节功能障碍,16,Rheumatoid Arthritis:Hand,Fusiform Swelling,（梭形）,Arthritis Mutilans,Arthritis Mutilans,关节外表现,20,血管炎,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者,累及中、小动脉，有时包括小静脉,其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果,可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等,是疾病严重的表现,类风湿结节,心、肺、眼、肾、周围神经等累及,Subcutaneous Nodule,Olecranon,鹰嘴,Rheumatoid Nodules,Rheumatoid Nodules in the Lung,Vasculitis and Gangrene,（坏疽）,Scleromalacia Perforans（穿孔性巩膜软化）,相关检查,类风湿因子（rheumatoid factor，RF）,RF-lgG、RF-lgA、RF-lgM升高,约70%阳性，儿童只有30%,健康成年人也有1%-5%的人阳性,老年人阳性率更高,其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低,其它基本也可阳性：乙肝、结核、肿瘤,应检测其滴度,26,相关检查,抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体,较高的特异性，达90%以上,敏感性不如RF，仅在30%左右,对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义,27,相关检查,红细胞沉降率（ESR），简称血沉,不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度,定期反复检查血沉，有助于推测疾病的发展。,正常值（魏氏法）：成年男性0-15mm/h,成年女性0-20mm/h,28,相关检查,C反应蛋白（CRP),CRP升高见于各种感染、创伤、炎症状态。,在风湿性疾病中提示疾病活动,正常值 65岁，10-20%）,类风湿关节炎患者的亲属,放射学检查,确立诊断,监测疾病发展,监测药物治疗效果,Progressive Right PIP,3,Erosions in a 60-year Old Lady Suffering From RA,3/1989,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,Rheumatoid Arthritis:Knees,1987年ACR修订的RA诊断标准,1、晨僵:至少1小时(6周),2、3个（或以上）关节炎:持续6周,3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周),4、对称性关节炎：(6周),5、类风湿结节,6、影像学改变:手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松,7、类风湿因子:阳性(滴度正常人阳性率 10个关节(包含1个小关节),5,血清学(0-3),RF和ACPA均阳性,0,1项低滴度阳性,2,1项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间(0-1),6周,0,6周,1,急性相反应物(0-1),CRP和ESR均正常,0,1项异常,1,总分6分,即可分类为RA,早期RA的概念,6个月 5年不等,一般80%发现异常,可预测早期,RA关节破坏，尤其是骨髓水肿,高分辨率超声,对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通,X线的7倍,能检测滑膜炎和骨侵蚀,能鉴别滑膜增厚与积液,鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚,PDUS检测血流,RA早期诊断：MRI,滑膜增厚或强化,骨侵蚀（早于X线平片）,骨髓炎（骨髓水肿）,肌腱炎,关节积液等,滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,超声：滑膜炎,治 疗,类风湿关节炎能根治吗？,45,正规治疗,进展型：65%-70%，病情反反复复，需要长期治疗,间歇性病程：15-20%，需时时关注，定期到医院随访,长期临床缓解：10%，不再复发,所以，一定要坚持正规治疗！,为什么要系统治疗？,类风湿患者若不及时进行合理治疗,3,年内70%患者出现关节病变,5-10年致残率60%,30年致残率90%,伴有关节外受累者：病死率50%,46,类风湿关节炎治疗的目的,减轻或消除症状,（如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等）,控制疾病进展,，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能,促进已破坏的关节、骨的修复,目标治疗（,Treat-to-Target）,早期强化治疗,密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（,Tight Control），直至临床缓解,精确的疾病活动评价体系,个体化治疗,目标治疗的目标,临床缓解或低度活动,（目前主要指,DAS28 65岁,与心血管不良反应相关的高危因素,脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人）,心血管病史,肾脏病史,同时使用,ACEI及利尿剂,冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）,与胃肠道不良反应相关的高危因素,长期应用,口服糖皮质激素,上消化道溃疡、出血病史,使用抗凝药,酗酒史,其他相关危险因素：,男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病,常用于治疗,类风湿关节炎,的NSAIDs,分类,每日总剂,（mg）,每次剂量,（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬,ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4,萘普生,naproxen 14 500-1000250-500 2,洛索洛芬,loxoprofen,1.2 180 60 3,苯酰酸衍生物,双氯芬酸,diclofenac 2 75-150 25-50 3-4,吲哚酰酸类,吲哚美辛,indometacin 3-11 75 25 3,舒林酸,sulindac 18 400 200 2,阿西美辛,acemetacin 3 90-180 30-60 3,吡喃羧酸类,依托度酸,etodolac,8.3,400-1000,400-1000 1,常用于治疗类风湿,关节炎的NSAIDs,分类,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类,萘丁美酮,nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2,息康类,炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1,烯醇酸类,美洛昔康,meloxicam 20 15 7.5-15 1,磺酰苯胺类,尼美舒利,nimesulide 2-5 400100-200 2,昔布类,塞来昔布,c,elecoxib,11,200-400,100-200,1-2,罗非昔布,rofecxib,17,2,5,25,1,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,甲氨蝶呤,1-2个月,7.5-15 mg Qw,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1-2个月,1000 mg Bid-Tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2个月,50mg Qd,第1-3天 20 mg Qd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹,氯喹,2-4个月,250 mg Qd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,口服,肌注,静注,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,羟氯喹,2-4个月,200mg Bid,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,4-6个月,3 mg Qd-Bid,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2-3个月,50-150 mg Qd,骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3-6个月,250-750 mg Qd,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病,口服,口服,口服,口服,药物选择：,MTX首选,MTX：核心药物（,Anchor Drug,）,小剂量（,7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物,大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量,初始治疗可单用MTX,快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w,合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Chan ESL,Cronstein BN.Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases.Arthritis Res 2002;4:26673.,Donahue KE,et al.Systematic review:comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis.Ann Intern Med 2008;148(2):12434.,Pincus T,Yazici Y,Sokka T.Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care?Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,ACR对非生物制剂和生物制剂DMARD治疗RA提出建议，目的不是取代患者的个体化治疗、放弃恰当的治疗，而是希望有助于指导临床治疗。,上述建议将定期更新。,类风湿关节炎患者糖皮质激素能用吗？,上市纪,50,年代，用于关节炎的治疗,Philip Hench Reichstein Kendall,此后50年，贬褒不一,经10年，得到进一步认识,RA中激素的使用,-最可靠、最有效和最迅速的药物,缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs,-早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松,7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏,早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏,大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs：,作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效,的控制病情,-激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证,TNF,抑制剂,-目前最有效和最有希望的 生物制剂 -已在中国上市,国内已上市治疗,RA,的TNF拮抗剂,TNF拮抗剂-融合蛋白,依那西普（益赛普,、恩利,、强克,）(etanercept),TNF拮抗剂-单克隆抗体,阿达木单抗,（修美乐,）,（adalimumab),英夫利昔单抗（类克,）（infliximab),68,IL-1 R拮抗剂,IL-6 单抗,CTLA4-Ig融合蛋白,抗CD20单抗 等,已上市治疗RA的其他生物制剂,药物选择：生物制剂,TNFa抑制剂首选，联合MTX使用,MTX和其它传统DMARDs治疗不理想者应加用TNFa抑制剂,有预后不好因素者可初始使用,MTX+TNFa抑制剂,手术治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,祝各位：,身体健康！万事如意！,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,