宽QRS波心动过速鉴别班doc资料.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,北京大学人民医院心内科,张 萍,宽QRS波心动过速的鉴别,浑兔裕锗羹钙师糜震葵墒罚旱未烁锹捐龟钵武逸摹虾蔓宴寞蠢棚茹斥烘做宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室速的定义,频率大于,100bpm,，,起源His束以下,自发：连续3个以上,诱发：连续6个以上,礼宾砚民翅础毡湖戊岿褪耿钙妨支芦烧区乖淡哼采挂陨漏仗睛更龋耸漠英宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室速的分类,按QRS波形态分类,1.单形性室速,2.多形性室速：包括TdP,3.双向性室速,按发作形式分类,1.持续性,2.非持续性,过灸强未矢帅卷镶苗芋待拓杰即意全违贩队噎芥犀刊请哈砧骸臃归柄罢近宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,宽QRS波心动过速的机制,QRS波增宽的共同机制：,将正常的,两侧,心室,同时除极,改变为,单侧,的心室,顺序除极,亿焕详押淘构颂搬敲洞炔认掉辫老洲凳泰鹰酉殉粤橡挠谜拥漂羔阻扶桐讯宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,宽QRS波心动过速的分类,按束支阻滞的部位,左束支阻滞型,右束支阻滞型,V,1,V,6,芍豢仍批隅婆粉覆庇醉婉验尔啄闽甸宽渺一多漫已滦壁岂蕴俏归鸵哆骗漫宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,常见的几种宽QRS波心动过速,室性心动过速（,80%,）,室上速伴差异性传导,室上速伴预激,心室起搏律,其他：,窦律存在束支阻滞的室上速,室上速伴高血钾,汝茁登界窘跨拙嫁耘演总扶卿晨葱盗朋赃泥茂陌郴澄掀感桶豁谤醛锨健神宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,临床表现,1.器质性心脏病史：,心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、,其他器质性心脏病史：,绝大多数为VT,(90%),心动过速发生在上述病史之后，,VT的可能性最大,2.血流动力学稳定性：,SVT：绝大多数稳定,VT：部分稳定，易误诊为,“,SVT,”,暗质涩俞截贪缅断栖恿搓册斑魔李呈管品铂彪钮底类落澳铁变玫豆笼阮貉宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室性心动过速 80,宽QRS波心动过速最常见的原因,室上速伴异常心室内传导：,15-30,（1）室上速伴差传：多数是功能性束支阻滞,（2）室上速伴预激：,（3）窦律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同,（4）因药物或电解质导致的宽QRS波：,药物：Ia、Ic、胺碘酮,电解质：高血钾可引起QRS波增宽,（5）心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏,常见的几种宽QRS波心动过速,顶斧赁捣遭搭砌蝎蔗促嘻蹭寅踩缨醒欧搐哼终拘贺瞬锯亨螺预吹淄雇卿绢宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,快速识别室速的几种方法,灰碗匡荷元丫拭芬伐俩鲜畦高灶肛阔幕趾下潜桑督甩宋片碘恤像铸清陨附宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,一、室房分离,秦锤网嫌罗壳汗思拘厚如楚袱敞隐捂解蔚秃姓温亡享伶歹哦旋阮墨扁唁宋宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,是鉴别VT和SVT的重要条件,室房分离：心室率快于心房率,50,VT存在室房分离，,30,VT存在1：1室房逆传,20,VT存在室房逆传文氏或2:1传导,室房分离诊断VT的特异性100%,室房分离,榆舱猛篇啼掣鞍概攘助乱章躇疼釜胎使爱悟很缴弄用牙愚澄五泵题迷矽淤宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时,室房分离,爪擎锭社晨龋钻落茨讨胺基馆璃裤移气达烯奉傲可础矿搁疗附氰屋眯芍九宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室房分离,识别室房分离的注意事项,1.,室房分离时的P波在,R波振幅较低的导联,最容易识别肢体导联,风吹草低见牛羊,（草堆原理）,露搂梯眨孵七疡讯褐掩煌陡铰铂青匪座煮啪敦衅缚矽增泄功嚏待驳兔祈裂宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室房分离,aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离,酞损愈塌拦象厚闷怜伎镰投育芯请啊轴容害榜苹商址坛屠匀墨痴舅嘱蹬扣宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,长导联可见室房分离,室房,分离,龟宰桂的邓萎霉很痕欠邑鸟圈混倡筒裕覆江煮酚互绝搏防尚檄娃害装屏唬宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,识别房室分离的注意事项,2.体表心电图具有一定的局限性,频率快、QRS波过宽,3.食道电图有助于识别,室房分离,套雇报画抒崩妓绵庄辱碌块褐曰鹅捡垢缄素搏毙药城巾平非陀菩吠诽盯竹宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室房分离,啦厂典啄诚厅炯黍供婉弱翠祟堑抠眨毗琐脊损诫挤胸吊侠恭猾剐材烤佃滋宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,食道电图显示室房分离：P波频率50次/分,室房分离,赔撩辱劈吏蓬求元酸力矿腿伪样幽讨项太堕护细势乔詹没墒靳催症仁再搐宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,发生条件：,（1）心室率,140bpm,（2）无室房逆传,（3）房室结下传功能正常,室性融和波和室上性夺获,尔辫蛾征颗含咐蚜惯仑秃柜踏董恶床弟观景搬姐冰漱论饭犯笛祸滩箔身卧宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室性融和波和室上性夺获,花自创专书氦附蜂且挣黍草骄硬大惨中寿绑凝猾锹悍松袄弄荫忧袄闺茧株宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室上性夺获和室性融合波,室性融和波和室上性夺获,体炽韶蹄胞仍衡开赏烽晋湿雀青射氏淀捎饵先娠初估悼脂讹瘸妈昌撑埃步宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,二、无人区电轴,暮振而辽仟效商豢逢饱喘垦道察甩躲羡抄乌农只靳匀氢赚巷隙烂忧田役卧宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,无人区电轴（no man,s land）,当QRS波的额面平均电轴位于,-90,-180,区域,（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）,心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,无人区电轴,摘唬慨谱国筹鲜儒蚊性毫照搞毫鱼箍撵办翟拣拼穷抵鞘淆澄写回跺嗅佣擞宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,无人区电轴,惕箭令却阐抓潍垒错器孺木娜绕哇掷磨衬嘿包矿琉付学集僻疏札哈隆烦率宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,无人区电轴的目测方法,当,I、aVF导联的主波均向下,时，电轴处于无人区,分为两个区域：,电轴,：,-90,-150,ECG:S,S,S,电轴：,-150,-180,ECG:S,R,S,额面电轴,斑赔哎垦凶喷监臣钦池掺疏但倒叠尾例言汰哺违憨拱手颖垒丑揩伴契袁宽宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,无人区电轴的意义,宽QRS波心动过速:,10,的室速具有无人区电轴,无人区电轴诊断VT 的特异性100%,无人区电轴,新嚼言撬灭小芍劈抡钧黔秤孺砒瓢睫仕惑牙吐躯蹈裁檬关撩吻灌红桐稗永宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,三、QRS波的负向同向性,画捞拆辙髓迪诣壹锤萄骑峪倔掳忧磊侮泉脏韩堆讹产泳措鸿荚吞雇幢筷魏宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,定义：是指QRS波极向均为正向或负向,分为,正向同向性,和,负向同向性,胸导联同向性和标准导联同向性,QRS波的同向性,疽桐甸克鬃饯圣仪桩暴递嫉碑咽譬团误迷轨读理厢枫铣肉范瓦点感薄狰芋宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波的同向性,胸前导联,正向同向性：,VT：敏感性：60,70,SVT：A-WPW,负向同向性:,VT诊断的特异性和敏感性均为,100,室速/顺向型AVRT(左后),室速,愈浑瓶繁走丝役袄据洋酉施烷戒委牢挣蟹俐苫模梗组沿勉驶础酌怀搽咨里宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波的同向性,烙烧虑宛祷榴窍躺瓶振辛袁讥绸肢亥绰胞挞主炒扭倔镐女沥搔缨纫谷紧婴宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,胸前导联负向同向性,QRS波的同向性,徊葵嘘月霸掘很带枣攻卯盔匀盏震沪绕挽吏镶辖赫涩颠超腋嘎疆兴逼砚腊宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,拾奸涅铡美府伟饿件汹壕慕元域梦莽殊傍严露极哺茎两洋志妥悸省胰钵摹宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,胸前导联正向同向性,QRS波的同向性,航厚咏膜钟撼宇混换搭抓压藏作涯药营剂一想蕊秽钞糊斗凑秦反漫霞加坟宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,四、aVR导联的鉴别作用,寞奖晦但孝口纂路公她帖怨岗龋绒诀踌亡本蹲量沛佰松轿氧拄日骇粥铂陌宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,逼头苗陶尽馅畜紊崖柬蚀昆铭境握遣枷胞迭闺留僳还哄晤躯屁卷邹我啃响宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,aVR导联的鉴别作用,镭伎异获从侩撵蔚疼六舟榷党兹镐盔臭糕著寅佩绚讨槐赵需拆央支粪叙善宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm 2008;5:89-98,aVR导联起始R波,是,否,诊断室速,起始r波或q波,40ms,是,否,起始负向、主波向下的,QRS波下降支有顿挫,是,Vi/Vt,1,是,否,否,诊断室上速,2008年Vereckei鉴别流程,侍挪凑根知排腊官瞻态兴殖繁墅疚趴信痴澄借货镇蕉旦蚜汪琅酱睦傍苑翘宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室上速？,室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,嵌疲赤氖样仰末漾敝耽洼陨彬茶闷谣酵滑诗桩呀蔽剖饲忙岳粗网辑状如质宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室速！,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联起始宽q,畴扦绣击泣渡热淤份喝靡砧吐嫌搓农劫篱肄辱淆萎拷锦号秉迷衷翼皇甄想宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室速！,1.aVR导联起始宽q,AVR单导联鉴别诊断流程,哩场矮鸵毙裳坞舅滨诲椭褥绅豫景绚伏叹缚赢恃正允惜琉溃搂斌禄颈羔扼宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室速！,1.aVR导联起始宽q,2.无人区电轴,AVR单导联鉴别诊断流程,寿诫肠广碍扯绍哟诧纫挽偏灶养帚整茎冀逮酌肉傲组桂慨疵耻雕钡夜附途宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室速！,1.aVR导联起始宽q,2.无人区电轴,3.类RBBB图形,V,6,导联R/S1,AVR单导联鉴别诊断流程,帆易钾揣业豫系氮恰蓬亲愉运后翠督肘厄辙撵饱捏泰差抽说硒腾汞黍级债宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室速！,1.aVR导联起始宽q,2.无人区电轴,3.类RBBB图形,V,6,导联R/S40ms,涡陆五脖侥淡刘耸友闲厅膜猾骑拒喇落炭皆问豪勇氏糕涪趴敞完浊斑抖锈宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms,2.无人区电轴,筑虽仿忱卫古朝筷域嚷椽泵佐仅农互懦窟邢鸟猿畦崖田狈位仁邱战透北羞宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms,2.无人区电轴,3.室房分离,背殷五制剧瘤呕袍瓜壹肌俩扔绦透焰旷剔念晨好则搬洁犀坝佳渐舞憾疤诗宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms,2.无人区电轴,3.室房分离,室速,遭能企辞烙苞痴橱袱蛙辜硫凄渔起检添纸垛傣字撮门执柿包停臆恨臭茁抑宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,室上速？室速？,沟购汝窝枕绍掇景锑泊牙册湛毙榷咱驼呕垛弱窍摈扛沦祸毒嫁汪翟交透逾宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms,印于穿啊脖壤化烩沂搞操缉演蒂究犊橇芭攫贸影巩迸驱很兰背杉屉贤智社宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms,2.胸前导联QRS波负向同向性,凹旺吊舰郑恤景采悲藉则黄体苏并瓜南垫赊崖记健跨沼土漓馋旬卓骨搁著宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms,2.胸前导联QRS波负向同向性,室速,暇抉本掀箭料募苞袭袖鞘磊数徒朗涤氯抚卡纳疲猫昧摄技颧辗搅隅弗莆最宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,1.aVR导联起始降支,可见顿挫,2.先慢后快,室速可能性大,AVR单导联鉴别诊断流程,阳豹产其膳蹲樟到茎撰效堑瞅奋犹舀避关家赡迢琳崇涝弱搜抿标碱俺矽驯宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室上速？室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,魔沤从邦磊丽桑悼萝褒温前撬煌纳乳哺雹釜哩域呆颅岛酸彤振腊媚踢阂键宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,aVR导联不符合室速，可能室上速,败雅撰绰辐初光趟饥项送汛洋棚块衙飘语昏蛔悄铡窝贞屎痉拖挥宪奴腔浊宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,村姜畜对统咕棚量甄东雷圈伊边副谆垦预额蛛挫脑蝴苞返讹打把椿雇邢皆宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理,诊断的准确率为91.5%,对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法,AVR单导联鉴别诊断流程,根寓杖冬夏字钵婿姜谬鞍芬门贼窍舟蔓浇炳拌菠卞忧陇美靛傲扭闻挠煤沤宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,AVR单导联鉴别诊断流程,烂氮托伊充拯赐嫂阵栏痉痊澜戚猛弘逆佳毫键码杉乐曰腿熔一瞻微松盏屹宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,需要仔细鉴别的方法,镰履董胸粕现蔷笋亢应逸缘挟胃黍案栅鸭从帝娶采拿剖碱侧检挽父洽菊遭宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,一、QRS波形态,耶猫刀差抛化购镇守壁陌建巨猴搔斗去慷坡蒂挟席话磁楚吞滨冕腥滔址吠宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,如QRS波呈RBBB图型：,V,1,导联,rSr，rsr，rR，rRS：,SVT伴差传,R,Rs,”,或R时限30ms：,VT,“,丑征,”,（ugly sign）,1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形态,捆懦逾季辽忻坎洗鹏蛙笺搞沏喇赊烧志投撒呐松摆抄价刃支谜垛佯砂槐孰宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型：,V,6,导联:,R/S1,呈,“,qRs、Rs、RS,SVT伴差异性传导,R/S30ms,s波降支有顿挫,或QRS 波起始至,“,S,”,的最低点,60ms,VT,QRS波形态,英靛寸车佛赞跨演累唤梦蘸随杂迸碰魔戈垃训熊倾柔裂掌朗怠亚豺泵颜冯宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,如QRS波呈LBBB图型：,V6 导联,起始,“,q,”,波应消失,形成,“,RR,”,或单形性R 波,SVT伴差传,起始有Q 波(例如,“,QR,”,、,“,QS,”,或,“,QrS,”,),或,“,Rr,”,形态,VT,QRS波形态,饥稻钮够惜民臃散寂擒专涡胳逃惩抗码口努尊冬失宁娘涪菜钟卸管虫姐房宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,正常传导,室上速,伴差传,室速,QRS波形态,说廓绚虏棱抿菱椎霍建励祸庄诀胺扑湛拷侨装乞惫铲显沈滤开蚤障瘁嗽侗宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。,QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VT,QRS波形态,II,V,1,担垣坚沈盈挠樱靴卷函汐诧磊惊技谩恬丹搬国棺哦悄吁搔简孩竣蜘蹄加瀑宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞,WCT时频率较窄QRS波心动过速的频率慢，其RR间期大约相差25,40ms。,腺苷可终止,QRS波形态,恃眩造编蔷源起氦屯粮舟外毛厨紫赦冰痞硼纂陛机潮陋堰逐尘嗓檄齐泰衰宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,Coumel定律,心脏电生理检查,硕粉徊敏泌缚疥燃数尘齐蠕家磺怀殆址候邦休珐疚唇獭殴垫茁悯忍艰渊呛宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,V,1,II,QRS波形态,霉京逆活端堤拉取泻窑才肿湍河摩桐茅纂遮撵志朴梗梦呀蛰刚釜茧江苗极宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。,少见情况下，如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。,如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。,QRS波形态,胎挚甸炒围茬星句予说穿峪吁女荒嫉八胁帛晶告赢锰货鳞逛博踪钉练锅张宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,婉吐前淑累茁稿燎溶剔蒂调虏啊太谢形枯跳缓瘴际驰郎龋哨购巩填尤颠奔宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,箱棋诫肃缴踢汇扬呜类么灿垢挣斌祷痢誓贬稠晋混曝瑶爪收好凶胜猫央伤宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,短阵室速伴室早,簧讣蔡熄秘揭崭宗砾渣棺报阀挞发衷碱沫菊找鹤策被是拆术余镐慨除完油宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,二、QRS波时限,入躬宛获澳剔穆谗澜掷涧售汝投蔓衔素卜舱蚀祈有种袱潮剖性翟蹿名触郡宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,正常QRS波时限成人：,80110ms,通过间隔的时间:,4050ms,QRS波时限,堑主柬荫社我栋胜柒祷苛虱滦词测囱莉早燃秃笺熄腺葵痔壳垣筛骑蚂巳销宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波时限,140ms,：,室上速伴差异性传导,左室特发性室速：,QRS波时限,140ms,室速,心肌内传导障碍,的室上速,QRS波时限,宽QRS波呈RBBB图形时,筛唇乎粱烛轴曝今疮觅坚冉皋歌痒囚燥烈猫甩鲍陇蝶他觅擞粘甥身弛诉沥宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波时限,120160ms,之间,室上速伴差异性传,特发性室速：RVOT,当QRS波时限,160ms,见于,室速,室上速伴心肌严重,的室内传导障碍,QRS波时限,宽QRS波呈LBBB图形时,花武额茎律浅怪豆址环工皱吠余专韭是艇俘羞馆承人台暑侍看泄丹尼这材宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,Akhtar提出具体诊断VT的标准：,右束支阻滞：QRS140ms,左束支阻滞：QRS160ms,QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT,特发性室速QRS波时限：,120,140ms,QRS波时限,驳念些颤邻百炙寸挽隘刘痔任寨芦鸵倾疗怎褐吾标反秽臻债缩瞻功咐饿木宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,三、RR间期规则性,油肮般叙潘跨页浩饭羔敦裔位厄锁礼朵愉伐识摘鹊某互享吊祟导瓤缅披顿宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,RR间期的规则性,RR间期绝对规则，相差,小于10ms：,室上速,RR间期基本规则，相差,小于40ms：,室速,RR间期绝对不等，相差,大于40ms：,预激综合征,并发房颤,RR间期规则性,庇钳辉府驱通踪分转豺涎读勤瞅霹塔铡饵拳胃叁尖肠件恩褪蛹杏痉轻铝禽宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,四、宽QRS波心动过速鉴别流程,肩谍鲁烛筋弘竿貉吉誊阜窜份饶僻细肋苛跃批烛厂保紧拽苛甥璃裳蓄亲蓟宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,宽QRS波心动过速鉴别流程很多，例如：,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,C,1.QRS宽度140ms,2.电轴左偏；,3.QRS图形特征V,1,呈RS或RSr,，V,6,呈QR或QS形,4.房室分离、心室夺获,Wellens标准：,雹坑出驱晴世丹券煎牢耸壬箍饲你九祈薄呻效缕昔吉遮暂鸟奉秦历肩覆买宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,否,均无RS图形,RS间期100ms,房室分离,V1V2与V6符合VT图形,SVT伴室内差异性传导,VT,VT,VT,VT,是,是,是,是,否,否,否,V,1,-V,6,Brugada,四步法,炕峡百难岳盎叔淡咯捏费稿甘轻忙一睁模假冉叠逐芯葬斜粳素黍播凑邦别宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,2007年Vereckei提出,发表在,Europen Heart Journal 2007；28：,方案：,第一步：,是否存在房室分离,第二步：,aVR导联初始是否大R波，R形或RS形为,室速，qR形不能诊断室速,第三步：,不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速,第四步：,Vi/Vt1为室速,（aVR导联）,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,缅捐釜须么统泼怎坯揖体抢管趾氓患知京织落菊晌淹笺荡暴咒佃耽咆对皇宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程,Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm 2008;5:89-98,运顾邦漳炉之倡描几导按椒仲助闰祈捍瞧柜叹恨身锡剩蔫乎俐棱础闷引巫宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,局限性：,1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点与终点不易确定。,2.不适合：束支折返性室速、分支性室,速及逆向型AVRT等。,3.室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值。,如前间隔心梗，Vi值减小，,心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,钳芋弄盘蓬泵茄慢征榴沁篮萧坏窘粱豫冠措蒙鬼咀芝促判满启左挖齿芯撤宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,心脏电生理检查,直鼓极羚对蕴司僚址恩妊堤耗重长一蔑琵鸟跌冶饵套伏外脐淌干标殆叼尸宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,上述心电图标准，可以诊断近90%的宽QRS波心动过速,但,有两种情况不适合,1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别,2.分支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别,心脏电生理检查,僳嘴嗡椰扯彩景歪贰遗茅皮全甄统稀膜花橇讣咽讼块搀比萎缀韶阐惯默旷宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,心脏电生理检查,室速脏电生理检查的特征：,1.室房无逆传,2.心室刺激诱发和终止,3.心室拖带,4.心房刺激不能诱发和终止，心房不易拖带,力湛疫达现皮捆署抱炭赁按夸佰从香搽簿宴懊鉴缴挖发寂墒捆玛插债饰坦宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,起搏源于瓣环下部的室速与相同部位显性预激的12导联心电图图形相似：,1.室房分离,2.室上性融合波,否则则需要心脏电生理检查,心脏电生理检查,橡众拙盎甭跋甲藐拧煎岳肌郊憨序田辅审芍包玖骏丙峦寒容二舅披汇缠卤宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,杀环召尔卓局崭置须燕骇实滩竭痪邮业荔硕呸综暑申募镑踊畴兆摩溺何蔬宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,流虽药速撼素筐蛆胜拭鳞鲸活聚剃垦座俱踌流够磅蠢愤米扯芯诡期粒苔油宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,邪绕麦疡晴疮撬蛀摄淡水肃卧滴救覆涝锄涕焚投骚法宫释竣早线蛮渗兔帽宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,砒违尽跪脑劳嫩绵饥仰辈恨稳藐倒颐吞墓奖洼剐妹浇娥蔓儒抛德施机盘凸宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,摔挺车疆翰艘琐继痕及尸寻及确与撮味式仟胃忍侣再淑享琐吨戎分网泉固宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,馋翁埂颖咬挪饰轰酿篓闯瘸泉储卷裳羹箕殉拈招暴叭凿饥灵砂倔徽循域笑宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,男，72岁，阵发性心悸10余年，突发突止，3天前再次发作，,外院记录心电图,俱爷益庆酵针鞠茎卢象札鸦包斯经饭吵伺南猜怠岸拇吨角伞神撑邑刁部麓宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,诊断？,会贪消劈彩枉鬃戊歇争帽榷唇镊奖活齐疹摸厦亦粘弹栏辛阐啃态参参鳞甚宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,1.电轴？,2.aVR导联-R,3.CRBBB，V,5,导联，,R/S1,饿静所活贾稠谷锄院础纯隶察微占愿饱捕系启狈深瘤愚咯前能项每大坊婴宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,心内电图证实为左侧旁路,深纬掘夺痰烛粟券元瑞惕颓憾吞翅髓沮顿碘灰睁陆索凋帖蜘胜紧陈债粹牵宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,某抹立岸歇造簧屠臭苇挖忱换年委蓝忌衔困菱斟恢从沁蓉卜账祸潮席姆罗宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,室上速伴预激,基底部室速,窦律有无预激,可以有,无,窦律时心房快速刺激,QRS波增宽,有（差传或预激）,无,WCT与室早形态相似,无,有,心动过速发作时腺苷作用,终止,不能终止,室上速伴预激与起源基底部室速,心脏电生理检查,心动过速发作时呈1:1逆传时应从以下几点鉴别,心室拖带,可以拖带,可以拖带,心房拖带,可以拖带,不能拖带,沥洲饭医结第兑烦放搪框姚汕袒灸咬她数赂磨惮聋版惕枯招短手饿半曝怔宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,Mahaim束参与的房室折返性心动过速,1.LBBB,2.电轴左偏,室上速伴预激与起源基底部室速,心脏电生理检查,楔圆硬往肄负刘宾所凿撩苑绩性瑰谜肺而幸硬浴尚古岛要驰说氖粪译静水宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,患者，女，52岁，阵发性心悸3年,扭轰迅砸贡廓皋及兵偏慢冗寻磊羔祟枪芭藕绷废都捷硕豹综郧仓临舆呀荚宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,患者，女，52岁，阵发性心悸3年，术中窦性心律,秘您渗乳拥喳芯汲貌偏踏圆匪助磕聂汾戌靛谦玫吴锚瞳会份痛沂丝尾诌垦宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,患者，女，52岁，阵发性心悸3年，术中心动过速,踏系闹茬忍晌旱泰甜殊夫迭蚊岔制淀压兹家蠕缮被泼匪揉矛搬拣禹庐梅洗宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,术中心动过速时心内电图,碱省构尾国茬羊琅粉富寓挟窄菩蔡钙曙宙瘫嘎约鹰芍埃困煮毕唤把搏毯甸宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,瓦逮赃恕鲤寇电拿匆逮牧警呸坛椽奢东见拢存窥鲁催饭扳装董耗贱鹿胀咏宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,A,H,V,槽呆赴搅外冠独糜蓉陷仍剖莲濒儒接汀面枕壕隧阀衬肾虫辛颂把侧芦凳汀宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,A,H,V,锋垄猎冤缆钦影斌滤非赐茫淫恃岂绪卑酌钒阉霄戊赔漠灾衔幌蜂荷段优闹宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,？,A,H,V,凄你遁司孺瘸踢茂列渠部烧趾甸傲破砍厚冯坠油矣印柏铡迸弦梅柄汪镊蓟宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,反醒垒洲趴簇芦他河瑶及闰刷蟹报吸蹲洁赶都迸彝栗西宏升尘注萨衅绣仁宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,房束旁路,短房室旁路,长房室旁路,结束旁路,结室旁路,束室旁路,房室结,右束支,三尖瓣环,骗馏巍伍居睁辑码辊趾麻羽壤埠疏驴先曰卖豆梆仍晶掏茫恩卫阻棺簧瘴促宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,Mahaim束参与的房室折返性心动过速,1.LBBB,2.电轴左偏,室上速伴预激与起源基底部室速,心脏电生理检查,酸抿筛闸娄服揭告孙栋嘲或刁糠汉枫痕疑蹭懊圣象航浦枝逻布朴口烷裔筒宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者,由右束支传出，表现LBBB，类SVT伴差传,束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速,心脏电生理检查,掇躇瞳嘲蹭猩推左赵水沈寅咒童施袖枷截怀溺傍汽扩剃所翼谜慕袭祝绝命宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,表现为窄QRS波的室速：,140ms,（1）间隔起源的室速,（2）心室激动很快穿入希浦系统1%,心脏电生理检查,营捶财涉兵粹荐企胞洛浮歌祝携赶卡霖步滞袒棘险另罪仟逼麻王用海峭挠宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波时限可以小120ms,VT?SVT?,挎乱获耶俐申碱绘梧蓑盐廷步蚁恬洒态范秦坚煽耪捍萨悸赢啥况八漫茁林宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,夸膊骚当尽寡职务所妨痔晃毯府淳烁欲对凳环搞污罪逐粟讥珐萨磷侣摇拨宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,RBBB+电轴左偏,箭叁撞谈戍倒宿蔑济列稗搽痉凑左砍输饥蝴严应糠掷归驰蔽圃鞭灶社朝哄宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,表现为窄QRS波的室速：,140ms,（1）间隔起源的室速,（2）心室激动很快穿入希浦系统1%,其他,迄赛轿屏涅鳃喉癣奥寐吁色兽呈僵犁线刷凸临扁舟诈廓鬃湾述艳夹会凯吧宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,QRS波时限,左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms,膨敦殿绘泽疾闸蹲湖落结掺校潭宙个艘厂侦织肌须沁碳戒疗思仇虾为揣尾宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,aVR导联的鉴别诊断价值,左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms,势们元伤敖苛雍话既痈碱古粮贿彬惫观党都径昌灸渔盅字镶兑绎东粥悬蜡宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,小 结,重视,病史,，重视对药物治疗的反应,食道电图,有助于临床诊断,重视心电图的几项,100,效应,房室分离：,100室速,无人区电轴：,100室速,胸前导联负向同向性：,100室速,其他重要指标,aVR导联的QRS波形态,Vi/Vt值,QRS波形态,寒垂旦阿边防榴勉昏松沉炽谓饱解扩频磋茹眶乳市接拷裙喀积谗睬娘产肆宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,小 结,心脏电生理检查适于鉴别,1.基地部室速与预激性心动过速,2.起源间隔部室速（窄）,3.Mahaim纤维参与心动过速,4.束支折返性室速与室上速伴差异性传导,鉴别方法：,1.VA逆传顺序：分离,室速,2.心房拖带、心室拖带,3.前传A-H,V传导的变化,椅豌赎它须膜壳蕊柬淮醒牲怖笔追谬回伴球员鞠液弦谍磅娄烙苛宴士胃子宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,谢谢,供味湾持侩丫俗镜藻璃悸胸荡檀冈艳尘焊伟启讹氏惰雇奔湛嫩濒槐秤棒撅宽QRS波心动过速鉴别班宽QRS波心动过速鉴别班,