肱骨近端骨折分型及治疗培训讲学.ppt

,*,红河州第四人民医院外二科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,肱骨近端骨折分型及治疗,肱骨近端血供特点,2,红河州第四人民医院外二科,肱骨头血供由腋动脉发出,旋肱前动脉和旋肱后动脉,供应，主要从前外侧进入。,来自,旋肱前动脉,发出前外侧,动脉的分支,弓形动脉。,另有,旋肱后动脉,发出,后内侧动脉,。,肱骨近端解剖特点,3,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折,Neer,分型,Neer,于,1970,年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。,将肱骨上端,4,个组成部分即,肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端,(,关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈,),相互移位程度分,6,个基本类型，移位,1 cm,或成角,45,否则不能认为是移位骨块。,4,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折,Neer,分型,要素：,部位,骨折关系：,数目,1,、,2,、,3,、,4,距离：,1cm,是否移位：,成角：,45,5,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折,Neer,分型,肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位,1cm,或成角,45,则定义为一个骨折块。,否侧不能认为是移位骨块。,6,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折,Neer,分型,7,红河州第四人民医院外二科,根据四部分的关系分为：,未移位骨折（一部分骨折）,二部分骨折,三部分骨折：坏死率,17%,38%,四部分骨折：坏死率,33%,56%,肱骨头劈裂骨折,肱骨近端骨折,Neer,分型,8,红河州第四人民医院外二科,根据骨折部位分为：,型：未移位骨折,型：解剖颈骨折,型：外科颈骨折,型：大结节骨折,型：小结节移位骨折,型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位,肱骨近端骨折,Neer,分型,9,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折,Neer,分型,10,红河州第四人民医院外二科,未移位骨折（一部分骨折）,肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位,1cm,或成角,45,，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折,肱骨近端骨折,Neer,分型,11,红河州第四人民医院外二科,二部分骨折,外科颈骨折,解剖颈骨折,单纯大结节骨折,单纯小结节骨折,肱骨近端骨折,Neer,分型,12,红河州第四人民医院外二科,三部分骨折,外科颈骨折 大结节骨折,外科颈骨折 小结节骨折,肱骨近端骨折,Neer,分型,13,红河州第四人民医院外二科,四部分骨折,骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。,为肱骨近端骨折的严重类型。,Neer,在,2002,年对该部分骨折添加了新的类型：,外翻压缩型骨折：,其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。,肱骨头劈裂骨折,肱骨近端骨折,AO,分型,14,红河州第四人民医院外二科,肱骨近端骨折治疗,15,红河州第四人民医院外二科,一、保守治疗,适用于,1,、单纯大结节，移位,1cm,或成角,45,2,、单纯外科颈骨折，成角,45,，易于复位,复位后可以采用人字石膏固定,复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动,肱骨近端骨折治疗,16,红河州第四人民医院外二科,二、手术治疗,适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折,内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）,人工关节置换（半肩置换或反肩置换）,肱骨近端骨折治疗,17,红河州第四人民医院外二科,二部分骨折（单纯大结节骨折）,1,、如大结节移位,5mm,，可考虑闭合复位后石膏固定；,2,、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位；,如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时手术治疗十分必要。,肱骨近端骨折治疗,18,红河州第四人民医院外二科,二部分骨折（外科颈骨折）,如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗,肱骨近端骨折治疗,19,红河州第四人民医院外二科,四部分骨折,手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高,肩关节置换,肱骨近端骨折内植物趋势,20,红河州第四人民医院外二科,Stefaan Nijs,提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则,手术方式,一、经皮穿针内固定：,适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。,21,红河州第四人民医院外二科,该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。,并发症：,畸形愈合（,28%,）,固定针移位或松动,针道感染,肱骨头坏死,神经血管损伤,22,红河州第四人民医院外二科,二、锁定钢板内固定,23,红河州第四人民医院外二科,手术体位：沙滩椅位,24,红河州第四人民医院外二科,手术入路：,1,、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。,-,黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编,.,骨折,【M】,北京：人民卫生出版社，,2004.549-563,25,红河州第四人民医院外二科,2,、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外,1/3,，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。,-,杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折,.,中国骨与关节损伤杂志，,2008,23,（,2,）：,402-403,26,红河州第四人民医院外二科,钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点,5-8mm,，结节间沟后方,4-6mm,。,27,红河州第四人民医院外二科,容易犯的错误,过分显露骨折端破坏骨折块的血供；,肱骨头骨折块复位不佳；,钢板位置太高，导致肩峰撞击；,钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合；,钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激肱二头肌长头腱；,最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；,28,红河州第四人民医院外二科,锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力；,在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质；,锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败；,没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂；,骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用,3.5mm,标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。,29,红河州第四人民医院外二科,三、髓内钉固定,优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗。,适应症,移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；,涉及肱骨干的近端骨折。,禁忌症,稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；,肱骨头劈裂或粉碎性骨折；,存在严重基础疾病，局部软组织感染。,30,红河州第四人民医院外二科,Multiloc,髓内钉,31,红河州第四人民医院外二科,Nijs,教授通过临床研究及结合文献回顾发现，,Multiloc,髓内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低于使用锁定钢板。,32,红河州第四人民医院外二科,四、肩关节置换,适用于：肱骨头关节面压缩超过,50%,、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。,33,红河州第四人民医院外二科,34,红河州第四人民医院外二科,35,红河州第四人民医院外二科,术后康复,36,红河州第四人民医院外二科,小结,肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是唯一选择；,髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视，应用也越来越多；,对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症；,综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。,37,红河州第四人民医院外二科,谢谢！,38,红河州第四人民医院外二科,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,