肠内营养支持EN的合理应用说课讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肠内营养支持EN的合理应用,住院病人的情况,-,经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）,-,炎症应激（高分解代谢，需求增多）,供,需,营养不良（能量、蛋白质）,肠道常驻菌、毒素,（来自肠腔）,肠粘膜屏障,（防止入侵）,毒素、细菌,进,入,淋巴管,血管,肠粘膜屏障：功能、损伤后果,400,种,1.5,kg,微绒毛,600,m,2,经胸导管、门静脉,（移位、侵入体循环）,预后,费用,住院日,肠内营养适应证,经口摄食不足或不能实施,不愿经口进食,非故意的体重丢失,6,个月内体重丢失 10%,3,个月内体重丢失,5%,营养摄入减少,500 kcal/,天,前提：胃肠道有（部分）功能,肠内营养禁忌证,肠功能障碍,（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）,完全性肠梗阻,无法经肠道给予营养,（严重烧伤、多发性创伤）,高流量的小肠瘘,有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症,伦理学问题,蔡威译：临床营养基础（第三版），,2007,，,63,PEG,胃,/,小肠,PEG,胃,空肠细针穿刺造口术,EPJ,nasogastric,鼻空肠管,鼻胃管,肠内营养途径选择,鼻饲管的选择,长度：,100,，,125,，,140,厘米,直径：管道直径用夏利艾尺度（,Ch,）或法氏单位（,Fr,）表示，,1,单位相当于,1/3mm,，,病人对,Ch,(2.7mm),和,Ch10(3.3mm),的管道容易接受，且易插入,鼻饲管应定期更换,经皮内窥镜下胃造口术,(PEG),肠内营养制剂的类型,要素型,要素形式,氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物,短肽制剂,非要素整蛋白型,氮源,整蛋白或蛋白质游离物,需经肠道消化后才能被吸收和利用,包括,匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、含不含膳食纤维配方,组件型,营养素组件,以某类营养素为主的膳食，以适合病人的特殊需要,包括,蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件,特殊疾病应用型,婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症,蛋白质来源,整蛋白型,价廉、味美、膳食渗透较低，,不易引起高渗性腹泻。,氨基酸型,无需消化即可被吸收,味道稍差，渗透压高，,可能发生高渗性腹泻,短 肽 型,适于消化和吸收功能受限病人,渗透压低,脂肪来源,长链甘油三酯（,LCT,）,中链甘油三酯（,MCT,）,LCT+MCT,混合制剂,脂肪含量,标准型：,20%,低脂肪型：,5%20%,极低脂肪型：,50%,中链甘油三酯特点,指含,612,个碳链的脂肪酸,不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；,不需胰脂酶的分解即可吸收；,在肠道内的脂解速度较快；,当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；,可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；,可促进,LCT,的吸收。,碳水化合物,乳糖含量,胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量,无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者,葡萄糖,增加配方的渗透压,低聚葡萄糖,较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为,1/5,膳食纤维,（,1,）吸收水分利于排便,（,2,）促进消化酶分泌,（,3,）影响血糖水平,（,4,）降低胆固醇阻止胆石形成,（,5,）影响矿物质吸收,（,6,）维护结肠粘膜完整性,氨基酸型肠内营养制剂,含,100%,的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，,低脂肪，,无渣，高渗透压,粪便排出量少，,不需消化液或极少消化液便可吸收,热量与氮的比值为,128:1,；,脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激,短肽型肠内营养混悬液,粉剂,蛋白质为乳清蛋白水解物,小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，,低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血,容易被体内利用,几乎完全吸收，低渣,排粪便量少,进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。,含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收,可提供人体必需的营养物质和能量的需要,平衡型整蛋白制剂,高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗,能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量,减少氮丢失、促进蛋白质合成。,小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）,为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。,高蛋白、高能量肠内营养制剂,糖尿病适用型,肝病专用型,肿瘤专用型。,疾病适用型制剂,肠内营养,支持的实施,推注,重力滴注,连续泵喂养,小肠内喂养,:,始终采用泵喂养方式,!,肠内营养支持计划,计划,毫升,/,小时 滴数,/,分钟,第一天,0,6,小时,50 15,6,12,小时,75 25,12,24,小时,100 35,第二天,0,6,小时,100 35,125 40,第三天,12,24,小时,125 40,150 50,什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养,?,误吸,/,误吸风险,(e.g.,卧床,/,嗜睡患者,),消化问题,(e.g.,腹泻,呕吐,返流,.),开始喂养时,十二指肠,/,空肠管放置,细管道喂养,(FR 12),减少的胃容积,/,幽门狭窄,夜间喂养,重症监护患者,婴儿,/,儿童,运动患者,?,肠内营养支持，护理是关键,肠内营养并发症观察,胃肠道并发症,返流、误吸,机械性并发症,并发症的预防,调“四度”“三冲洗,“,肠内营养的护理原则,-,输注护理,连接肠内营养泵的营养袋管路建议,24h,要更换,速度：控制输注 从低到高：一般,4060ml/hr,到,120150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从,20-30ml/hr,开始,浓度：控制输注也要由低到高,温度：要注意肠内营养液的,30 45C,并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停止输注,角度：胃内喂养时，病人应取头高,30 45,或半卧位,定时检查胃储留，以减少误吸发生率,2004,年,4,月，,ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南,2004,年,4,月,CREST,成人肠内营养管饲的喂养指南,固定管道,，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路,造口敷料,应 及时更换,定时冲洗,连续输注营养液时，应每,4-6,小时用无菌水或温开水冲洗,;,输 注完毕冲洗,管道给药,，给药前后也务必冲洗管道,(,至少,20-30,毫升清水），当给予 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用,5-10ml,冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。,肠内营养的护理原则,管道护理,肠内营养支持的并发症,管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染,消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛,感染并发症：误吸,代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化,过度喂养综合征,加强肠内营养管理,避免严重并发症,正确方法,错误方法,标记非常重要,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期,(30,天,),鼻肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,NCJ,空肠细针穿刺造口术,肠外营养（,TPN,）,内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,长期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,肠内营养途径选择,肠内营养制剂选择,患者的消化功能,基本正常,病理性改变,标准膳食,(,多聚合,),特殊膳食,（满足特殊代谢需要）,小分子量,(,要素,),膳食,患者的代谢,大部分正常,严重受损,PN,适合哪些病人？,基本适应症：,胃肠道功能障碍或衰竭患者。,1.,胃肠道梗阻,:,贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻,2.,胃肠道吸收面积不足,:,胃肠瘘,短肠综合征,3.,肠道广泛炎症性疾病,(IBD)4.,放疗和大剂量化疗,5.,蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者,6.,重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养,PN,适合哪些病人？,禁忌症：,严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。,休克，器官功能衰竭终末期。,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na,K,Cl,Ca,Mg,P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,肠外营养配方的发展,葡萄糖,葡萄糖,+,水解蛋白,葡萄糖,+,结晶,L-,氨基酸,葡萄糖,+,氨基酸,+,脂肪乳,葡萄糖,+,氨基酸,+,脂肪乳（,LCT/MCT,）,+,特殊营养素,单能源,双能源,PN,处方的内容,葡萄糖,静脉营养的主要底物，,4 kcal/g,Minimum 2-3 g/kg,、,Optimum 4-5 g/kg,、,输入速率,5 mg/kg/min,每天最大利用率为,750g,，,实际用量每天以,200300g,为宜,应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖,血糖维持范围,150-180mg/dl,(8.3-10 mmol/L),脂肪酸,碳链长短,饱和程度,必需脂肪酸,双键位置,C6:0,己酸,MCT,SFA,不必需,-,C8:0,辛酸,C10:0,癸酸,C12:0,十二碳酸,C16:0,棕榈酸,LCT,C18:0,硬脂酸,C18:1,-9,油酸,MUFA,C18:2,-6,亚油酸,PUFA,必需,-6,C18:3,-3,亚麻酸,-3,脂肪酸的分类汇总,脂肪,水,脂肪乳微粒,+,卵磷脂,卵磷脂,甘油三酯,PN,处方的内容,脂肪乳,乳粒表面电位,乳化剂,Ph 8,-35mV,脂肪乳的发展,力能,英脱利匹特,鱼油,橄榄油,结构脂肪乳,SMOF,标准脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961,瑞典,1976,美国,1984,1987,1998,2003,1995,第一代脂肪乳剂,第二代脂肪乳剂,最新一代脂肪乳剂,长链脂肪乳,LCT,物理混合,MCT/LCT,结构脂肪乳,(STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,甘油三酯结构示意图,载脂蛋白,MCFA,CoA,FFA-CoA,氧化,ATP,线粒体,LCT=,长链脂肪乳,MCT=,中链脂肪乳,LPL=,脂蛋白脂酶,LCFA=,长链脂肪酸,MCFA=,中链脂肪酸,CoA=,辅酶,A,FFA-CoA=,脂酰辅酶,A,CPT=,肉毒碱棕榈酰转移酶,LCFA,和,MCFA,进入线粒体代谢途径,CPT,细胞,血液,SMOF,脂肪乳剂,20%,乳剂,含 豆 油,30%MCT,油,30%,橄榄油,25%,鱼 油,15%,6:,3,2.5:1,抑炎与致炎的作用处平衡状态,改变表面电位的因素,pH,降低,添加电解质,乳粒变大,乳粒表面电位,乳化剂,pH 8,-35mV,脂肪乳,Aggregation,Coalescence&Oiling out,Creaming,脂肪乳析出过程,脂肪乳的稳定性,PN,处方的内容,氨基酸,必需氨基酸 条件必需氨基酸,亮氨酸,谷氨酰胺,赖氨酸,精氨酸,缬氨酸 非必需氨基酸,苏氨酸,丙氨酸,异亮氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸,天门冬氨酸,蛋氨酸,谷氨酸,组氨酸,半胱氨酸,色氨酸,甘氨酸,丝氨酸,脯氨酸,Fischer JE,ed.In:,Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient,.1,st,ed.Lippincott Williams and Wilkins Publishers;1996.,R,COOH,NH,3,氨基酸的生理功能,在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体,合成人体组织蛋白,分解释放能量,作为人体能量来源之一,合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等,平衡型氨基酸,概念：,以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。,要求：,氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要,混合液中必须含有,8,种必需氨基酸和二种半必需氨基酸,各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型,必需氨基酸,40%50%,非必需氨基酸,50%60%,支链氨基酸（,BCAA,）,骨骼肌的能量来源,骨骼肌蛋白的前体物质,丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物,提供蛋白质原料，维持正氮平衡,氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡,促进蛋白合成,在组织间转运氮源,体内浓度最高的游离氨基酸,蛋白质合成的前体,嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖,合成的前体,快速增殖细胞的主要代谢燃料,（肠粘膜细胞、免疫细胞）,谷氨酰胺,体内重要的游离氨基酸,在细胞外液中,占游离氨基酸的,25%,在细胞内液中，占游离氨基酸的,60%,主要存在于骨骼肌中,很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中,微量营养素,1.,电解质,6,种：钾、钠、氯、钙、镁、磷,2.,微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、,锰、磷,8,种,-14,种,3.,维生素：水溶性,9,种,脂溶性,4,种,基本需要量是维持生命所必需。,成人水分生理需要量,2000-2500ml,。,电解质日需要,:,电解质 需要量,mmol/d,（,g/d,）,钠,100-120,（氯化钠,6-10,）,钾,60-80,（氯化钾,4.5-6,）,钙,5-10,（,10%,葡萄糖钙,5-10ml,）,镁,7.5-12.5,（,25%,硫酸镁,5ml,）,磷,20mmol,（甘油磷酸钠,10ml,）,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,不可或缺的关注：电解质,1L,液体中：,NaCl,5.85g,（,10%NaCl,近,6,支）,谷氨酸钠,20ml=1.814g NaCl,（,31mmol,）,甘油磷酸钠,10ml=1.17g NaCl,（,20mmol,）,KCl,3.725g,（,15%KCl,近,2.5,支）,谷氨酸钾,20ml=2.309g KCl,（,1.54,支）,门冬氨酸钾镁,=0.197g KCl,（,0.13,支）,离子浓度,1L,液体中：,MgSO,4,0.838g,（,3.4mmol/L,）,25%MgSO,4,1/3,支（,3L,加,1,支）,10%MgSO,4,5/6,支（,1.2L,加,1,支）,门冬氨酸钾镁,10ml=0.347gMgSO,4,（,2.4,支）,葡萄糖酸钙,0.762g,（,10%,葡萄糖酸钙,0.76,支）,Ca,2+,+Mg,2+,4mmol/L,Ca,2+,P,盐,75mmol/L,离子浓度,渗透压简化计算公式：,O,TPN,=,（,5m,G,+10m,AA,+1.3m,Fat,+35m,Nacl,+27m,Kcl,）,V,TPN,渗透压,水入量：,40,60ml/kg/d;,能量：,CV 20,35Kcal/kg/d,；,PV 15,20Kcal/kg/d;,能量分配：,Fat 40%,50%,，,CHO 60,50%;,氨基酸：,35g,70g/d,N=0.1,0.2g/kg/d,其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，,大于一周适量补充谷氨酰胺,脏器功能正常时,PN,处方的基本设计,软包装,糖,混合所有营养基质,病人,糖尿病患者输注方法,RI-,泵,三通,CHO,AA,FAT,CHO,AA,C,H,O,A,A,F,A,T,肝、肾、脂功能正常时可选择,注意：,监测,电解质,F,A,T,即用型,PN,制剂（,RTU,）短期,规范应用,患者受益！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,