护理质量敏感指标构建与应用PPT讲课讲稿.ppt

第三附属医院,河南省妇幼保健院,护理质量敏感指标构建与应用PPT,什么是护理质量,什么是护理质量？,什么是护理质量？,护理质量,核心,保障病人,安全,医学模式转变对护理的影响,注重终末质量评价，忽视环节质量控制,功能制模式下护理质控项目,高分低效,无效循环,功能制模式下护理质控特点,-,1,没有贴近护士，限制护士临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反映学科水平,偏重护理技术指标，缺乏患者整体健康效果评价,关注护士做了什么，而不是患者实际得到了什么,不能指导临床护理质量改善与改进,功能制模式下护理质控特点,-,2,评价方法随意，科学性与操作性不强,注重终末质量评价，忽视过程质量控制,以定性评价为主，不注重患者的结果,不能反映护理人力与质量之间的关系,不能反映影响患者安全质量改善项目,功能制模式下护理质控特点,-,3,看不到专业和专科护理质量骨科、儿科、妇科、产科、,ICU,、手术室、消毒供应中心,老年病人、糖尿病人、危重病人、伤口造口病人、失禁病人、静脉置管病人,单向护理质量评价限制护士临床思维，不利于护士主动服务于病人,功能制模式下护理质控特点,-,4,为什么要建立护理敏感指标,科学的护理质控什么样？,专家实证,论点,敏感指标,每当管理目标或管理结果发生微弱的变化，管理者都会在某个指标的指标值上看到明显的反映，这个指标便是“敏感指标”。,指标值,目标,1.,可测量,2.,直观,3.,数据说话,护理敏感指标的,定义,指标值随目标值变化的幅度越大，意味着指标越“敏感”。,护理敏感质量指标，主要由于护理工作影响病人的结果。,指标是可测量的，因而也是直观的。,指标值是以数字做判断的。,护理敏感指标的,特点,敏感指标是质量管理的重要抓手。从敏感指标入手，有助于管理者以点带面地进行,重点管理,。,护理敏感质量指标，是体现护理工作特点，与,患者的健康结果,密切相关的指标。,指标是可测量的，因而也是直观的。管理者在体验这种直观所带来方便的同时，,不应忘记指标值背后还有深层的故事,。,指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是,以数字为线索,，把握数字背后的事实和道理。,敏感指标对护理管理者的,意义,如何建立护理敏感指标,建立护理质量敏感指标的,宗旨,建立护理质量敏感指标的,来源,建立护理质量敏感指标的,思路,三维质量结构模式,美国护理专家于,1969,年提出“,结构,质量,过程,质量,结果,质量”的三维质量结构模式，认为护理质量可以从护理结构、护理过程和护理结果三方面进行评价，这一理论模式被广泛应用于护理质量评价，是各国建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础。,三维质量结构模式,结构,质量指标：包括护理人力资源和环境结构方面,过程,质量指标：以护理人员为取向，强调过程控制,结果,质量指标：以病人为取向，针对护理结果制定,直接影响,直接影响,每阶段皆可设监控指标,建立护理质量敏感指标,必须思考,以,数据,说话,建立护理质量敏感指标的,必备元素,美国,(ANA),护理质量敏感指标,结构指标,(,2,项）,护理人员构成（注册护士、助理护士,),每患者日护理时数,过程指标（,2,项）,压疮发生率,护理人员满意度,结果指标（,6,项）,跌倒发生率,患者对医院服务满意度,医院感染发生率,导尿管相关感染发生率,中心静脉导管感染发生率,呼吸机相关性肺炎发生率,我国护理质量敏感指标（,2016,版）,护患比,床护比,每住院患者,24,小时平均护理时数,不同级别护士的配置,离职率,护士执业环境测评,结构指标,(,6,项,）,住院患者身体约束率,住院患者身体约束率,住院患者跌倒发生率,院内压疮发生率,插管患者非计划拔管发生率,ICU,导尿管相关尿路感染发生率,ICU,中心导管相关血流感染发生率,ICU,呼吸机相关性肺炎发生率,过程指标（,1,项,）,结果指标（,6,项,）,如何应用护理敏感指标,插管患者非计划拔管发生率,1.,指标,名称,：非计划拔管发生率,2.,指标,定义,1),非计划拔管,：非计划拔管（,unplanned extubation,UEX,）又称意外拔管,是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。,包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；,各种原因导致的导管滑脱；,因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。,2),非计划拔管发生率,：即计算统计周期内住院患者发生的某导管,UEX,例数占该周期内某导管留置,总日数,的比例，或者是占该周期内导管置管,总例数,的比例。,插管患者非计划拔管发生率,3.,指标的,意义,（,1,）,.,患者因治疗、手术以及抢救等情况下需要置管，因此这些管路对于抢救患者 的生命和维持健康有重要意义。,（,2,）,.,护理人员通常也是,UEX,这一“结果”的最先发现者。,（,3,）,.,分析拔管发生原因并制定相应的防范措施，减少,UEX,发生。,4.,计算,公式,方法,1,UEX,发生率,=,方法,2,UEX,发生率,=,同期某导管,UEX,例次数,统计周期内该导管留置,总日数,1000,同期某导管,UEX,例次数,统计周期内该导管留置,总例数,100%,计算方法说明,：,1.,如果同一患者某类导管多次发生,UEX,，则按频次计算拔管例数；,2.,计算方法,1,中,，统计周期内该导管的留置总日数为该周期内某管道每天带管病例数之和，例如，记录,9,月,1,日,9,月,30,日每日某,ICU,带尿管的患者数，然后将这,30,天内每天的带尿管患者数进行加总，便得到,9,月份该,ICU,的尿管的留置总日数；,3.,计算方法,2,中,，统计周期内该导管置管总例数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中。,数据及来源,日期,2012,年,1,月,1,日,置管 类 别,胃管,尿管,气管插管,深静脉置管,带管,原有置管,新增置管,UEX,带管,原有置管,新增置管,UEX,带管,原有置管,新增置管,UEX,带管,原有置管,新增置管,UEX,床号,1,是,是,是,是,2,否,是,否,是,3,是,否,否,否,21,是,否,是,合计,13,11,3,1,18,16,4,1,5,5,0,0,5,5,0,0,置管天数和,UEX,发生登记表,2012,年,1,月,日期,胃管,尿管,气管插管,深静脉置管,日数,新增,UEX,日数,新增,UEX,日数,新增,UEX,日数,新增,UEX,1.1,13,3,1,18,4,1,5,0,0,5,0,0,1.2,13,1,0,20,3,0,7,2,0,3,1,0,1.3,14,2,1,21,1,0,8,2,1,4,2,0,1.31,12,0,1,15,0,0,8,2,0,4,0,0,合计,375,53,3,519,83,1,205,57,3,167,43,0,备注,UEX3,例，重置,2,例,UEX1,例，重置,1,例,UEX3,例，重置,1,例,*医院,ICU,置管管理汇总表,置管天数和,UEX,发生登记表,使用说明,：,1.,每天使用一张表单；,2.,固定班次或人员进行统计；,3.,每日固定时间（上午,9:00,）收集；,4.,统计对象及时段：每位置管患者；各种导管；前,24,小时内,UEX,类型和数量；并统计当日各类导管数量；,5.,不同管道应分类计算；,6.,发生,UEX,后，由当班责任护士,填写,UEX,上报表,。,UEX,上报表,年 月 日,患者一般信息,住院号：,姓名：,性别：,年龄：,诊断：,APACHE II,评分：,责任护士一般信息,工作年限：,职称：,学历：,UEX,基本情况,管道名称：胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 其他,UEX,方式：自拔 滑脱 提前拔管（阻塞 感染 导管材质）其他,时间：,患者数：,当班护士人数：,是否重置：是 否,UEX,时患者情况,GCS,评分：,是否镇静：是 否,Ramsay,评分：,护士,（家属）,在旁：是 否,患者状态,:,翻身时 过床时 转运时 卧床时 检查时 其他,拔管原因,患者因素：躁动 约束自拔 其他,医护因素：约束不到位 管道固定不当 疏忽 其他,管理因素：缺乏约束规范 缺乏管道固定规范和流程 临床培训不足 缺乏管道评估和拔管流程 其他,沟通因素：医务人员未进行相关宣教 宣教方式不当 医护之间沟通不足 其他,拔管特征,UEX,发生例数,构成比（,%,）,拔管方式,自行拔管,10,71,非自行拔管,4,29,滑脱（转运途中）,1,7,翻身,1,7,口腔护理,1,7,管道牵拉,1,7,镇静,否,10,71,是（,Ramsay,）,4,29,1,分,3,22,2,分,0,0,3,分,1,7,46,分,0,0,拔管特征,UEX,发生例数,构成比（,%,）,约束,有,11,79,无,3,21,发生时段,0:00am8:00am,9,64,8:00am4:00pm,2,14,4:00pm12:00MN,3,22,护理人员工作年限,2,年,7,50,35,年,4,28,5,年,3,22,护患比,1:3,8,57,1:21:3,4,29,1:2,2,14,某,ICU,气管插管,UEX,发生的临床特征,通过上表，结合再插关率，分析,UEX,的原因：,1.,与护理环节相关因素,（,1,）约束情况分析：约束拔管占,79%,，患者通过挪动头部或四肢从而将管道拔出，说明存在约束无效性问题。,（,2,）发生时间分析，,64%,的气管插管,UEX,发生在上午,0:008:00,，且,9,例中有,7,例发生在上午,5:008:00,，该时间段护士忙于晨间护理，往往不能在患者身边或巡视不到位导致拔管的发生。,（,3,）护士工作年限分析：,50%,的气管插管,UEX,是由工作年限,2,年的护士管理。这与年轻护士缺乏临床经验，对患者拔管风险认识不充分，未能采取有效防范措施有关。,（,4,）护患比分析：本案例,57%,的,UEX,发生是护患比,1:3,情况下发生的，说明监护病房护士分管患者数量直接影响管道安全质量。,基于数据的,原因分析,1.,与医生环节相关因素,（,1,）镇静状况分析：无镇静者发生,UEX71%,，使用镇静情况下发生,UEX29%,，说明镇静与气管插管,UEX,发生密切相关，镇静患者中有,3,例拔管其镇静评分为,1,分，说明镇静不充分仍是拔管的危险因素。镇静是医护合作性问题，而医生是决策者，因此应加强医护沟通，落实合适有效的镇静，预防,UEX,；,（,2,）再插管率分析：,14,例气管插管中仅有,5,例需要再插，另外,9,例均为安全拔管。进一步分析，科室没有指定完善的管道评估规范和拔管流程，一线医生对拔管时机的把握主要依赖于临床经验，存在一定的主观性，未再插管的,9,例,UEX,患者中有,5,例患者是由同一组床位医生分管，其中,4,例发生在夜间，该组主管医生的观点是拔管尽量在白天执行，不主张夜间脱机拔管，从某种意义上来说，也显现出存在拔管延迟的问题。,3,.,多部门协作相关因素,：,14,例,UEX,中，有,1,例是由急诊科转入,ICU,，入室时，,ICU,护士对管道进行初始评估时发现气管插管距离门齿的距离为,15cm,，已经脱出。分析原因，该插管仅有,1,根胶布固定，且专业运转人员是,1,名在急诊科工作不足,1,年的新护士，路途中未能及时观察到导管脱出，这与经验能力不足有关。,1.,规范约束,（,1,）评估患者对插管的耐受程度，对有拔管倾向的患者遵医嘱给与约束。,（,2,）约束方式：一般情况下仅约束上肢，将患者的腕部固定在床栏上，注意松紧适宜，保证患者即使扭头或坐起，手部都不能接触到气管插管。可以戴手套以限制手指活动度。极度烦躁者约束四肢，必要时肩带固定肩部，防止患者突然坐起。,（,3,）协助患者变换体位时，将解除的约束带缠绕在医务人员的手腕上，防止患者自行拔管。,（,4,）各项操作后检查约束情况，尤其是翻身后、医生查房后和抽血后。,（,5,）将患者双手置于护士视野可及范围,2.,医护合作制定留置管道的评估及拔管流程,3.,合理镇静,4.,加强培训,5.,弹性排班,6.,加强多部门协作,标准化,月份,UEX,例数,留置日数,UEX,发生率（例数,/,留置日数）,置管例数,UEX,发生率（例数,/,置管例数）,四月,2,156,12.8,48,4.20%,五月,1,138,7.2,42,2.40%,六月,1,145,6.9,45,2.20%,备注：,4,例中有三例再插管，再插管率为,75%,月份,UEX,例数,留置日数,UEX,发生率（例数,/,留置日数）,置管例数,UEX,发生率（例数,/,置管例数）,一月,5,143,35.0,45,11.10%,二月,4,138,29.0,47,8.50%,三月,5,168,29.8,50,10.00%,某,ICU,质控前,1-3,月和质控后,4-6,月气管插管,UEX,对比,此指标与其他敏感指标的关联和联合应用,约束和镇静,护患比,护理时数,不同级别护士的合理配置,敏感指标相互关联,联合应用,基础护理和儿科护理敏感指标展望,基础护理,质量指标,指标名称,对象选择,计算公式,定义,1.,使用药物错误的发生例数,所有使用静脉治疗的住院患者,每月平均使用药物错误的发生例次,=,全年使用药物错误的发生总例次,12,年度间比较,2.,高危药物外渗的发生率,(%,）,所有使用高危药物静脉治疗的住院患者,高危药物外渗的发生率（,%,）,=,本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次,本月执行高危药物静脉治疗患者的总数,100%,高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。,3.,输血反应发生率（,%,）,所有使用输血静脉治疗的住院患者,输血反应发生率（,%,）,=,单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次,单位时间内所有住院输血静脉患者的总数,100%,指标名称,对象选择,计算公式,定义,4.,护士发生锐器伤的例数,所有临床护士,单位时间内护士发生锐器伤的例次,5.PICC,置管患者非计划拔管发生率（,）,所有使用,PICC,置管的住院患者,PICC,置管患者非计划拔管率,(),6.,压疮发生率,(%),所有收住院的患者,压疮发生率,(%)=,单位时间内收治患者新发生压疮患者例数,单位时间内收治患者的总数,100%,压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数,7.,医源性皮肤损伤发生率（,%,）,所有收住院的患者,医源性皮肤损伤发生率,(%)=,单位时间内发生医源性皮肤损伤者数量,单位时间内住院患者的总数,100%,医源性皮肤损伤是指在医疗护理患者的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其他原因造成患者皮肤损伤,指标名称,对象选择,计算公式,定义,8.,患者跌倒发生率（,%,）,所有收住院的患者,患者跌倒发生率（,%,）,=,单位时间住院患者发生跌倒患者数量,单位时间住院患者的总数,100%,9.,患者走失发生率,(%,）,所有收住院的患者,患者走失发生率（,%,）,=,单位时间住院患者发生走失患者数量,单位时间住院患者的总数,100%,10.,患者误吸,/,误食,/,窒息例数,所有收住院的患者发生误吸,/,误食,/,窒息例数,单位时间内发生误吸,/,误食,/,窒息的例数,11.,运送患者意外事件发生率,(%),所有需要转运的患者,单位时间转运患者过程中发生意外例次,单位时间院内转运患者的总数,100%,新生儿,/NICU,护理质量指标,指标名称,对象选择,计算公式,定义,1.,新生儿身份识别项目不齐全,/,不清发生率（,%),所有收住院的新生儿,新生儿身份识别项目不齐全,/,不清发生率（,%,）,=,住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数,住院新生儿的总数,100%,1.,新生儿：入院时年龄在,0,至,28,天,(,包括,28,天）之间的患者,2.,新生儿的身份识别项目是：,科室有新生儿身份识别指引；,新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落是应双人查对后补戴，每班确认；床头卡标明姓名、性别、年龄、,ID,或住院号、床号、入院时间；,新生儿出院落实登记制度,指标名称,对象选择,计算公式,定义,2.,住院新生儿烧伤、烫伤发生例数,所有收住院的新生儿,单位时间新生儿烧伤、烫伤发生例数,1.,烧伤是指由于热力（火焰、灼热气体、液体、或固体）、电流、化学物质（强酸、强碱等）、激光、放射等作用于人体所造成的损伤。烫伤是烧伤的一种损伤形式。,2.,危险因素：使用温箱、辐射台、红外线灯时加热过度、水温过高,3.,新生儿呛奶、误吸发生率（,%,）,所有收住院的新生儿,新生儿呛奶、误吸发生率（,%,）,=,住院新生儿发生呛奶、误吸的患者总例次,住院新生儿的总数,100%,1.,呛奶指乳汁从鼻腔流出，同时发生咳嗽，有时出现青紫。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽、及呼吸急促。,2.,危险因素：进食、呕吐、胃食道反流,指标名称,对象选择,计算公式,定义,5.,鹅口疮发生率（,%,）,所有收住院的新生儿,新生儿鹅口疮发生率（,%,）,=,住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次,住院新生儿的总数,100%,1.,鹅口疮是指白念珠菌感染引起的口腔黏膜的炎症。表现为口腔黏膜、舌面或舌边缘有乳白色凝块样物，不易拭去，重拭之可有渗血。,2.,危险因素：奶具或不洁物品擦洗口腔，新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等,6.,新生儿坠床发生率（,%,）,所有收住院的新生儿,新生儿坠床发生率（,%,）,=,住院新生儿坠床发生的患者总例次,住院新生儿的总数,100%,新生儿从高处（如小床、检查治疗台、温箱、抢救台等）意外跌落到低处,7.,鼻中隔压伤发生率（,%,）,使用经鼻塞持续气道正压通气的新生儿,新生儿鼻中隔压伤发生率（,%,）,=,单位时间内的发生鼻中隔压伤总例次,单位时间内使用经鼻塞持续气道正压通气新生儿的总数,100%,1.,鼻中隔压伤是指鼻中隔皮肤由于长时间受压发生潮红、淤黑，甚至发生溃烂、缺损,2.,危险因素：经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管等,结束语,良好的护理质量评价指标,真实、客观和公正地反映护理质量，改善护理服务,实施护理质量敏感性指标,不仅提高护理服务质量，也保障患者安全与满意,建立科学统一、内涵深化、外延扩展的护理质量敏感指标,我们已经在路上！,Thank 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